Надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

РОЗРОБНИКИ:

ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (Адреса: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10, тел. [phone].):

Фещенко Ю.І. — директор ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”, академік АМН України, професор, головний позаштатний спеціалісту МОЗ України зі спеціальності «пульмонологія” та “фтизіатрія» (адреса Інституту: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10, тел. [phone]).

Черенько С.О. — завідувачка відділенням фтизіатрії ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”, доктор мед. наук

Петренко В.М. — завідувач відділу фтизіатрії ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”, доктор мед. наук, професор

Кучугура-Кучеренко Л.В. — головний лікар ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”, кандидат мед. наук

Бялик Й.Б. – головний науковий співробітник відділення фтизіатрії ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”, доктор мед. наук, професор

Циганкова Л.М. — старший науковий співробітник відділення фтизіатрії ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”, кандидат мед. наук

Калабуха І.А. – провідний науковий співробітник відділення торакальної хірургії ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”, доктор мед. наук

Сенько Ю.О. — молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”

Давиденко В.В. — лікар-ординатор відділення фтизіатрії ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”

Комітет з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам:

Петренко В.І. – Голова Комітетуз питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам, доктор мед. наук, професор

Павленко О.М. – заступник начальника управління-начальник відділу медичних і соціальних проблем Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам

Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом МОЗ України:

Тарасенко О.Р. — в. о. директора Всеукраїнського центру контролю за туберкульозом МОЗ України, кандидат мед. наук

Медичний інститут Української асоціації народної медицини:

Мельник В.П. – завідувач кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології медичного інституту Української асоціації народної медицин, доктор мед. наук, професор

РЕЦЕНЗЕНТИ:

Крушинська З. Г. – заступник директора Департаменту організації медичної допомоги – начальник відділу первинної та вторинної медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України

Мясніков В. Г. – завідувач кафедри фтизіатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, доктор мед. наук, професор

Шевченко М. В. – в. о. директора Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ України

Процюк Р. Г. – професор кафедри фтизіатрії Національного медичного університету іиені О. О. Богомольця, доктор мед. наук, професор

Код МКХ-10: А15 – А16 - легеневий туберкульоз; А17-А18 – позалегеневий

Туберкульоз

Дата наступного оновлення Стандарту: 14.08.10 р.

Галузь застосуваннЯ СТАНДАРТу

Галузь застосування даного Стандарту – протитуберкульозні установи та заклади охорони здоров’я загального профілю.

НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ

В даному стандарті використані посилання на такі документи:

1. Наказ МОЗ України від 09.06.06 № 385 ”Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз”.

2. Наказ МОЗ України від 09.06.06 № 384 ”Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз”.

3. WHO. Guidelines for the programmatic managememt of drug resistant tuberculosis // WHO/HTM/TB. – 2006. – 361 p.

4. WHO. Interm recommendation for the surveillance of dgug resistance in tuberculosis // WHO/TB. – 2007. – 19 p.

5. Наказ МОЗ України від 28.05.08 №276 “Про затвердження клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання туберкульоз та ВІЛ-інфекцію”.

Позначення та скорочення

АЛТ – аланінамінотрансфераза

АРВТ – антиретровірусна терапія

ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я

ВІЛ – вірус імунодефіциту людини

ГЕБ – гематоенцефалічний бар’єр

ДОТ – безпосередній нагляд медичних працівників за прийомом протитуберкульозних препаратів

