ІІІ. Забезпечення вихідного рівня знань-умінь

Література:

Основна:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 5-6, 11-25, 29-31.
2. Внутрішньолікарняні інфекції / П.М. Гунько, Б.Г. Веденко, В.П. Ковальчук та ін.; ред.. Б.Г. Веденко. – Вінниця: Консоль, 2002. – 248 с.
3. Методические разработки для аудиторной и самостоятельной работы студентов.

 

Додаткова:

1. Тарасюк В.С., Любарець Г.У., Шайдаюк О.І. Інфекційна безпека. Інфекційний контроль. Санітарно- протиепідемічний контроль лікувально-профілактичних закладів / Вінниця, 2002. – 65 с.
2. Jean-Louis Vincent. Нозокомиальная инфекция у взрослых пациентов в палатах интенсивной терапии // Медицина світу. – 2004. – Т. XVI, №3. – С. 202-213.

 

Зміст навчання

Гігієна в хірургічному стаціонарі.

 

Гігієна хірургічних стаціонарів – розділ гігієни, що розробляє гігієнічні норми і вимоги до розташування, планування, санітарно-технічного благоустрою. Санітарно-гігієнічний та протиепідемічний режим стаціонарів створений з метою забезпечення оптимальних умов перебування хворих в стаціонарі, ефективного проведення лікувальних заходів, забезпечення сприятливих умов праці медперсоналу, профілактики і знешкодження внутрішньолікарняної інфекції.

Хворих в хірургічних установах ділять на «чистих» і «гнійних», у зв'язку з чим розрізняють чисту і гнійну хірургію.

Чиста хірургія займається лікуванням хворих без гнійних і запальних захворювань. Гнійна хірургія надає допомогу хворим, у яких причиною захворювання є інфекція. Враховуючи можливість перенесення інфекції від «гнійних» хворих до «чистих», хворих з гнійними захворюваннями ізолюють в спеціальні палати або відділення гнійної хірургії.

Хірургічне відділення складається з палат для хворих, операційного блока, перев'язочних, маніпуляційного кабінету і підсобних приміщень (санітарний вузол, ванна кімната, їдальня, буфетна, кімнати для білизни, персоналу тощо).

Санітарно-гігієнічний режим передбачає дотримання норм місткості лікарняних палат, забезпечення оптимального мікроклімату, хімічного та бактеріологічного складу повітряного середовища, режиму вентиляції та освітлення приміщень, постачання доброякісною питною водою, своєчасне і повне видалення та знезаражування відходів, забезпечення хворих раціональним та збалансованим харчуванням, прибирання приміщень, прання та заміни білизни, дотримання правил особистої гігієни тощо.

Протиепідемічний режим хірургічного відділення спрямований на запобігання виникненню та поширенню внутрішньолікарняних інфекцій. Основні положення протиепідемічного режиму регламентуються наказом №720 (31.07.1978).

Інфекція – це стан зараження організму патогенними мікробами, при якому відбувається взаємодія між збудником захворювання та макроорганізмом в певних умовах зовнішнього і внутрішнього середовищ.

Джерелом збудника інфекції може бути хворий організм людини або бактеріоносій.

Внутрішньолікарняна або нозокоміальна (термін походить від грецьких слів nosos [хвороба] та komein [лікувати], а пізніше від латинського nosocomium [лікарня]) інфекція – це інфекція, яка вражає пацієнта при поступленні в лікарню або інший медичний заклад, а також медперсоналу при здійсненні його фахової діяльності.

В цілому вважається, що період тривалістю 48-72 години з момента поступлення свідчить про нозокоміальну причину інфекції. Окрім того, що зростає частота ускладнень та смертність, нозокоміальна інфекція небезпечна тим, що причиною її часто виступають мікроорганізми, резистентні до лікарських препаратів.

Нозокоміальна інфекція може локалізуватись в будь якій частині тіла, проте частіше всього спостерігаються інфекції дихальних шляхів, інфікування катетерів для інфузії, інфекції сечовивідних шляхів та інфікування ранових поверхонь.

Розвиток нозокоміальної інфекції залежить від двох ключових факторів: ослаблення захисних функцій організма і колонізації патогенними чи потенційно патогенними бактеріями.

Шлях розповсюдження інфекції передбачає методи профілактики його передачі. Основними резервуарами нозокоміальної інфекції є ротоглотка, травний канал і сечовивідні шляхи. Згідно результатів аналізу, 83 % випадків нозокоміальної пневмонії пов’язані з механічною вентиляцією, 97 % випадків інфекції сечовивідних шляхів є наслідком катетеризації і 87 % випадків первинної гематогенної інфекції пов’язані з катетеризацією центральних судин. Нозокоміальний синусит, що збільшує розвиток нозокоміальної пневмонії, спостерігається частіше у пацієнтів з назогастральними зондами.

