Тема: антисептика. Догляд за хворими з гнійною патологією

 

I. Актуальність теми

Антисептика належить до могутніх і досить поширених методів профілактики та лікування місцевих інфекційних захворювань і сепсису. В 80-90 роки мы століття інтерес до антисептики і масштаби її використання значно збільшилися. Слід підкреслити, що в другій половині ХХ століття змінилися умови та спосіб життя людей, отримала подальший розвиток медична допомога населенню, збільшилися темпи еволюції умовно-патогенних та патогенних мікроорганізмів, що викликають захворювання у людини. Найважливішим проявом процесів, що відбуваються, слід вважати зменшення поширення загальних та збільшення абсолютної кількості місцевих інфекційних хвороб. На місцеві інфекційні хвороби зараз припадає основна маса захворювань, зайнятих ліжок у стаціонарах, поліклінічних відвідувань, витрат на медичне обслуговування.

Для профілактики та лікування місцевих інфекційних хвороб і супутньої їм септикопіємії з давніх часів використовували антисептичні засоби. Сучасному хірургу важко уявити доантисептичний період, коли від інфекції вмирало багато хворих. Ще М.І.Пирогов зазначав, що більша частина поранених вмирає не стільки від ушкоджень, скільки від госпітальної зарази. У минулому на основі емпіричного досвіду, а згодом і на основі наукових досліджень хірургами застосовувались різноманітні засоби для профілактики та лікування хірургічної інфекції. Масштаби їх застосування з часів І.Ф.Земельвейса, Дж. Лістера, М.І.Пирогова, Д.К.Заболотного почали наростати. У першій половині ХХ століття антисептики стали одними із найпоширеніших засобів профілактики та лікування інфекційних захворювань.

Антисептика має надзвичайно велике значення для хірургії. Розробка антисептики як метода відкрило нову еру в хірургії, дала можливість для розвитку нових хірургічних напрямків – кардіохірургії, мікрохірургії, трансплантації органів, тощо.

 

ІІ. Цілі заняття

1. Мати уяву про історію розвитку антисептики (α=І).

2. Знати класифікацію та механізми дії різних методів сучасної антисептики (α=ІІ).

3. Засвоїти класифікацію антибіотиків, механізм їх дії, принципи застосування (α=ІІ).

4. Знати організацію роботи в гнійній перев’язочній, методи утилізації використаного перев’язочного матеріалу (α=ІІ).

5. Вміти вибирати антисептичний засіб в залежності від різновиду гнійно-септичної хірургічної патології (α=ІІІ).

6. Вміти приготувати і застосовувати антисептичні хімічні засоби (α=ІІІ).

7. Вміти організувати догляд та режим перебування у відділенні хворого з анаеробною інфекцією (α=ІІІ).

 

III. Забезпечення вихідного рівня знань-умінь

Література:

Основна:

1. Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученко, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча – Київ.: Здоров’я, 1999, – С. 81-101, 395.

2. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія з анестезіологією, основами реаніматології та догляду за хворими – Київ.: Здоров’я, 1999. – С. 60-67

3. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – 3-е изд., перерб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 26-31, 53-67.

Додаткова:

1. Конспекти лекцій.

2. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. Асептика и антисептика. – 2-е изд., перераб. и доп. – Л.: Медицина, 1989. – С. 3-17, 52-65, 202-203.

3. Антисептики у профілактиці і лікуванні інфекцій / За ред. Г.К. Палія – Київ.: Здоров’я, 1997. – С. 3-90.

 

IV. Зміст навчання

Структурно-логічна схема теми

 

 

 

 

 

 

Класифікація антибіотиків за механізмом дії та хімічною природою

· Інгібітори синтезу бактеріальної стінки: беталактамні антибіотики – пеніциліні (безнзилпеніциліну натрієва, калієва та новокаїнова солі, біцилін-1, -3, -5, феноксиметилпеніщилін, ампіщилін, кабеніщилін, кабецилін) та цефалоспорини (цефалоспорин, цефазолін цефалексин); ванкоміцин.

· Інгібітори синтезу білка на рівні рибосом: аміноглікозиди (стрептоміцин, неоміцин, мономіцин, канаміцин, пентаміцин, сизоміцин, амікацин); тетрацикліни (тетрациклін, окситетрациклін, хлортетрациклін, морфоциклін, метациклін, доксициклін); нітробензоли (левоміцетин); стероїди (фузидин-натрій); макроліди (еритроміцин, олеандоміцин); піранозиди (лінкоміцин).