МБТ – мікобактерія туберкульозу

МР ТБ – мультирезистентний туберкульоз

кат. – категорія

КСБ – кислотостійкі бактерії

Л-Й – середовище Левенштейна-Йєнсена

РМР ТБ – ризик мультирезистентного туберкульозу

СМР – спинно-мозкова рідина

ТБ – туберкульоз

ТМЧ – тест медикаментозної чутливості

ТТГ – тіреотропний гормон

ХР ТБ – хіміорезистентний туберкульоз

ХТ – хіміотерапія

ЦЛКК – центральна лікарська консультативна комісія

Н – Ізоніазид

R – Рифампіцин

Е – Етамбутол

Z – Піразинамід

S – Стрептоміцин

Km – Канаміцин

Аm – Амікацин

Cm – Капреоміцин

Сfx – Ципрофлоксацин

Ofx – Офлоксацин

Lfx – Левофлоксацин

Mfx – Моксифлоксацин

Gfx – Гатіфлоксацин

Et – Етіонамід

Pt – Протіонамід

Cs – Циклосерин

Trz – Терізідон

PAS (або ПАСК) – Парааміносаліцилова кислота

Th – Тіоацетазон

Cfz – Клофазимін

Amx/Clv – Амоксоцилін/клавуланова кислота

Clr – Кларитроміцин

Lzd – Лінезолід

Q – препарати групи фторхінолонів

Загальні положення

Стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз розроблений з метою забезпечення громадян України медичною допомогою при захворюванні на цю недугу.

Стандарт розроблений для вирішення наступних задач:

– встановлення єдиних вимог до профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів медичного забезпення хворих на хіміорезистентний туберкульоз;

– уніфікація і оптимізація медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз;

– визначення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому на хіміорезистентний туберкульоз в протитуберкульозних закладах та інших закладах охорони здоров’я в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.

Вимоги даного Стандарту можуть бути застосованими для дорослих і дітей, хворих на хіміорезистентний туберкульоз.

В даному Стандарті використовується шкала переконливості доказів даних:

А) докази переконливі: є вагомі докази положенню, що пропонується;

В) відносна переконливість доказів: є достатня кількість доказів для підтвердження даного положення;

С) достатніх доказів немає: існуючих доказів недостатньо для надання рекомендацій, але рекомендації можуть надаватись з урахуванням певних обставин;

Д) не існує достатньо доказів для того, щоб рекомендувати застосування даного методу або лікарського засобу.

Докази поділяються на декілька рівнів:

А) докази, які отримані в проспективних рандомізованих дослідженнях;

В) докази, які отримані в великих проспективних, але не рандомізованих дослідженнях;

С) докази, які отримані в ретроспективних не рандомізованих дослідженнях на значній кількості хворих;

Д) докази, які отримані на окремих хворих.

Ведення галузевого стандарту “Стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз ”

Ведення галузевого стандарту “Стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз здійснюється МОЗ України та ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”. Система ведення стандарту передбачає взаємодію ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (за згодою) з усіма зацікавленими організаціями.

1. Загальні питання

Когортний аналіз

Для проведення адекватного когортного аналізу у всіх пацієнтів, які відповідають діагностичним критеріям 4 категорії, необхідно зареєструвати три дати, які внесені до облікової форми ТБ 01:

1. Дата першої реєстрації випадку туберкульозу (отримують з районного журналу реєстрації хворих на туберкульоз ТБ 03).

2. Дата реєстрації у 4 категорії.

3. Дата початку лікування за 4 категорією.

Когортний аналіз лікування – це аналіз результатів лікування у пацієнтів, які дійсно почали лікування за 4 категорією. Когортний аналіз реєстрації 4 категорії – це оцінка кількості пацієнтів, які зареєстровані у категорії, та кількості хворих, яким призначено лікування. ДОТС плюс програма проводить когортний аналіз для лікування та реєстрації.

Рекомендований час для когортного аналізу лікування віддзеркалює значну тривалість режимів хіміотерапії за 4 категорією. Когортний аналіз слід проводити після 24 місяців і повторювати через 36 місяців після початку лікування останнього пацієнта у когорті. Цей аналіз виконується через 24 місяці, оскільки більшість пацієнтів вже завершать лікування, що дозволить визначити попередні дані за частотою виліковування. Деякі пацієнти можуть продовжувати лікування понад 24 місяці, тому когортний аналіз повторюють через 36 місяців після того, як останній пацієнт у когорті розпочав лікування. 36-місячна оцінка результатів лікування – це фінальний когортний аналіз лікування.