Основні збудники нозокоміальної інфекції: Staphylococcus aureus (30 %), Pseudomonas aeruginosa (29 %), коагулазо-негативні стафілококи (30 %), Escherechia coli (13 %), Acinetobacter (9 %), Klebsiella (8%).

Внутрішньолікарняні інфекції поділяються на госпітальні та амбулаторні.

Основні шляхи передачі внутрішньолікарняних інфекцій – аерозольний (повітряно-краплинний та повітряно-пиловий), контактний, у т.ч. парентеральний, фекально-оральний, зокрема аліментарний, трансмісивний. Основними факторами передачі інфекції є повітря, руки, об’єкти довкілля.

Кожний співробітник, що влаштовується на роботу, проходить повний медичний огляд, короткий інструктаж з проведення основних санітарно-протиепідемічних заходів. При виявленні відкритих запальних процесів або ознак нездужання персонал усувають від роботи до повного одужання, при виявленні носійства – організовують санацію. При виникненні внутрішньолікарняних інфекцій проводять позачерговий медичний огляд всього персоналу відділення і бактеріологічне обстеження на носійство. Хворих з виявленою внутрішньолікарняною інфекцією ізолюють в окремі палати і виділяють для них окремий персонал і предмети догляду.

При виникненні внутрішньолікарняної інфекції кожен випадок підлягає обліку, реєстрації з заповненням форми 058-0 і вимагає детального епідеміологічного обстеження з залученням епідеміолога санепідстанції.

Контроль за дотриманням протиепідемічного режиму в лікувальних закладах здійснюється згідно наказу МОЗ №720, що передбачає обов'язковий бактеріологічний контроль стану повітряного середовища, поверхонь, якості стерилізації та дезинфекції.

Профілактика нозокоміальної інфекції у стаціонарі:

1. Санітарно-гігієнічні заходи:

– режим провітрювання (вентиляція, кондиціонери, переносні повітроочищувачі);

– прибирання приміщень (регулярність проведення, використання дезинфікуючих агентів, дезинфекція прибирального інвентарю);

– дезинфекція постільних речей (дезинфекційна камера);

– разові комплекти.

1. Розміщення пацієнтів:

– дотримання санітарних норм устаткування боксів;

– устаткування палат для пацієнтів ВІЛ/СНІД;

– ізоляція пацієнтів з ускладненнями.

1. Раціональна терапія:

– раціональна антибіотикотерапія;

– обґрунтованість терапії.

1. Санітарно-протиепідемічний режим:

– дезинфекція, передстерилізаційна обробка і стерилізація інструментарію (централізовані стерилізаційні відділення);

– безпечне харчування (контроль харчоблоку, пункту роздачі; раціональне збереження продуктів);

– контроль здоров’я (медичного персоналу, госпіталізованих пацієнтів).

 

Найбільш ефективними стратегіями залишаються дотримання загальних принципів гігієни, правил введення катетерів і догляд за ними. Наявність каблучок на пальцях зменшує ефективність гігієни рук, тому їх рекомендується знімати.

 

Робота медсестри.

Вперше жіноча праця для догляду за хворими в госпіталях і лазаретах була застосована при Петрі I. В роки Кримської війни (1853-1856) М.І. Пирогов був ініціатором створення і безпосереднім керівником Хрестовоздвиженської общини сестер піклування про поранені і хворих. В Севастополі надавала допомогу пораненим проста дівчина Даша Севастопольська. В народі її шанували як героїню, як першу сестру милосердя. В болгарському місті Бєла встановлений пам'ятник російській сестрі милосердя Ю. П. Вревській, яка працювала у військовому госпіталі під час російсько-турецької війни (1877-1878), де померла в січні 1878 р. від висипного тифу.

В своїй роботі медична сестра (М. с.) зобов'язана виконувати розпорядження і вказівки лікарів, під керівництвом яких вона працює. Кожна М. с. повинна уміти забезпечити перевезення і перенесення тяжкохворих і поранених і в необхідних випадках організувати їх транспортування. М. с. повинна також уміти виконувати елементарні лабораторні дослідження. В поводженні з хворими М. с. повинна володіти великим терпінням і тактом, проявляючи високий гуманізм. М. с., рівно як і інші медпрацівники, повинні строго дотримувати професійну таємницю.

