Расстройства личности и психопатии, их классификация и генезис.

Термин психопатии является устаревшим на данный момент, в МКВ – 10 применяется термин расстройства личности, для обозначения того спектра расстройств, которые раньше назывались психопатиями.

Под психопатиями понимают согласно Ганнушкину П. В. аномалию характера, которые мешают приспособится к окружающей среде; эти аномалии характера определяют весь психический облик индивида, и в течении жизни не поддаются сколь нибудь существенным изменениям.

В. Д. Менделевич приводит определение личностно аномальному симтомокомплексу (расстройствам личности) на наш взгляд наиболее удовлетворяющему современные взгляды на данное расстройство. В личностно-аномальный симптомокомплекс вхо­дит: эмоционально-волевые расстройства, нарушения структуры и иерархии мотивов, неадекватность самооценки и уровня притязаний, нарушение прогнозирования и опоры на прошлый опыт.

В российской психиатрии и клинической психологии для дифференциальной диагностики расстройств личности и отграничения их от сходных состояний, например от акцентуаций характера используются критерии психопатий предложенные П. Б. Ганнушкиным, О. В. Кебриковым, согласно данным критериям расстройство личности должно отвечать следующим критериям:

v Относительная стабильность психопатологических черт

v Тотальность проявления этих черт (одни и те же черты характера проявляются при любых обстоятельствах).

v Социальная дезадаптация.

То есть та или иная черта характера в случае расстройства личности должна быть выражена на протяжении всего онтогенеза личности, проявлятся во всех условиях (дома, в школе, во дворе), и непременно достигать степени социальной дезадаптации. Если же подросток ведет себя агрессивно с родителями и вполне нормально в школе, то мы не можем говорить о расстройстве личности, в данном случае скорее всего имеет место патохарактерологическая реакция [В. В. Ковалев 1979].

Характерологические особенности при акцентуациях характера проявляются не всегда, а лишь при определенных условиях. Они не препятствуют социальной адаптации (или препятствуют в меньшей степени нежели психопатии). Возникновению этих особенностей способствуют психотравмирующие или фрустрирующие ситуации.

«Расстройства личности представляют собой комплекс глубоко укоренившихся, ригид­ных и дезадаптивных личностных черт, обусловливающих специфическое восприятие и отно­шение к себе и окружающим, снижение социального приспособления и, как правило, субъек­тивный дистресс» (Ю. В. Попов, В. Д. Вид. 2000).

Было выявлено, что расстройства личности возникают в основном в детском и подрост­ковом возрасте, некоторые же расстройства, например, параноидальное, - после 20-25 лет. Однако, возникнув, расстройства личности продолжаются весь период взрослой жизни человека, проявляясь как в эмоционально-волевой сфере, так и в мышлении и стиле межлич­ностного общения. Пациенты, отягощенные расстройствами личности, не в состоянии реаль­но воспринимать себя, окружающих, устанавливать с ними эмпатические отношения. Отрица­тельные реакции окружающих постоянно провоцируют социальную дезадаптацию лиц, под­верженных расстройствам личности. Тревожность и подавленность - довольно распростра­ненные спутники людей с расстройствами личности. В отличие от невротических расстройств, симптомы которых неприемлемы для пациентов, свои патологические особенности больные расстройствами личности считают нормальными. Им не свойственно полное осознание своих проблем, Исходя из этого, они выстраивают свое поведение, свои приемы психологической защиты, позволяющие в какой-то степени контролировать тревожно-депрессивные реакции на конфликты и житейские ситуации.

Общими симптомами для диагностики личностных расстройств являются:

стойкие стереотипы восприятия и поведения, которые отличаются от социально ожидае­мых и общепринятых норм; аффективные проявления, интенсивность которых чаще всего не адекватна характеру
житейских коллизий; наличие у пациентов своего собственного страдания, что оказывает негативное воздей­ствие на социальное окружение;

отклонения в поведении пациентов длительны, стабильны и наблюдаются с детского или подросткового возраста; исключено наличие органических повреждений, повреждение или нарушение функций мозга.

Если сравнить признаки расстройств личности по МКБ-10 с признаками психопатий, то можно заметить их большое сходство.

В отечественной психиатрии под психопатией понимается патология характера, при ко­торой у субъекта наблюдается практически необратимая выраженность свойств, препятствую­щих его адекватной адаптации в социальной среде. Психопатии могут быть врожденными или приобретенными в раннем возрасте.

Аномалии характера приводят к дисгармоничному формированию личности, нарушают социальную адаптацию. Важной особенностью психопатии является возникновение деком­пенсации при различных неблагоприятных воздействиях (после психической травмы, психотравмирующей ситуации). Здесь под декомпенсацией понимается нарушение психики, про­явление психического расстройства личности, возникающее при неспособности приспособи­тельных защитных механизмов психологической защиты противостоять психогенным факто­рам. Например, при истерической психопатии необоснованные претензии психопата на все­общее внимание могут не встретить желаемого отношения окружающих к его личности, воз­никает срыв - декомпенсация. Или при эпилептоидной психопатии декомпенсация может наступить при любой попытке покуситься на «авторитет» психопата или противодействовать его властности и деспотизму.

Психопатия определяет психический облик человека, который в течение жизни не подвер­гается существенным изменениям, и мешает человеку приспосабливаться к окружающему миру. Однако следует иметь в виду, что состояния, по своим проявлениям напоминающие психо­патию, могут возникать и при некоторых других заболеваниях, например, в результате черепно-мозговой травмы, при инфекционных заболеваниях центральной нервной системы, алкоголиз­ме, наркомании, токсикоманиях и др. Основным их отличием от психопатий является то обстоя­тельство, что психические нарушения при психопатии возникают уже с детского или подростко­вого возраста, в то время как при психоподобных состояниях поведение и развитие личности до возникновения основного заболевания было нормальным, психоподобные нарушения возника­ют спустя какой-то промежуток времени после развития основного заболевания.