У всіх пацієнтів, які зараховані до 4 категорії, слід визначати перший результат лікування для звітно-облікових форм. Враховувати і наступні результати лікування пацієнтів, за якими систематично спостерігають (наприклад, пацієнт, який перервав лікування як новий випадок за 4 категорією і повернувся через 14 місяців, має бути зареєстрований знову у 4 категорії та лікуватися як “пацієнт, раніше лікований із застосуванням протитуберкульозних препаратів ІІ ряду”.Цей пацієнт отримує фінальний результат як “перерва” у когорті, до якої він був спочатку зареєстрований, а потім “вилікуваний” в іншій когорті при повторному лікуванні в IV категорії). Пацієнти, які продовжують лікування на кінець періоду, зазначеному когортним аналізом, мають бути віднесені до таких, що “продовжують лікування”.

Для кожної когорти необхідно визначати проміжні результати через 6 місяців лікування для оцінки ефективності схеми лікування.

Таблиця 1.8.1 Причини неадекватної протитуберкульозної

Хіміотерапії

Медичні працівники: неадекватні режими	Препарати: неадекватне постачання, низька якість	Пацієнти: неадекватний прийом протитуберкульозних препаратів
Недостатній контроль лікування (ДОТ)	Низька якість	Низький рівень прихильності до лікування
Недосконалі протоколи лікування хворих на туберкульоз	Прострочені терміни зберігання	Недовіра лікарям
Недотримання стандартів лікування хворих на туберкульоз	Нерегулярні поставки	Відсутність інформації
Відсутність протоколів, стандартів лікування хворих на туберкульоз	Погані умови зберігання	Відсутність засобів існування
Низький рівень знань лікарів	Неправильне дозування або комбінування	Відсутність транспорту
Відсутність контролю за дотриманням стандартів лікування		Соціальні бар’єри (стигматизація, ризикова поведінка, шкідливі звички)
Фінансування Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз не в повному обсязі		Мальабсорбція (недостатня абсорбція з кишківника)

 

Стандартизоване лікування хворих з новими випадками лікування туберкульозу під безпосереднім контролем медичних працівників протягом основного курсу хіміотерапії запобігає розвитку вторинної медикаментозної резистентності МБТ. Своєчасна діагностика хворих на мультирезистентний туберкульоз легень та адекватне лікування запобігають передачі інфекції та виникненню нових випадків захворювання з первинною медикаментозною резистентністю.

 

 

Таблиця 2.1.1 Групи пацієнтів, серед яких проводять тест медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів І ряду

Групи пацієнтів	Коментарі
Невдача повторного курсу (2 категорія) та хворі на хронічні форми ТБ	Хронічний туберкульоз діагностують у випадку, коли у пацієнта продовжують визначати позитивний мазок мокротиння наприкінці повторного курсу ХТ. Вірогідність визначення мультирезистентного туберкульозу становить у них понад 80 %.
Невдача лікування хворих І категорії	Невдачу лікування у хворих І категорії діагностують тоді, коли у них продовжують визначати позитивний мазок мокротиння на початку 5 міс ХТ або в більш пізні терміни лікування. Більшість пацієнтів з невдачею лікування мають МР ТБ.
Близький контакт з хворим на МР ТБ	Ведення випадку туберкульозу з мультирезистентного контакту наведено в розділі 10.
Невдача лікування у разі проведення нестандартизованої ХТ	Пацієнти, які за будь-яких причин отримували неадекватне попереднє лікування.
Пацієнти 1 категорії, в яких визначають позитивний мазок наприкінці 2 або 3 міс стандартизованої ХТ
Пацієнти 2 категорії: рецидиви ТБ та перерване лікування	Більшість пацієнтів з рецидивами або після перерваного лікування не мають МР ТБ.
Пацієнти, які перебували у місцях з високим рівнем поширення МР ТБ	Зазвичай це пацієнти, які перебували в місцях позбавлення волі.
Супутні захворювання, які супроводжуються мальабсорбцією або діареєю	Внаслідок мальабсорбції утворюються низькі бактеріостатичні рівні препаратів в крові.