Старша медична сестра відділення підкоряється завідуючому відділенням лікарні, керує роботою медсестер і санітарок відділення, контролює роботу палатних М. с., організовує складання палатними М. с. вимог на лікарські засоби, перев'язувальні матеріали, інструменти і предмети догляду за хворими, підписує їх, контролює правильність обліку і зберігання медикаментів; старша М. с. спостерігає за санітарним станом і господарством відділення, за харчуванням хворих і ін. Старша М. с. здійснює заходи щодо підвищення кваліфікації середнього і молодшого медперсоналу відділення. В утруднених випадках вона перша приходить на допомогу палатній М. с.

IIалатна медична сестра підчиняється завідувачу відділенням, старшій М. с. відділення і лікарю-ординатору. Вона зобов'язана знати хворих в палатах, які за нею закріплені, стан їх здоров'я, особливості перебігу захворювання у них, здійснювати догляд за хворими; бути присутній при обході хворих ординатором або черговим лікарем; виміряти хворим температуру тіла, за призначенням лікаря визначати частоту пульса, дихання тощо. У разі різкого погіршення стану хворого М. с. негайно повідомляє про це лікарю і надає хворому до приходу лікаря термінову долікарську допомогу.

М. с. зобов'язана точно виконувати всі призначення лікуючого лікаря: при видачі хворим ліків М. с. стежить за тим, щоб ліки були прийняті в її присутності. М. с. збирає для дослідження сечу, кал, мокроту, бере мазок із зіву і носа і ін., передає їх в лабораторію, стежить за отриманням з лабораторії результатів дослідження.

Палатна М. с. забезпечує дотримання встановленого внутрішнього розпорядку і санітарного режиму в палатах, стежить за своєчасним отриманням всього необхідного для догляду за хворими і їх лікування. В її обов'язки входить також робота з обліковими медичними документами.

Всі заходи щодо підготовки операційної до роботи входять в обов'язок операційної медичної сестри. Вона повинна уважно стежити за молодшим медичним персоналом і попереджати хірурга про порушення асептики з боку присутніх на операції (студенти, лікарі і т. ін.).

Головним обов'язком операційної медичної сестри є забезпечення хірургів необхідними інструментами і матеріалами під час операції. Вона повинна перевіряти справність інструментарію. Подавати інструмент хірургу потрібно так, щоб не пошкодити йому руки. Операційна медична сестра зобов'язана добре знати весь хід операції, і якщо їй будь-що не зрозуміло, запитати про це хірурга.

В обов'язки операційної медичної сестри входить і спостереження за тим, щоб під час операції в операційній рані випадково не залишили серветку, кульки, будь-який інструмент або інше стороннє тіло. Це легко може відбутися при порожнинних операціях. Щоб уникнути цього серветки і інструменти рахують як до, так і після операції. В тих випадках, коли у хірурга не вистачає помічників, операційна медична сестра може як виняток виконувати функцію асистента.

Медична сестра-анестезист готує до роботи наркозну і дихальну апаратуру, стежить за її справністю; готує системи і засоби для інфузійної і трансфузійної терапії, а також засоби для наркозу; надає допомогу лікарю-анестезіологу; здійснює спостереження і догляд за післяопераційними хворими, які знаходяться в палаті інтенсивної терапії; веде відповідну медичну документацію.

 

V. Орієнтовна основа дії

 

Графік проведення вологого прибирання:

· Вологе прибирання приміщень (миття підлоги, протирання меблів, обладнання) здійснюють не рідше ніж два рази на добу із використанням миючих і дезинфікуючих засобів.

· Протирання віконного скла - не рідше ніж один раз на місяць.

· Генеральне прибирання палатної секції проводиться не рідше ніж один раз на місяць із ретельним миттям стін, підлоги, обладнання, протирання меблів.

· Генеральне прибирання (миття і дезінфекція) операційного блоку, перев’язочних проводять не рідше ніж один раз на тиждень. Крім цього в них проводять проточні і заключні вологі прибирання.

· Приміщення із особливим режимом стерильності після прибирання опромінюють стаціонарними або пересувними бактерицидними лампами із розрахунку 1 Вт потужності на 1м² приміщення.

 

Методичні вказівки щодо заміни натільної білизни.

· Натільну та постільну білизну змінюють один раз на 7-10 днів, відразу після гігієнічної ванни, або по мірі необхідності, після забруднення.

· Відповідає за заміну білизни сестра-господарка.