· Інгібітори синтезу нуклеїнових кислот: рифаміцини (рифаміцин SV, рифампіцин).

· Антибіотики, які порушують молекулярну організацію і функції клітинних мембран: Полієнові (ністатин, леворин), циклічні декапептиди (граміцидин, поліміксину М сульфат).

 

Принципи антибіотикотерапії:

· Урахування показів і хіміотерапевтичної дії препарату

· Урахування можливих протипоказань

· Раннє призначення

· Створення постійної бактеріостатичної або бактерицидної концентрації

· Принцип шлейфу

 

Організація роботи в гнійній перев’язочній.

Перев’язочна, як правило, розміщається в одній кімнаті, відносно невеликих розмірів. Площа перев’язочної на 1 стіл повинна складати 22 м². Між тим, в одній кімнаті, окрім перев’язок, виконуються передстерилізаційна очистка та дезінфекція інструментів, тут же миють руки до і після перев’язок лікарі, медсестри і студенти. В цьому ж приміщенні встановлюють кип’ятильники для знезараження інструментів, шафи для збереження різних матеріалів, інструментальні шафи, різні потрібні для роботи меблі і оснащення.

Зазвичай перев’язочні розташовуються на одному коридорі з палатами, але зручніше обладнати їх в кінцевому відсіку коридору, відгородженому скляною перегородкою. При цьому створюється тамбур, в якому можна ставити каталки, шафи для деяких предметів оснащення, в стінній ніші або у окремій шафі зберігати засоби для прибирання перев’язочної.

Стеля і стіни перев’язочної фарбують олійною фарбою, але краще, якщо стіни облицьовані керамічною плиткою. Підлога має бути вкрита керамічною плиткою. Вентиляція повинна бути припливно-витяжною з двократним обміном за 1 годину. Всі освітлювачі повинні підлягати вологому прибиранню. В перев’язочній повинні бути дві раковини, які розміщують подалі від стерильного столу і маркірують надписами на стіні – “Для миття рук”, “Для інструментів”.

Гнійна перев’язочна використовуються для перев’язок гнійних ран, а також пункцій абсцесів та порожнин, що містять гній. Тут же виконується більшість гнійних оперативних втручань, таких як розкриття гнояків, введення дренажу в плевральну порожнину при емпіємі тощо. В гнійній перев’язочній перев’язують і хворих з кишковими і каловими норицями.

Підтримання чистоти і порядку в перев’язочній – це обов’язкова умова для виконання правил асептики під час перев’язок. Робота в перев’язочній, як і в операційному блоці, починається з попереднього прибирання. Цей захід інколи займає чимало часу, тому що перев’язочна використовується черговим персоналом для надання екстреної допомоги хворим, що знаходяться у відділенні. У вечірній і нічний час може виникнути необхідність у зміні промоклої пов’язки, введення трубки, що випала з рана тощо. В перев’язочній для цієї мети повинна бути виділена “чергова” стерилізаційна коробка з перев’язочним матеріалом. Після закінчення перев’язки черговий персонал повинен зробити прибирання, склавши використані інструменти в бачок із розчином дезінфектанту, а зняті бинти і пов’язку, забруднені кульки тощо зібрати у спеціальне відро із кришкою, яке пристосоване для збору забрудненого матеріалу.

Поточне прибирання виконується під час перев’язок. Біля кожного перев’язочного столу обов’язково стоїть таз або відро для збору знятих пов’язок і використаного в процесі перев’язки матеріалу. В проміжках між перев’язками санітарка перекладає вміст тазів у спеціальне відро із кришкою, щоб потім винести його для спалювання забрудненого матеріалу. В перев’язочній мають бути великі щіпці, якими збирають забруднені пов’язки.

Після закінченні перев’язок виконується велике прибирання, аналогічне такому прибиранню в операційній, а в кінці дня персонал перев’язочної проводить заключне прибирання.

Один раз на тиждень в перев’язочній виконується генеральне прибирання аналогічне тому, що виконується в операційному блоці.

Важливе значення в забезпеченні чистоти і порядку в перев’язочній мають одежа і поведінка людей, здорових і хворих, що входять і працюють в перев’язочній. В перев’язочну входять у звичайному лікарняному одягу, тобто в халаті і шапочці, в яких ходять і працюють співробітники хірургічного відділення. Халати і шапочки мають бути чистими, застібнутими на всі ґудзики, рукава спущені до кистей або закачані, але так, щоб з під них не “виглядали” рукава нижньої сорочки або кофточки. Персоналу перев’язочної краще користуватись халатами, що зав’язуються ззаду. Шапочки повинні повністю закривати волосся. Всі, хто входить у перев’язочну, повинні надягати стерильну маску.