Психопатиям в отличие от душевных заболеваний не свойственно прогрессирующее раз­витие болезни и возникновение дефекта личности. А от невроза психопатии отличаются тем, что патологические черты характера определяют весь психический облик человека и наблюда­ются на протяжении всей его жизни. При нерезко выраженных отклонениях характера, не достигающих уровня патологии, не приводящих к нарушению социальной адаптации, говорят об акцентуации характера как об одном из вариантов нормы. Однако при психотравмирующей ситуации декомпенсация может произойти и у акцентуированной личности.

Причины возникновения психопатий разнообразны. Немаловажное значение имеют кон­ституциональные (наследственные) факторы: у родителей, страдающих психопатией, чаще всего рождаются дети с аналогичной патологией. Это самый неблагоприятный вариант психо­патий, которые невозможно корректировать даже при правильном воспитании ребенка. При­чинами психопатий у детей могут быть алкоголизм и наркомания родителей, вредные воздей­ствия внутриутробного развития, родовые травмы и др. Большое значение в развитии психо­патий имеют и недостатки воспитания детей. При воспитании ребенка в семье, где он факти­чески заброшен, родители злоупотребляют алкоголем или где мать озабочена пьянством мужа, когда ребенок растет в атмосфере скандалов, в неполной семье или когда ребенок отдан на воспитание бабушке и дедушке, которые либо обижают его, либо потакают, - в этих случаях аномалии характера еще более усиливаются. Расстройства личности также могут формироватся и в относительно социально сохранной семье при неправильном воспитании.

Бесконтрольность со стороны родителей и недостатки воспитания влияют уже на дина­мику проявлений психопатий у взрослых (рисунок №7).

Рисунок №7 Генезис расстройств личности.

Ядерные (генуидные формы):

 

 

Краевые формы:

 

Преобладающие нарушения при расстройствах личности отмечаются в эмоционально-волевой и мыслительной сферах. Остальные познавательные процессы остаются в значительной мере интактными. Вследствие этого можно говорить об отсутствии в структуре расстройств личности существенных нарушений ощущений, восприятия, внимания, п амяти и сознания.

Воля и мотив ация. Среди нарушений волевой деятельности у пациентов с расстройствами личности Б.С.Братусь выделяет известный механизм «сдвига мотива на цель», под которым понимается превращение «средств в цели» с приобретением ими самостоятельных мотивов. В рамках некоторых разновидностей личностных расстройств данный механизм становится доминирующим и аномальные мотивы превращаются в цель. Аномалии развития личности видятся прежде всего в нарушениях побуждений к той или иной деятельности (таблица 6).

Таблица №6 Основные нарушения в целевой структуре деятельности и в структуре самооценки у больных невротическими и личностными расстройствами

 

Расстройства	Нарушения целевой структуры деятельности	Нарушения структуры самооценки
Невротические	Рассогласованность целевой структуры, тенеденция к гиперразведению реальных и идеальных целей	Рассогласованность подструктур, тенеденция к их гиперразведению
Личностные	Недифференцированность целевой струк­туры, тенденция к сближению реальных и идеальных целей	Рассогласованность подструктур, тенденция к их гиперразведению

Это положение исходит их постулата, что деятельность должна быть целесообразной, целеобусловленной и целенаправленной. У психопатических личностей могут нарушаться все вышеперечисленные процессы.

По мнению Б.В.Зейгарник и Б.С.Братуся, важной характеристикой личностных расстройств является недифференцированность реальных и идеальных целей, неумение объективно оценить возникающую ситуацию, увидеть ее не только в актуальной сиюминутности, но и в развернутой временной перспективе и найти возможность постановки посильных реальных целей, успешное выполнение которых приблизит в будущем к идеальной.

Соотношение основных нарушений в целевой структуре деятельности и в структуре самооценки у больных невротическими и личностными расстройствами (по Б.С.Братусю) приводится в таблице №.

На основании собственных исследований Б.С.Братусь утверждает, что ядерным, патогномоничным для расстройств личности являются нарушения целеобразования, целевой структуры деятельности. При этом страдает уровень реализации, отмечаются тактические и операционально-технические ошибки. Для больных с невротическими расстройствами характерны нарушения в структуре их самооценки и нарушения личностно-смыслового уровня. Личностный (невротический) конфликт определяется, с одной стороны, высоким представлением о своей ценности, который диктует и завышенные требования к жизни, не позволяет смириться с отсутствием тех или иных благ, с другой, нежеланием прикладывать необходимые усилия для достижения этих благ, что оправдывается отсутствием необходимых характеристик и качеств. Патология становится своеобразным способом решения этого конфликта, смысловым самооправданием. Снятию ответственности служат и вырабатывающиеся способы целеобразования, тесным образом связанные с особенностями самооценки: с одной стороны, больные могут ставить слишком далекие, нереальные, заведомо оторванные от жизни цели; с другой стороны, в конкретной, повседневной деятельности обычно движимы мотивацией избегания неудач, боязнью риска.

Для людей с личностными расстройствами типичным является также прямое следование случайно возникшей ситуации, под непосредственным влиянием внешних условий без учета соответствующего вероятностного прогноза. Такие люди обычно опираются на очень короткий ряд предшествующих последовательностей. В норме он составляет 5-9 сигналов, у пациентов с личностными расстрой­ствами — 2-3 (В.В.Гульдан, В.А.Иванников).