Загальні принципи формування режимів хт для хворих на МР ТБ

Основні принципи	Коментарі
1. Застосовувати мінімум 4 протитуберкульозні препарати, які з найвищою вірогідністю можуть бути ефективними	Ефективність лікарських засобів підтверджується декількома факторами: а) результати ТМЧ показують чутливість; б) немає інформації невдалого лікування із залученням даного препарату; в) не підтверджено близького контакту з хворим з резистентністю до цього препарату; г) за даними країни/регіону визначають невисокий рівень поширеності резистентності до цього препарату; д) препарат широко не застосовувався в даному регіоні/країні; є) в режимі хіміотерапії можна використовувати 5-7 протитуберкульозних препаратів, якщо є невизначеність в їх ефективності, повинно бути як мінімум 4 препарати, в ефективності яких є впевненість.
2. Не використовувати протитуберкульозні препарати, до яких є перехресна резистентність	а) усі рифампіцини (рифампіцин, рифабутин, рифапентин, рифалазил) мають перехресну медикаментозну резистентність МБТ; б) перехресна резистентність між фторхінолонами коливається: фторхінолони більш високого покоління зазвичай чутливі, до фторхінолонів нижчого покоління визначають резистентність МБТ. На сьогодні відсутні достовірні результати ефективності фторхінолонів 4 покоління, якщо до фторхінолонів 2 покоління визначають резистентність; в) не усі аміноглікозиди та поліпептиди мають перехресну резистентність: тільки амікацин та канаміцин мають повну перехресну резистентність МБТ.
3. Вилучати з режиму ХТ препарат з поганою переносимістю	а) тяжка алергія або інші побічні реакції, які не усуваються; б) високий ризик тяжких побічних реакцій, включаючи недостатність нирок, гепатит, глухоту, депресію/психоз; в) невідома якість препарату або викликає сумніви.
4. У режим ХТ включати препарати груп 1-5 залежно від їх порядку щодо активності у відношенні МБТ і ефективності	а) використовувати препарати групи 1, якщо є вірогідність їх ефективності; б) застосовувати аміноглікозиди для ін’єкцій (група 2); в) застосовувати фторхінолони (група 3); г) застосовувати необхідну кількість препаратів групи 4, так щоб у режимі ХТ було не менше 4 ефективних протитуберкульозних препаратів. Кількість препаратів у режимі залежить від ступеня невизначеності щодо їх ефективності і може становити 5-6 препаратів; є) застосовувати препарати групи 5, так щоб у режимі ХТ було не менше 4-5 препаратів, до яких визначають чутливість МБТ.
Попереджати виникнення побічних ефектів. Проводити їх моніторинг для кожного препарату окремо	а) мати доступ до клінічних, біохімічних, серологічних лабораторних досліджень та аудіометрії; б) визначати вихідний рівень клінічних та лабораторних показників на початку лікування; в) препарати, що погано переносяться, призначати поступово, поділяти добову дозу на 2 прийоми для етіонаміду/протіонаміду, циклосерину, PAS; г) мати доступ до препаратів для усунення побічних ефектів; д) забезпечити ДОТ.

Завершення прийому ін’єкційних препаратів (інтенсивної фази)

Тривалість застосування ін’єкційних препаратів з групи аміноглікозидів (інтенсивної фази) визначається за конверсією мазка та культури. Звичайна тривалість застосування ін’єкційних препаратів становить 6 місяців, з яких 4 місяці мають бути після отримання першого негативного мазку мокротиння.

Для визначення тривалості застосування ін’єкційних препаратів (інтенсивної фази) керуються наступним:

· результатами мікроскопічного та культурального дослідження мокротиння;

· рентгенологічними даними;

· клінічним станом пацієнта.

Такий підхід до визначення тривалості інтенсивної фази застосовують тоді, коли невідомі результати ТМЧ або має місце розповсюджений двобічний туберкульозний процес.

 

У деяких випадках можливий інтермітуючий метод застосування ін’єкційних препаратів.