 

Визначення випадку мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ)

 

Випадок МР ТБ: пацієнт, у якого діагноз МР ТБ підтверджений бактеріологічно на підставі ТМЧ і визначена стійкість як мінімум до рифампіцину й ізоніазиду.

Дані ТМЧ повинні відповідати даним клініко-лабораторного обстеження – у пацієнта визначають позитивні мазки мокротиння, клінічні та рентгенологічні прояви невдалого лікування при застосуванні стандартного режиму ХТ для 1 та 2 категорії.

Якщо дані ТМЧ суперечать клінічним та рентгенологічним даним на кінець інтенсивної фази стандартної ХТ за 1 категорією або 2 категорією (відбувається негативація мокротиння та позитивна клініко-рентгенологічна динаміка), то необхідно повторити культуральне дослідження мокротиння і ТМЧ. Лікування необхідно продовжувати тим же режимом ХТ, у тій же категорії.

Підтвердження діагнозу МР ТБ та забезпечення хворого протитуберкульозними препаратами ІІ ряду відбувається за рішенням консиліуму (ЦЛКК) обласних, Кримського республіканського, Київського та Севастопольського міських протитуберкульозних диспансерів, в яких функціонують лабораторії з діагностики туберкульозу ІІІ рівня.

 

Реєстрація випадку МР ТБ

Після підтвердження діагнозу МР ТБ на пацієнта заводять медичну карту лікування за 4 категорією (форма ТБ 01), пацієнта реєструють у журналі реєстрації хворих 4 категорії (форма ТБ 03).

 

 

3 Загальні підходи до лікування хворих на МР ТБ

 

3.1 Основні стратегії лікування хворих на МР ТБ:

– стандартизоване лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ;

– індивідуалізоване лікування за даними ТМЧ;

– емпіричне лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ.

 

Стандартизоване лікування застосовують:

· у хворих на туберкульоз легень з невдачею першого та повторного курсів хіміотерапії, в яких немає даних тесту медикаментозної чутливості МБТ або якому не можна довіряти;

· у хворих на позалегеневий туберкульоз з невдачею першого та повторного курсів лікування;

· у хворих на туберкульоз легень без бактеріовиділення із контакту з хворими на МР ТБ у разі відсутності відомостей про профіль резистентності МБТ осіб, від яких вірогідно відбулося зараження.

 

Емпіричне лікування застосовують:

· для лікування пацієнтів з близького контакту з хворими на МР ТБ, у яких відомі результати ТМЧ;

· у хворих, які лікувались нестандартизованими схемами хіміотерапії із застосуванням протитуберкульозних препаратів І та ІІ ряду.

Індивідуалізоване лікування призначають пацієнтам, яких перевели до 4 категорії на підставі даних ТМЧ, який відповідає клініко-лабораторним даним (невдача лікування).

 

Таблиця 3.2.1 Альтернативний метод групування протитуберкульозних препаратів

 

Групи	Препарати (абревіатура)
Група 1 – оральні протитуберкульозні препарати І ряду	Ізоніазид (H), Рифампіцин (R), Етамбутол (E), Піразинамід (Z)
Група 2 – ін’єкційні протитуберкульозні препарати	Стрептоміцин (S), Канаміцин (Km), Амікацин (Am), Капреоміцин (Cm)
Група 3 – фторхінолони	Ципрофлоксацин (Cfx), Офлоксацин (Ofx), Левофлоксацин (Lfx), Моксифлоксацин (Mfx), Гатифлоксацин (Gfx)
Група 4 – оральні бактеріостатичні протитуберкульозні препарати ІІ ряду	Етіонамід (Et), Протіонамід (Pt), Циклосерин (Cs), Терізідон (Trz), Парааміносаліцилова кислота (PAS), Тіоацетазон (Th) ^1
Група 5 – протитуберкульозні препарати з невстановленою ефективністю (не рекомендовані ВООЗ для рутинного призначення хворим на МР ТБ)	Клофазимін (Cfz), Амоксоцилін/клавуланова кислота (Amx/Clv), Кларитроміцин (Clr), Лінезолід (Lzd)

Примітка: ¹Тіоацетазон повинен використовуватись тільки у ВІЛ-негативних хворих і в останню чергу з переліку препаратів, перерахованих в 4 групі.