· Всю білизну необхідно прати, мокру від поту сушити не рекомендується.

· Щоразу при заміні білизни стежать, щоб простирадло і сорочка були добре розправлені, щоб не утворювалися грубі згортки, які перешкоджають спокійному сну хворих, а у важкохворих нерідко сприяють утворенню пролежнів.

· Білизну забруднену кров’ю, або іншими виділеннями необхідно згорнути забрудненою поверхнею до середини і транспортувати в щільних клейончастих мішках до пральні. Сортувати білизну в палатах забороняється.

· Переодягання хворих із пошкодженими верхніми кінцівками – роздягання починають із здорової руки, а одягання починають із хворої руки, те саме стосується нижніх кінцівок.

 

Методичні вказівки щодо заміни постільної білизни.

· Ліжко хворого застеляють таким чином – поверх сітки кладуть матрац із наматрацником. Зверху стелять чисте простирадло, краї якого повинні бути підігнані по всій довжині під матрац, для попередження утворення складок.

· Для важкохворих із нетриманням сечі, калу, якщо немає спеціального ліжка, з метою запобігання забруднення матрацу на наматрацник кладуть клейонку, прикріплюючи її, або підгинаючи під матрац. Клейонку можна постелити на простирадло, накриваючи її пелюшкою.

· Під голову кладуть дві подушки: нижню з пір¢я, а верхню з пуху. На кожну подушку надягають окремо наволочку. Подушки слід класти так, щоб нижня лежала прямо і виступала дещо з під верхньої, а верхня впиралась у спинку ліжка.

· Хворому дають ковдру з підковдрою, яка повинна бути бавовняною або вовняною.

· Постіль хворого повинна бути чистою, застеленою без складок і рубців, перестеляти її треба двічі на день – вранці та ввечері.

· Кожного ранку натільну і постільну білизну витрушують і провітрюють, матрац на цей час не застилають, щоб він теж провітрився.

· При зміні постільної білизни важкохворому треба проявляти велику обережність, щоб не завдати йому додаткового болю і страждання.

· Заміну простирадла у лежачих хворих здійснюють починаючи згортання по довжині до середини, піднімаючи таз і забираючи простирадло, в цей час згорнуте простирадло підставляють під таз хворого і розгортають його із середини до країв. Повертають хворого на бік, згортають простирадло з одного боку, відразу розстилають чисте, повертають хворого на чисте простирадло, забирають брудне і розстилають чисте до кінця. Згортають чисте простирадло по довжині, піднімають ноги хворого скручують брудне простирадло і одночасно розкручують чисте, піднімають таз хворого забирають брудне і підстеляють чисте піднімають тулуб хворого забирають брудне простирадло і до кінця розстеляють чисте.

Допомога хворому під час зміни натільної білизни.

Підняти дещо голову і плечі пацієнта, який знаходиться в ліжку в положенні “лежачи на спині”. Захопити край брудної сорочки і легкими рухами підтягнути її ззаду до потилиці, а спереду – до грудей. Зняти брудну сорочку через голову. Обережно голову і плечі пацієнта покласти на подушку, допомогти пацієнту підняти обидві руки і звільнити руки від сорочки. Брудну сорочку помістити в мішок для брудної білизни. Провести пацієнту часткову санітарну обробку. Одягнути пацієнта в зворотному порядку: спочатку – рукави сорочки, а потім саму сорочку через голову. Обережними рухами натягнути сорочку на спину і груди, ретельно розпрямити складки сорочки. Допомогти пацієнту прийняти зручне положення в ліжку, укрити пацієнта ковдрою.

 

Дотримання санітарно-протиепідемічного режиму при зміні білизни.

При забрудненні білизни біологічними рідинами його слід змінити одразу ж. Брудну постільну і натільну білизну поміщають у водонепроникний мішок (білизну, забруднену біологічними рідинами згортають забрудненням усередину). В палаті брудну білизну категорично забороняється кидати на підлогу або в місткість, яка не закривається кришкою. Мішок зав'язують і відносять в спеціальну окрему кімнату, призначену для сортування білизни. Після виписки або смерті пацієнта матрац, ковдру, подушку здають в дезинфекційну камеру для проведення дезинфекції. Проводять гігієнічне прибирання палати із застосуванням дезинфікуючого розчину. В кімнаті для сортування – розсортувати брудну білизну, скласти його у водонепроникні мішки. Мішки зав'язати і відправити до пральні на каталці. Провести гігієнічне прибирання приміщення сортувальної кімнати із застосуванням дезрозчину.

 

 

Практичне заняття