Процессы когнитивной переработки информации.

А. Эллис одним из первых заявил о роли мыслительных процессов в генезисе нарушений поведения и эмоций. Он обнаружил, что за многими поведенческими и эмоциональными нарушениями стоят мысли и убеждения определенного рода. Именно эти мысли, а не объективная ситуация вызывают эмоциональные нарушения. По Эллису непосредственные объективные факты и события не влияют непосредственно на эмоции, между стимулом и реакцией стоят убеждения человека относительно происходящих с ним событий. Иррациональными убеждениями человека являются мысли типа «меня никто не любит», «ничего в моей жизни изменить нельзя» и т д. А. Бек, как представитель когнитивной школы, предполагает, что когнитивная триада из негативной оценки самого себя, окружающей действительности и будущего ведет к депрессивной печали.

Интересными также представляются взгляды на влияние Я – концепции в формировании нарушений эмоций. Я – концепция охватывает всю хранящуюся в памяти информацию, относящуюся к самому себе. То есть речь идет о существующих ранее когнитивных представлениях о самом себе. Многие исследования показывают, что депрессивные переживания сопровождаются в равной степени негативной Я – концепцией и негативным чувством самоценности.[Teasdale, 1988]. Представители теории несоответствия Хиггинса утверждают, что несоответствие между реальным и идеальным Я вызывает депрессивное чувство.

Нарушения эмоций при аффективных расстройствах.

Основными нарушениями эмоций являются депрессия и мания. Оба синдрома входят в группу аффективных расстройств. Разделяют униполярные расстройства и биполярные. Униполярные характеризуются представленностью только депрессии или мании в клинике болезни. Биполярные представляют собой сочетанную форму сменяющих друг друга маниакальных и депрессивных эпизодов.

Депрессия (депрессивный синдром) — пониженное, мрачное настроение (тоска), сочетающееся с двигательной заторможенностью и замедлением ассоциативного процесса. Депрессия проявляется как при аффективных расстройствах, так и при стрессовых, невротических и при шизофрении. При шизофрении депрессия носит затяжной характер без выраженной положительной динамики и довольно часто без выраженной причины. При дифференциальной диагностики стоит помнить, что при шизофрении всегда страдает мышление, в виде искажения процесса обобщения, разорванности мышления. При неврозах и стрессовых расстройствах подобных нарушений нет.

Мания (маниакальный синдром) — повышенное, радостное настроение (эйфория), сочетающаяся с двигательным возбуждением и ускорением ассоциативного процесса.

Маниакальный эпизод проявляется в патологически повышенном эйфористическом или раздражительном настроении. Снижается потребность во сне, патологически ускоряется мышление. Могут проявляются идеи величия и галлюцинации. Стоит отметить, что в отличие от шизофрении маниакальный синдром не провоцирует резидуальный (остаточный) дефект личности и мышления.

Нарушения эмоций при шизофрении.

При шизофрении эмоциональная симптоматика неоднородна, чаще всего наблюдаются три следующих аспекта.

v Недостаток, как позитивных, так и негативных эмоций, «уплощенная» эмоциональная жизнь.

v Интенсивные, неожиданно возникающие и часто сменяющие друг друга эмоции, причем по обычным представлениям они неадекватны ситуации (смех в ситуациях горя, или слезы в комичных ситуациях). Данный симптом в отечественной психиатрии назван амбивалентностью эмоций и является одним из диагностических критериев наряду с аутизмом и нарушениями мышления.

v При параноидной шизофрении наблюдается мания преследования характеризующаяся симптомами тревоги, гнева и ярости.

 

Нарушения эмоций при других психических расстройствах.

Наиболее распространенным синдромом при органических, а также характерологических нарушениях (в основном по эпилептоидному типу) является дисфория. Дисфория – это состояние злобно — гневливого настроения. При дисфориях также может проявлятся тоска, раздражительность. Больные становятся агрессивными, трудно идущими на контакт.

Некоторой противоположностью дисфории является эйфория - повышенное, беззаботное, неадекватно веселое настроение. Проявляется в основном при органических расстройствах, состояниях интоксикации (алкогольная эйфория), маниакальных состояниях.

Нарушения эмоций при невротических расстройствах в основном включают в себя следующие нарушения:

Страх — чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий, действий (страх проецируется во вне — страх острых предметов, животных и т. д.).

Тревога — чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий (тревога чаще не проецируется во вне — тревога за свое здоровье, за работу, за правильное выполнение действий и т. д.).