 

Таблиця 3.2.2 Протитуберкульозні препарати I ряду, які використовують для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз*

(рівень переконливості доказів — А)

Протитуберкульозні препарати (абревіатура)	Рекомендовані дози*
мг/кг	г
Піразинамід (Z)	25 (20-30)	1,5-2,0
Стрептоміцин (S)	15 (12-18)	1,0
Етамбутол (E)	15-20	1,2-1,6

Примітка. * При лікуванні хворих на МР ТБ протитуберкульозні препарати І ряду застосовують в щоденному режимі. Стрептоміцин допускається застосовувати тричі на тиждень.

 

Таблиця 3.2.3 Протитуберкульозні препарати II ряду, які використовують для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз *

(рівень переконливості доказів — А)

Протитуберкульозні препарати (абревіатура)	Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза (г)
Канаміцин (Кm) Амікацин (Аm) Капреоміцин (Cm)	≤ 50 або > 50 ≤ 50 або > 50 ≤ 50 або > 50	1,0 1,0 1,0
Етіонамід (Et)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Протіонамід (Pt)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Циклосерин (Сs)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Теризидон (Trz)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Офлоксацин (Ofx)	≤ 50 > 50	0,6 0,8
Ципрофлоксацин (Cfx)	≤ 50 > 50	0,75 1,0-1,5
Левофлоксацин (Lfx)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Моксифлоксацин (Mfx)	≤ 50 > 50	0,2-0,4 0,4
Гатіфлоксацин (Gfx)	≤ 50 > 50	0,2-0,4 0,4
Натрієва сіль пара-аміносаліцилової кислоти (PAS)	≤ 50 > 50	8-10 10-12
Тіоацетазон (Тh)	≤ 50; > 50	0,15

Примітка. * При лікуванні хворих на МР ТБ протитуберкульозні препарати ІІ ряду застосовують в щоденному режимі. Ін’єкційні препарати з групи аміноглікозидів допускається застосовувати як щоденно, так і тричі на тиждень.

Таблиця 3.2.4 Інші протитуберкульозні препарати, які використовують як резервні, у хворих на мультирезистентний туберкульоз

(рівень переконливості доказів — D)

Протитуберкульозні препарати (абревіатура)	Маса тіла пацієнта (кг)	Добова доза (г)
Кларитроміцин (Clr)	≤ 50 > 50	0,5-0,75 0,75-1,0
Амоксицилін / клавуланова кислота (Amx/Clv)	≤ 50 > 50	1,2 1,8
Клофазимін (Cfz)	≤ 50 > 50	0,1 0,2
Лінезолід (Lzd)	≤ 50 > 50	0,6 1,2

3.3 Основні принципи лікування хворих на МР ТБ та побудови режиму ХТ:

· враховувати анамнез попереднього лікування (тривалість прийому кожного антимікобактеріального препарату І та ІІ ряду);

· враховувати поширеність первинної та вторинної медикаментозної резистентності МБТ до окремих протитуберкульозних препаратів І та ІІ ряду в країні/регіоні для кожної групи пацієнтів (невдача першого та повторного курсів ХТ, перерване лікування тощо);

· лікування складається з 2 фаз: інтенсивної, протягом якої використовують ін’єкційні препарати (6 міс), та підтримуючої, коли прийом ін’єкційних препаратів припиняють (12-18 міс);

· режими ХТ повинні включати не менше 4 протитуберкульозних препаратів, до яких визначають чутливість або до яких очікують ефективність за даними попереднього лікування (які пацієнт не отримував або отримував короткий термін);

· препарати призначаються як мінімум 6 разів на тиждень щоденно. Добову дозу піразинаміду, етамбутолу та фторхінолонів призначають на один прийом;

· одноразовий прийом добової дози допустимий для інших препаратів ІІ ряду залежно від їх переносимості пацієнтами. Етіонамід (протіонамід), циклосерин та PAS допустимо поділяти на 2 прийоми.

