Тема: догляд за хворими в передопераційному періоді

 

І. Актуальність теми

В профілактиці ускладнень, що можуть виникати під час як самого хірургічного втручання так і в післяопераційному періоді, велике значення має передопераційний період. З огляду на це, надзвичайно актуальним є вивчення питань по догляду за хворими перед операцією і оволодіння загальними елементами підготовки хворого до оперативного втручання.

ІІ. Цілі заняття:

10. Мати уяву про передопераційний період (α=І).

11. Знати класифікацію оперативних втручань в залежності від терміновості їх виконання (α=ІІ).

12. Знати особливості підготовки хворих до планових та екстрених оперативних втручань (α=ІІ).

13. Знати основи психологічної підготовки хворого до оперативного втручання (α=ІІ).

14. Вміти провести попередню підготовку операційного поля (α=ІІІ).

15. Вміти провести санацію ротової порожнини хворому перед операцією (α=ІІІ).

16. Оволодіти методикою виконання промивання шлунку зондом (α=ІІІ).

17. Оволодіти методикою виконання очисної клізми (α=ІІІ).

18. Оволодіти методикою катетеризації сечового міхура (α=ІІІ).

19. Вміти провести транспортування хворого в операційну (α=ІІІ).

 

ІІІ. Забезпечення вихідного рівня знань-умінь

Література:

Основна:

1. Методичні розробки для аудиторної та самостійної роботи студентів.

2. Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученко, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча – Київ.: Здоров’я, 1999, – С. 165-169.

3. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія з анестезіологією, основами реаніматології та догляду за хворими – Київ.: Здоров’я, 1999. – С. 518-526.

4. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – М.: Медицина, 1993. – С. 187-198.

5. Сырбу И.Ф., А.С. Писаренко, В.А. Могильный, А.В. Капшитарь Уход за хирургическими больными (учебное пособие для студентов медицинских вузов). – Запорожье, 1995. – С. 73-77.

Додаткова:

1. Тарасюк В.С., Любарець Г.У. Алгоритми практичних навиків з догляду за пацієнтами. – Вінниця, 2003. – С. 23-25; 90-93; 106-108.

2. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. – К.: Здоров’я, 1994.

 

Зміст навчання

Передопераційний період – це період часу з моменту госпіталізації хворого у відділення до початку виконання йому оперативного втручання. Його тривалість залежить від характеру хвороби (гостра чи хронічна), від об’єму майбутньої операції, від стану хворого і резервів його організму. Операції, що виконуються у гострому стані, який безпосередньо загрожує життю хворого, проводять після мінімального об’єму передопераційної підготовки. У разі планових операцій передопераційний період триває від кількох годин (частіше від однієї доби) до декількох діб, рідше –тижня і зовсім рідко – тижнів.

З медичної і економічної точок зору передопераційний період повинен бути максимально скороченим: чим менше перебуває хворий до операції у відділенні, тим менший ризик зараження його внутрішньо-госпітальною інфекцією. У хірургічному відділенні треба запобігати контакту хворого, який очікує операцію з гнійною інфекцією. Тому сьогодні важливим напрямком у боротьбі з внутрішньо-госпітальною інфекцією є якомога більша повнота обстеження та підготовки хворого до операції в амбулаторних умовах.

За умови всебічного обстеження та підготовки хворого в амбулаторних умовах передопераційний період буває коротким. У цей період у хірургічному стаціонарі лікар знайомиться з хворим та результатами його обстеження, проводить фізикальне та допоміжне дослідження на момент вступу до відділення, обґрунтовує діагноз та показання до операції.

У кожного хворого перед операцією і насамперед у тих, кого оперуватимуть під місцевим знеболенням (новокаїновою анестезією), треба визначити чутливість до новокаїну шляхом внутрішньо-шкірної проби. Те саме роблять і стосовно антибіотиків, особливо групи пеніциліну.

Після встановлення остаточного діагнозу та проведення необхідних досліджень проводять безпосередньо передопераційну підготовку.

Обсяг та зміст передопераційної підготовки визначають за станом хворого, його органів та систем і характером власне операції. У разі невеликих за обсягом оперативних втручань у хворих без помітних відхилень від норми функцій їх головних систем та обміну речовин передопераційну підготовку можна обмежити психологічною та санітарно-гігієнічною підготовкою. У хворих, яким передбачаються великі оперативні втручання на внутрішніх органах, та за наявності значних змін у організмі, пов’язаних з хворобами та віком, підготовка до операції повинна бути багатопрофільною і значно складнішою.

Передопераційна підготовка хворих до операції складається з загальної підготовки (потрібна всім без винятку хворим) та індивідуальної підготовки їх органів і систем, у яких виявлено різні порушення. Останню проводять як загальновживаними, так і специфічними (специфічна підготовка) заходами.

Об’єм передопераційної підготовки залежить від виду майбутнього оперативного втручання за терміновістю його виконання. Екстрена операція – це оперативне втручання, що виконується негайно або через декілька годин з моменту поступлення хворого у стаціонар (гострий апендицит, защемлена грижа, гостра кишкова непрохідність, перфоративна виразка шлунку тощо). Термінова операція – це втручання, що виконується в найближчі дні після поступлення хворого в клініку (механічна жовтяниця, злоякісна пухлина тощо). Планова операція виконується лише після детального обстеження хворого і ретельної передопераційної підготовки хворого з приводу хронічної хірургічної патології.