Для оценки степени патологичности страхов используют параметры адекватности (обоснованности), интенсивности, длительности, степени контролируемости человеком чувства страха. Под обоснованностью понимают соответствие выраженности страха степени реальной опасности, исходящей из ситуации или от окружающих людей. Так, навязчивый страх умереть от падения кирпича на голову можно считать малообоснованным по сравнению со страхом умереть от иной травмы. Интенсивность и контролируемость определяются на основании дезорганизации деятельности и самочувствия человека, охваченного страхом, и способности преодолевать его. Длительность характеризуется продолжительностью по времени. Если страх становится навязчивым, т.е. переживается пациентом часто, плохо контролируется и существенно нарушает самочувствие и деятельность человека, то он обозначается как фобия. Наиболее частой является агорафобия — страх открытых пространств и клаустрофобия — страх закрытых помещений. Данные разновидности фобий обусловлены навязчивым страхом, что с человеком именно в закрытых помещениях или открытых площадях может произойти что-то трагическое. Например, агорафобия может проявлять страхом пе­рехода улиц, площадей, по которым движется поток машин или толпа людей. Страшит человека не само открытое пространство, а то, что он может потерять сознание, упасть в обморок и быть затоптанным людьми или сбитым машиной в бессознательном состоянии. Сутью клаустрофобии является страх, что нахождение в замкнутом или изолированном помещении (лифте, вагоне трамвая или салоне автобуса) также может оказаться серьезным препятствием для оказания человеку помощи в случае, к примеру, обморока.

Тяжело для человека переживаются так называемые социофобии, разнообразные навязчивые страхи, объединенные опасением осуждения человека со стороны окружающих (социума) за какие-либо действия: страх покраснеть при людях (эрейтофобия), страх не сдержать газы, страх рассмеяться в неподходящее время и в неподходящем месте. К нозофобиям относятся навязчивые страхи заболеть каким-либо заболеванием: канцерофобия (раком), спидофобия (СПИДом), сифилофобия (сифилисом), лиссофобия (страх сойти с ума).

Волевые расстройства.

Волевая сфера в рамках познавательных процессов представлена мотивационным аспектом. При этом существенным является оценка влияния мотивационных процессов и активности личности в позна­нии действительности.

Для клинической психологии важны такие особенности волевой деятельности как: целеустремленность, решительность и настойчивость, которые могут выступать также в виде индивидуально-психологических особенностей.

Мотивацией называется процесс целенаправленной, организованной и устойчивой деятельности, направленный на удовлетворение потребностей. В мотивационной сферу выделяют несколько параметров: широта, гибкость, и иерархизированность (Р.С.Немов). Данные параметры характеризуют процесс мотивации с различных позиций, охватывая как качественное разнообразие, возможность ее изменяться, так и уровневое строение.

Наряду с мотивами и потребностями, которые могут выражаться в желаниях и намерениях, побудителем человеческой познавательной деятельности может быть и интерес. Именно данное мотивационное состояние играет наиболее важную роль в приобретении новых знаний и отражении действительности.

Для клинической психологии значимым является факт тесной связи мотивации и активности с двигательными процессами. В связи с этим нередко волевая сфера обозначается как двигательно-волевая.

К нарушениям волевой деятельности относится большое количество симптомов и отклонений. Одним из наиболее важных является нарушение структуры иерархии мотивов, часто встречающееся в условиях психической болезни. Суть нарушения заключается в отклонении формирования иерархии мотивов от естественных и возрастных особенностей потребностей.

Другим нарушением считается формирование патологических потребностей и мотивов (Б.В.Зейгарник). В клинике данное нарушение проявляется такими симптомами, относящимися к парабулиям: анорексия, булимия, дромомания, пиромания, клептомания, суицидальное поведение, дипсомания.

Анорексия — отсутствие аппетита, подавление желания есть.

Булимия — патологическое желание постоянно часто и много есть.

Клептомания — патологическое непреодолимое влечение воровать ненужные данному человеку предметы.

Пиромания — патологическое непреодолимое влечение к поджогам.

Дипсомания — патологическое непреодолимое влечение к запоям.

Дромомания — патологическое непреодолимое влечение к бродяжничеству.

Кроме перечисленных в детской клинике описаны синдромы патологического непреодолимого влечечения выдергивать волосы (три-хотилломания), грызть и поедать ногти (онихофагия), считать окна в домах, ступени на лестницах (арифмомания).

Наряду с парабулиями, описаны такие расстройства двигательно-волевой сферы, как:

Гипербулия — нарушение поведения в виде двигательной расторможенности (возбуждения).

Гипобулия — нарушение поведения в виде двигательной заторможенности (ступора).

Одним из наиболее ярких клинических синдромов двигательно-волевой сферы считается кататонический синдром проявляющийся при шизофрении. Он включает в себя несколько симптомов:

Стереотипии — частое, ритмичное повторение одних и тех же движений.

Импульсивные действия — внезапные, бессмысленные, нелепые акты без достаточной критической оценки.

Негативизм — проявление беспричинного отрицательного отношения ко всякому воздействия извне в виде отказа, сопротив­ления, противодействия.