· дозування препаратів розраховують на масу тіла. Дозування препаратів основане на розрахунку маси тіла наведене у таблицях 3.2.2, 3.2.3, 3.2.4;

· ін’єкційні препарати (аміноглікозиди та капреоміцин) застосовують як мінімум 6 місяців;

· мінімальна тривалість лікування 18 місяців після конверсії мокротиння;

· кожна доза протитуберкульозних препаратів видається під безпосереднім контролем медичних працівників за його прийомом (ДОТ), з відміткою в формі ТБ 01 кожної отриманої дози;

· ТМЧ, отриманий від лабораторії з належною якістю проведення досліджень, слід використовувати як рекомендацію до лікування. ТМЧ не визначає повною мірою ефективність або неефективність деяких протитуберкульозних препаратів І ряду (етамбутолу, стрептоміцину, піразинаміду) та протитуберкульозних препаратів ІІ ряду. Проте, режим ХТ повинен включати не менше 4 протитуберкульозних препаратів, до яких визначають чутливість МБТ за даними ТМЧ або попереднього лікування;

· піразинамід може бути використаний протягом усього курсу ХТ, оскільки у пацієнтів має місце хронічне казеозне запалення в легенях з кислим середовищем, в якому препарат активний;

· своєчасне визначення мультирезистентності та своєчасне лікування – важливі фактори для успішного лікування.

 

Група 5 - протитуберкульозні препарати з невстановленою ефективністю (не рекомендовані ВООЗ для рутинного призначення хворим на МР ТБ).

Препарати групи 5 не рекомендуються до рутинного застосування при лікуванні хворих на мультирезистентний туберкульоз через недостатній клінічний досвід їх застосування та не доведену в рандомізованих дослідженнях ефективність. Їх призначають у разі розширеної медикаментозної резистентності МБТ, коли неможливо забезпечити адекватний режим ХТ з препаратів групи 1-4.

 

Таблиця 3.4.3.1 Формування індивідуального режиму ХТ за даними ТМЧ

Варіант медикаментозної резистентності МБТ	Режим, що рекомендується (щоденно)	Коментарі
HR	EZ + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 1 або 2 препарати з групи 4.	Зазвичай достатньо 1 препарату з групи 4. 2 препарати з групи 4 призначають у разі поширеного процесу в легенях, або у разі неефективності попереднього режиму ХТ, який включав Е та Z.
HRS	EZ + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 1 або 2 препарати з групи 4.	2 препарати застосовують у пацієнтів з поширеним процесом в легенях або при неефективності попередньої ХТ, яка включала E та Z.
HRSE	Z + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 2 або 3 препарати з групи 4.	3 препарати застосовують у пацієнтів з поширеним процесом в легенях або при неефективності попередньої ХТ, яка включала E.
HRSZ	E + ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 2 або 3 препарати з групи 4.	3 препарати застосовують у пацієнтів з поширеним процесом в легенях або при неефективності попередньої ХТ, яка включала Z.
HRSЕZ	ін‘єкційний препарат + фторхінолон + 3 та більше препаратів з групи 4.	Якщо не можна призначити адекватний режим ХТ (який містить 5 протитуберкульозних препаратів) з препаратів групи 4, то застосовують препарати з групи 5.

 

Результати ТМЧ мають бути доповненням до даних про ефективність протитуберкульозних препаратів, а не їх перекрученням.

Якщо анамнез попереднього лікування вказує на неефективність препарату, то цей препарат слід розглядати як не надійний, навіть у разі чутливості до нього за даними ТМЧ.

У разі виявлення резистентності МБТ до препарату ІІ ряду, який пацієнт ніколи не отримував, що підтверджується невисоким рівнем резистентності до нього в країні/регіоні, даний випадок розглядається як лабораторна помилка через обмеження ТМЧ.

 

Тривалість лікування

Тривалість лікування визначається терміном негативації мокротиння методом мікроскопії та культурального дослідження. Мінімальна тривалість лікування становить 18 місяців після припинення бактеріовиділення за мазком і культурою.