Інтермітуючий прийом ін’єкційних препаратів (2-3 рази на тиждень) застосовують через 2-3 місяці щоденного прийому у пацієнтів, які при попередньому лікуванні протягом тривалого часу приймали препарати цієї групи та є високий ризик виникнення вестибулоототоксичних реакцій.

 

Тривалість лікування

Тривалість лікування визначається терміном негативації мокротиння методом мікроскопії та культурального дослідження. Мінімальна тривалість лікування становить 18 місяців після припинення бактеріовиділення за мазком і культурою.

 

Лікування хворих на позалегеневий МР ТБ

Тактика лікування хворих на позалегеневий туберкульоз аналогічна як і хворих на легеневу форму. При туберкульозі мозкових оболонок слід використовувати в режимах ХТ препарати, які добре проникають через гемато-енцефалічний бар’єр (ГЕБ). Такими препаратами, окрім ізоніазиду та рифампіцину, які не застосовують для лікування хворих на МР ТБ, є: піразинамід, протіонамід/етіонамід та циклосерин. Канаміцин, амікацин, капреоміцин проникають через ГЕБ тільки при менінгіті. ПАСК та етамбутол мають погану проникність через ГЕБ.

 

Хірургічне і колапсохірургічне лікування хворих 4 категорії

Хірургічне лікування хворих на МР ТБ (переважно резекційні втручання, іноді колапсохірургію легень) застосовують при неефективності або недостатній ефективності хіміотерапії.

Вимоги до хірургічного лікування МР ТБ:

· наявність лікарів-хірургів, які мають досвід лікування хворих цієї категорії та підготовлений персонал;

· адекватна передопераційна підготовка та післяопераційне ведення;

· наявність у достатній кількості препаратів крові;

· забезпечення усіма діагностичними та лікувальними засобами.

Забороняється проводити хірургічні резекційні втручання хворим на МР ТБ у торакальних відділеннях без достатнього досвіду лікування таких хворих.

 

Хірургічні резекційні втручання не показані пацієнтам з двостороннім деструктивним процесом. Тривалість лікування до хірургічного втручання повинна становити не менше 2 місяців. Оптимальний час для проведення хірургічних втручань визначають локалізацією туберкульозного процесу: в одному-двох сегментах, в одній долі або в одній легені без ознак прогресування хвороби.

Післяопераційне лікування, основою якого є раціональна комбінована хіміотерапія, здійснюють протягом 12-18 місяців.

У хворих на МР ТБ легень при неефективності тривалої інтенсивної ХТ і при неможливості хірургічних резекційних втручань для впливу на порожнини розпаду застосовують колапсохірургічні втручання – штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум. Одночасно продовжується необхідна хіміотерапія. Штучний пневмоторакс протипоказаний пацієнтам з двобічним деструктивним процесом.

 

Передопераційне обстеження

Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові; біохімічне дослідження; коагулограма; група та резус-належність крові; основні інфекційні маркери (HbsAg, HCV, HIV); бактеріоскопічне дослідження харкотиння на КСБ; культуральне дослідження харкотиння на МБТ з проведенням ТМЧ.

Рентгенологічне обстеження: оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (пряма та бокова проекція на стороні патології); рентгенівська або комп’ютерна томографія.

Функціональне обстеження: електрокардіографія; дослідження функції зовнішнього дихання.

Інші: фібробронхоскопія (за виключенням локальних процесів у межах 1-2 сегментів при відсутності клініко-лабораторних ознак активного запального процесу); додаткові обстеження при наявності супутньої патології у відповідності з її видом.

 

Передопераційна підготовка

- комплексна протитуберкульозна хіміотерапія виключно на основі даних про чутливість мікобактерії до хіміопрепаратів у обсязі не менш, ніж 5 препаратів протягом не менш 2 місяців;

- заходи по санації бронхіального дерева;

- заходи по корекції дискоагуляційних порушень;

- заходи по ліквідації неспецифічних запальних явищ та дезінтоксикаційна терапія;

- заходи по компенсації серцево-судинних та дихальних порушень при наявності декомпенсації чи субкомпенсації;

- заходи по досягненню ремісії перебігу супутньої патології.