Эхолалия, эхопраксия - повторение больным отдельных слов или действий, которые произносятся или производятся в его присутствии.

Каталепсия («симптом восковой гибкости»)- застывание больного в одной позе, возможность сохранять приданную позу в течение длительного времени.

Особой разновидностью патологических признаков со стороны волевой сферы является симптом аутизма. Он проявляется утратой больным потребности общаться с окружающими с формированием патологической замкнутости, отгороженности и нелюдимости.

Среди психопатологических симптомов выделяет симптом автоматизмов. Автоматизмы характеризуются самопроизвольным и не контролируемым осуществлением ряда функций вне видимой связи с побудительными импульсами извне. Выделяют амбулаторный, сомнамбулический, ассоциативный, сенестопатический, кинестетический разновидности автоматизмов. Амбулаторным автоматизмом называется вариант сумеречного расстройства сознания у больных эпилепсией, при котором больной может совершать внешне упорядоченные и целенаправленные действия, о которых после эпилептического припадка полностью забывает. Сходные действия человек может производить при сомнамбулическом автоматизме, когда он находится либо в состоянии между сном и бодрствованием либо в гипнотическом трансе (сомнамбулической фазе). Более сложные и разнообразные автоматизмы встречаются при синдроме психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Он является патогномоничных призанком шизофрении и проявляется тремя видами автоматизмов: 1) ассоциативным, при котором человек ощущает, что его мышление и речь управляются извне и помимо его воли (клинически проявляется ментизмом и шперрунгами); 2) сенестопатическим, при котором ощущения в теле расцениваются как чуждые, навязанные, «сделанные» и 3) кинестетическим, при котором утрачивается ощущение контролируемости собственных движений и действий.

Абулические состояния, то есть состояния безволия отсутствия мотивов, в совокупности с апатией (отсутствием желаний), присутствуют в клинике шизофрении в качестве резидуального (остаточного) дефекта после приступа.

Нарушения сознания.

Нарушения сознания относятся к наименее разработанным вопросам. Несмотря на то что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразные формы нарушения сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.

Большое внимание проблеме сознания в психологии уделял С. Л. Рубинштейн. Говоря, что сознание — это процесс осознания субъектом объективного бытия реальности, он делал акцент на том, что сознание есть знание того, как объект противостоит познающему субъекту. Проблеме связи сознания с деятельностью уделяется внимание и в трудах А. Н. Леонтьева. Он прямо указывает, что сознание можно понять "как субъективный продукт, как преобразованную форму проявления тех общественных по своей природе отношений, которые осуществляются деятельностью человека в предметном мире... В продукте запечатлевается не образ, а именно деятельность — то предметное содержание, которое она объективно несет в себе"

Сознание включает в себя не только знание об окружающем мире, но и знание о себе — о своих индивидуальных и личностных свойствах (последнее предполагает осознание себя в системе общественных отношений). В отличие от традиционного употребления понятия "самосознание" А. Н. Леонтьев предлагает применять этот термин в смысле осознания своих личностных качеств. Он говорит, что самосознание, сознание своего "Я", есть осознание в системе общественных отношений и не представляет собой ничего другого.

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно является скорее "рабочим". Ведущий современный психиатр А. В. Снежневский говорит, что "если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается". Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

Понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет как "условное", базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т.п. Метафорические признаки "ясности" и "помрачения" сознания, введенные К. Ясперсом, стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

дезориентировка во времени, месте, ситуации;

отсутствие отчетливого восприятия окружающего:

разные степени бессвязности мышления;

затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания.

Оглушенное состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от минут до нескольких часов.

Делириозное помрачение сознания. Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом) характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные "совершают" межпланетные путешествия, "оказываются среди жителей Марса". Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют "при гибели города", видят, "как рушатся здания", "проваливается метро", "раскалывается земной шар", "распадается и носится кусками в космическом пространстве".

Сумеречное состояние сознания. Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим.

Приступ сумеречного состояния кончается критически, нередко, с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие — резать, независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки. Данное нарушение является наиболее типичным для эпилепсии и органических расстройств.

Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название "амбулаторного автоматизма" (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.

Деперсонализация. Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего "Я", которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение "схемы тела" — нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственною тела. его отдельных частей и органов. Подобные нарушения, получившие название "дисморфобии", могут возникать при разных заболеваниях — при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.

Выводы по разделу:

1. Психические функции нарушаются при всех видах заболеваний.

2. Одни нарушения ВПФ обуславливают другие.

3. Нарушения всегда носят системный характер и довольно редко встречаются в изолированном виде.

Общие выводы можно наглядно представить с помощью рисунка №5

Рисунок №6 Расстройства ВПФ наиболее специфичные для различных психических заболеваний.