 

Передопераційне обстеження

Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові; біохімічне дослідження; коагулограма; група та резус-належність крові; основні інфекційні маркери (HbsAg, HCV, HIV); бактеріоскопічне дослідження харкотиння на КСБ; культуральне дослідження харкотиння на МБТ з проведенням ТМЧ.

Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (пряма та бокова проекція на стороні патології); рентгенівська або комп’ютерна томографія.

Функціональне обстеження: електрокардіографія; дослідження функції зовнішнього дихання.

Інші: фібробронхоскопія (за виключенням локальних процесів у межах 1-2 сегментів при відсутності клініко-лабораторних ознак активного запального процесу); додаткові обстеження при наявності супутньої патології у відповідності з її видом.

 

Передопераційна підготовка

- комплексна протитуберкульозна хіміотерапія виключно на основі даних про чутливість мікобактерії до хіміопрепаратів у обсязі не менш, ніж 5 препаратів протягом не менш 2 місяців;

- заходи по санації бронхіального дерева;

- заходи по корекції дискоагуляційних порушень;

- заходи по ліквідації неспецифічних запальних явищ та дезінтоксикаційна терапія;

- заходи по компенсації серцево-судинних та дихальних порушень при наявності декомпенсації чи субкомпенсації;

- заходи по досягненню ремісії перебігу супутньої патології.

 

Протипоказання

- прогресуючий туберкульоз легень;

- вперше діагностовані форми туберкульозу на ранніх етапах лікування (до 2 міс.);

- розповсюджений двобічний деструктивний туберкульоз;

- усі види важкої функціональної недостатності (дихальної, серцевої, ниркової, печінкової та т.п.);

- інфаркт міокарду й вірусні гепатити, перенесені менше 6 місяців тому;

- розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів;

- хвороби крові.

 

3.8.5 Післяопераційне обстеження: загальний аналіз крові; біохімічне дослідження; коагулограма; оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (пряма та бокова проекція на стороні патології); електрокардіографія.

Обстеження проводиться на наступну добу після операції; рентгенографія повторюється після видалення дренажів та перед випискою з хірургічного відділення.

 

Післяопераційне лікування

- загальні заходи ведення хворих після торакальних операцій (заходи контролю гемодинаміки та дихання, кислотно-основного стану, водно-електролітного балансу, стану системи гемостазу, ведення дренажів та післяопераційної рани, знеболюючі засоби, антибіотик широкого спектру дії для профілактики неспецифічних запальних та нагноювальних ускладнень протягом 5-7 діб);

- протитуберкульозна терапія у відповідності з даними про чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів;

- патогенетична протитуберкульозна терапія;

- симптоматична терапія.

 

Кортикостероїди

Кортикостероїди у хворих на МР ТБ призначають у разі легеневої недостатності або туберкульозу центральної нервової системи. У цих випадках на фоні інтенсивної протитуберкульозної хіміотерапії зазвичай призначають преднізолон, починаючи з дози 30-50 мг на добу з поступовим зниженням дози на 5-10 мг на тиждень.

Окрім того, при наявності виражених інфільтративних утворень в легенях для кращого їх розсмоктування доцільно під прикриттям хіміотерапії застосовувати преднізолон, але в малих дозах (5-10 мг) протягом 3-5 тижнів.

При необхідності, при симптомах туберкульозу, порушеннях функції різних систем і органів, побічних реакціях від хіміотерапії рекомендується застосовувати інші препарати з патогенетичною та симптоматичною дією.

 

Загальні підходи

ВООЗ не рекомендує направляти зусилля на діагностику моно- полірезистентності МБТ. Ця резистентність виявляється під час діагностування хворих на МР ТБ. Лікування хворих з моно- та полірезистентністю МБТ із застосуванням стандартних режимів ХТ 1 та 2 категорії пов’язується з підвищенням ризику невдачі лікування або розширенням медикаментозної резистентності МБТ. Вірогідність такого ризику є низька і більшість хворих з моно- і полірезистентністю виліковуються за допомогою стандартних короткострокових режимів ХТ. Якщо моно- і полірезистентність були діагностовані, то можна застосовувати режими ХТ, які враховують дані ТМЧ.