Медсестри і санітарки, що працюють в перев’язочній, міняють халати кожен день, а поверх халату одягають фартухи з нагрудниками. Фартухи щоденно дезінфікуються, а при забрудненні під час роботи протираються чистою ганчіркою, змоченою дезрозчином. Фартухи повинні одягати лікарі і студенти, що виконують гнійні перев’язки.

Подібно до операційних сестер сестри і санітарки, що працюють в перев’язочній, повинні ретельно дотримуватись правил особистої гігієни. Аподактильна робота, тобто не торкаючись пальцями, є обов’язковою. Всі брудні роботи потрібно виконувати в робочих рукавичках або довгими щипцями (наприклад, прибирання з підлоги забрудненої серветки), стежити за шкірою рук, турбуватись, щоб не було тріщин, подряпин.

Для знезараження повітря в перев’язочній застосовують ультрафіолетові лампи. Ультрафіолетове опромінення перев’язочної відбувається відповідно графіку.

В сучасній перев’язочній повинно бути виділено місце для передстерилізаційної очистки інструментів, а в гнійних перев’язочних – для попередньої дезінфекції. Зазвичай біля раковини з надписом “Для інструментів” розташовують бачок з дезінфікуючою рідиною, в яку занурюють всі інструменти, що були застосовані під час гнійних перев’язках. Дезінфекції підлягають і інструменти, що були використанні при перев’язках ран, що гранулюють, і ран із серозними виділеннями, бо немає впевненості в тому, що ці виділення не містять патогенні мікроорганізми. В якості дезінфектантів можуть бути застосовані розчин первомуру, що залишився після обробки рук, або 6% розчин перекису водню з 0,5% миючого засобу або 2,5% розчин хлоргекседину біглюконату, 0,2% розчин дезактину тощо. Ці розчини не мають запаху, і перебування в них інструментів протягом 30-60 хвилин не призводить до корозії металу. Для передстерилізаційної очистки необхідно мати інший бачок, який як і бачок для дезінфекції має бути маркірованим. Передстерилізаційна обробка інструментарію в перев’язочній виконується аналогічно до обробки інструментарію в стерилізаційній операційного блоку.

Порядок виконання перев’язок за ступенем асептичності полягає в наступному. Першими повинні виконуватись пункції суглобів, м’яких тканин і кісток, потім плевральні пункції, з огляду на те, що не завжди можна передбачити характер вмісту, який знаходиться в плевральній порожнині. Далі йдуть перев’язки свіжих післяопераційних ран; потім зняття швів і, на кінець, перев’язки чистих ран, що гранулюють, гастростом тощо.

Всі перев’язки гнійних ран, рівно як і пункції гнояків, промивання порожнини емпієми тощо, а також перев’язки хворих із норицями кишечнику виконуються в гнійній перев’язочній В гнійних перев’язочних важливо не допустити розповсюдження мікроорганізмів за межі рани хворого. В зв’язку із цим в першу чергу перев’язують хворих із гнійними ранами, що загоюються, потім із значними гнійними виділеннями, а в останню чергу – септичних хворих із кишковими норицями тощо. Особливих заходів потребують хворі з анаеробною інфекцією.

V. Орієнтовна основа дії

 

Вибір антисептичних засобів в залежності від різновиду гнійно-септичної хірургічної патології.

 

Хірурги в своїй роботі намагаються отримати максимальний антисептичний ефект і, як правило, застосовують декілька видів антисептики, а інколи і весь арсенал (змішана антисептика). Це залежить від різновиду патології і важкості її перебігу.

 

Приклади вибору антисептичних засобів при різних патологічних станах

 