 

Таблиця 4.3.1 Рекомендовані режими ХТ при моно- та полірезистентності (при достовірних лабораторних результатах)

Варіант резистентності	Запропонований режим	Мінімальна тривалість лікування (місяці)	Пояснення
H (^+ S)	R, Z та E	6–9	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують фторхінолони.
H та Z	R, E та фторхінолони	9-12	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують препарат із 4-ї групи. У цих випадках застосовують більш тривале лікування (12 міс).
H та E	R, Z та фторхінолони	9–12	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують препарат із 4-ї групи. У цих випадках застосовують більш тривале лікування (12 міс).
R (+ S)	H, E та фторхінолони плюс 2 місяці Z	12–18	У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують ін’єкційний препарат із групи аміноглікозидів. У цих випадках застосовують більш тривале лікування (18 міс).
R та E (+ S)	H, Z, фторхінолони плюс ін’єкційний препарат у перші 2–3 місяці		Більш тривале лікування (6 місяців) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом
R та Z (+ S)	H, Е, фторхінолони плюс ін’єкційний препарат у перші 2–3 місяці		Більш тривале лікування (6 місяців) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом
H, E, Z (+ S)	R, фторхінолони, плюс препарат ІІ ряду для перорального прийому плюс ін’єкційний препарат у перші 2–3 місяці		Більш тривале лікування (6 місяців) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом

 

У табл. 4.3.1 наведені переважно 4-компонентні режими хіміотерапії. При тяжкому поширеному туберкульозі та негативній динаміці процесу доцільно застосовувати 5-компонентні режими за рахунок приєднання ще одного препарату ІІ ряду із 4-ї групи.

Вагітність

Тест на вагітність повинен бути проведений на початку лікування. Необхідно проводити суворий контроль за попередженням вагітності протягом усього курсу ХТ, оскільки вагітність може ускладнювати перебіг туберкульозного процесу, а також є потенціальний ризик негативних наслідків для матері та дитини через часті побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів ІІ ряду.

Вагітність не є протипоказанням для проведення протитуберкульозного лікування у хворих на активний хіміорезистентний туберкульоз, оскільки захворювання загрожує життю як дитини, так і матері.

На початку лікування необхідно врахувати термін вагітності та тяжкість мультирезистентного туберкульозу. Необхідно оцінити ризики та переваги лікування. Основною метою має бути конверсія мокротиння для захисту здоров’я матері та дитини до та після народження.

 

Лікування

Терапію розпочинають у 2 триместрі вагітності, оскільки більшість протитуберкульозних препаратів може викликати тератогенний ефект у першому триместрі вагітності.

Рішення про відкладання початку терапії приймається лікарем-фтизіатром, лікарем-акушер-гінекологом і пацієнтом сумісно після аналізу ризику та переваг лікування. Таке рішення базується на клінічному стані пацієнтки, яке може загрожувати її життю (вираженість та тяжкість симптомів, тяжкість ураження легень, оцінки динаміки процесу за втратою ваги, бактеріологічними, рентгенологічними та іншими лабораторними даними протягом останніх тижнів).

Терапію розпочинають з 3-4 оральних протитуберкульозних препаратів і посилюють ін'єкційними та іншими препаратами у післяродовому періоді.

При вагітності не застосовують: ін'єкційні препарати (аміноглікозиди, капреоміцин) та етіонамід/протіонамід через тератогенні ефекти.

 

 

Годування груддю

У жінок, які годують груддю, проводиться лікування мультирезистентного туберкульозу в повному обсязі. Своєчасно і правильно призначена ХТ попереджає зараження дитини від матері.

Усі протитуберкульозні препарати попадають у материнське молоко у низькій концентрації, яка є невеликою фракцією терапевтичних доз для немовлят. Проте, рекомендується переводити дітей на штучне годування, оскільки тривалий вплив на немовлят навіть малих доз преп