Патологічний процес	Засоби антисептики, що можуть бути застосовані
механічні	фізичні	хімічні	біологічні
Чиста рана		Дренаж УВЧ		Профілактична антибіотикотера-пія
Контамінована рана (випадкова)	Видалення сторонніх тіл. Видалення згуст­ків крові. Видалення змерт- вілих тканин і тих, що потенційно мо­жуть змертвіти	Дренаж. Ультразвук УФ-опромінення Сорбенти Осмотичні засоби	Засоби для місцевого застосування	Місцева і загаль­на антибіотико­терапія Засоби пасивної і активної імуніза­ції проти правця та сказу при укушених ранах
Гніійна рана	Видалення змертвілих тканин	Дренаж. Ультразвук. УФ-опромінення. Сорбенти. Осмотичні засоби. Лазерне опромінення	Засоби для місцевого застосування. Хіміотерапевтичні засоби.	Місцева і загаль­на антибіотико­терапія. Протеолітичні ферменти. Засоби пасивної і активної імуніза­ції проти правця та сказу при укушених ранах
Гнійні захворю­вання шкіри та підшкірної кліт­ковини в гнійно-некротичній стадії	Розтин гнояка. Видалення змертвілих тканин	Дренаж. Ультразвук. УФ-опромінення. Сорбенти. Осмотичні засоби. Лазерне опромі­нення	Засоби для місцевого застосування. Хіміотерапевтичні засоби.	Місцева і загаль­на антибіотико­терапія. Протеолітичні ферменти. Засоби пасивної і активної імуніза­ції

 

Склад та приготування до застосування деяких антисептичних засобів

Розрахунок складових частин для приготування робочого розчину первомуру (С-4)

 

Вихідний розчин	Робочий розчин
Пергідроль, мл	Мурашина кислота, мл	Вода, л
100%	85%	1,2%	2,4%	4,8%
17,1	6,9	8,1	До 2	До 1	0,5

 

Для приготування вихідного розчину в скляну колбу наливають відповідну кількість перекису водню, а потім добавляють мурашину кислоту. Колбу збовтують і ставлять у нижній відділок холодильника на 1 – 1,5 години, збовтуючи колбу кожні 20-30 хв. Вихідний розчин може зберігатись при кімнатній температурі 1 добу. Робочий розчин також придатний протягом 1 доби. Таким чином первомур можна готувати кожні 2 доби.

 

Потрійний розчин (Крупеніна)

Склад:

Карболова кислота – 0,3%

Формальдегід – 1,5%

Карбонат натрію – 2%

 

Спиртовий розчин Люголя

Склад:

Спирт 96% - 100 мл

Калію йодиду – 1 г

Чистий йод – 1 г

 

Водний розчин Люголя

Склад:

Дистильована вода- 100 мл

Калію йодиду – 2 г

Чистий йод – 1 г

 

Організація догляду за хворим з анаеробною інфекцією

Хворий на анаеробну інфекцію створює для оточуючих його інших хворих та медперсоналу велику небезпеку. Анаеробна інфекція характеризується високим рівнем контагіозності і, якщо не застосувати профілактичні заходи, може уразити інших хворих. Основним шляхом розповсюдження анаеробної інфекції є контактний, тому поперед всього необхідно ізолювати хворого у окремій палаті і організувати дезинфекцію і стерилізацію засобів догляду, посуди, інструментів, тощо, які контактують із даним хворим.

1. У приймальному відділенні хворий проходить санітарну обробку.

2. Для миття хворого застосовують мило в дрібній розфасовці.

3. Перед госпіталізацією ліжко, тумбочку, підлогу, підкладне судно обробляють 6% розчином перекису водню з 0,5% розчином СМЗ.

4. Прибирання палати виконується 2 рази на день з використанням 6% розчину перекису водню з 0,5% розчином СМЗ.

5. Засоби для прибирання маркірують і стерилізують в автоклаві за 1-м режимом.

6. Посуд хворого звільняють від залишків їжі, замочують у 2% розчині соди і кип’ятять протягом 1,5 години.

7. Медичний персонал перед входом у палату переодягається в спеціальні халати та бахіли, під час огляду хворого і перев’язок користуються клейончастими фартухами, які обробляються 6% розчином перекису водню.

8. Перев’язувальний матеріал збирають у спеціально виділений бікс, автоклавують і знищують.

9. Натільну і постільну білизну збирають у бавовняні або поліетиленові мішки, замочують в 2% розчині соди або миючого засобу, після чого кип’ятять протягом 1,5 години.

10. Матрац, подушку, ковдру і піжаму піддають камерній дезінфекції в режимі для мікроорганізмів, що утворюють спори.

11. Використаний інструментарій занурюють у 6% розчин перекису водню з 0,5% СМЗ на 1 годину, потім проводять передстерилізаційну підготовку та стерилізацію.

 

Утилізація перев’язочного матеріалу, забрудненого гнійними виділеннями.

Перев’язувальний матеріал, що був у контакті з хворим, у якого має місце гнійно-некротичний процес, піддається дезинфекції (застосовують замочування у різних хімічних антисептичних засобах), режим останньої залежить від використаного для цього засобу. Після дезінфекції відпрацьований перев’язувальний матеріал відносять на смітник.