Обстеження і підготовка хворого до екстреної операції є індивідуальною і залежить від важкості його стану. При асфіксії, пораненні серця і крупних магістральних судин хворі оперуються практично без підготовки. В інших випадках підготовка хворих відбувається в скороченому об’ємі. Головними задачами передопераційного періоду в таких випадках є встановлення діагнозу, визначення показів та протипоказів, терміновості і характеру операції, визначення методу знеболення, проведення гігієнічних і лікувальних заходів, направлених на покращення порушених функцій органів, створення функціональних резервів організму для підвищення його захисних сил і профілактики ендогенної інфекції.

Перед екстреною операцією необхідно виконувати певну послідовність при виконанні гігієнічних процедур: гігієнічний душ з наступною зміною білизни, широке видалення волосяного покрову в ділянці майбутнього операційного поля, обробка шкіри антисептиками, евакуація вмісту шлунку, видалення зубних протезів, премедикація, внутрішньовенне введення кровозамінників, транспортування в операційний зал, катетеризація сечового міхура, підготовка операційного поля.

Підготовка хворого до планової операції включає наступні заходи:

· Психологічна підготовка.

· Підготовка серцево-судинної системи.

· Підготовка органів дихання.

· Підготовка шлунково-кишкового тракту.

· Покращення функціонального стану печінки та нирок.

 

Підготовка нервової системи і психіки хворого полягає в уважному ставленні до його скарг, усуненні страху перед операцією, всього, що дратує, хвилює хворого. Страх болю, порушення сну, сумніви, пов’язані з майбутньою операцією, підривають сили хворого і зменшують опірність його організму. Іноді досить декількох слів лікаря, або медсестри, щоб розвіяти важкі сумніви і складні переживання хворого.

Увага лікаря і лікарняного персоналу має бути спрямована на створення охоронного режиму для хворих. Від моменту госпіталізації хворого і до самої операції все має бути спрямоване на те, щоб не травмувати його нервової системи і психіки. Щойно прибулого хворого не слід направляти в палату, де перебувають хворі після важких оперативних втручань, або ті, що вмирають. Його доцільно помістити в палату до одужуючих хворих. Перебування в такій палаті добре впливає на новоприбулих хворих і вселяє надію на щасливе закінчення майбутньої операції. Неприпустимою є немотивована зміна призначеного дня операції, тривале її чекання.

V. Орієнтовна основа дії

 

Попередня підготовка операційного поля.

Напередодні операції хворому роблять гоління волосся в ділянці майбутнього операційного поля сухим методом. Після гоління лезо та станок для гоління знезаражують відповідним антисептиком, лезо утилізують. Хворий отримує гігієнічну ванну або душ, потім йому замінюють натільну і постільну білизну.

При наявності рани підготовка операційного поля відбувається наступним чином. Пов’язку знімають, рану накривають стерильною серветкою, а шкіру навколо рани протирають бензином або ефіром і голять волосся сухим методом. Всі рухи – протирання шкіри, гоління волосся – повинні проводитись в напрямку від рани, щоб зменшити ступінь її забруднення. Після гоління волосся серветку знімають, шкіру навколо рани змащують антисептичним розчином (бетадин, йодобак, йодонат, спиртовий розчин хлоргексидину, тощо) і рану накривають стерильною серветкою.

Не можна голити волосся в ділянці майбутнього операційного поля раніше ніш за 6 годин до операції.

 

Санація ротової порожнини перед оперативним втручанням.

Перед операцією хворий має прополоскати ротову порожнину. Для цього можна застосувати зубні еліксири (10-15 крапель на стакан води), водний розчин повареної солі (1/2 чайної ложки на стакан води), розчин марганцевокислого калію (1:1000), риванол (1:1000), настій шавлію чи ромашки (1 чайна ложка на стакан кип’ятку). Слизові оболонки змащують гліцерином, рідким вазеліном.

Необхідно видалити зубні протези, промити їх ретельно під струменем води з милом і покласти для зберігання у суху чашку, прикритою серветкою.

Важкохворому пацієнту, який не може сам здійснити туалет порожнини рота, виконує цю процедуру медична сестра. Медична сестра повинна: запропонувати відкрити пацієнту рот, стерильною марлевою серветкою обгорнути язик пацієнта, лівою рукою трохи витягнути його із порожнини рота, зволоженим тампоном на корнцангу обережно зняти наліт з язика і відпустити язик. Іншим вологим тампоном протерти внутрішні і зовнішні поверхні зубів. При протиранні верхніх корінних зубів стерильним шпателем необхідно відвести щоку, щоб не занести інфекцію у вивідну протоку привушної залози. З цієї ж причини слизову оболонку щоки протирати не бажано. Після протирання язика, зубів та ясен – дати пацієнту переварену воду для прополіскування порожнини рота.

Пацієнту, що перебуває у непритомному стані, туалет ротової порожнини провести так: надати горизонтальне положення, опустивши узголів’я функціонального ліжка та прибравши подушку з-під голови (щоб промивні води не потрапили в дихальні шляхи). Під голову підстелити клейонку та пелюшку. Голову пацієнта повернути на бік, під кут роту підставити ниркоподібний лоток. При наявності нальоту на язиці за допомогою язикоутримувача трохи витягнути його із порожнини рота, протерти стерильним тампоном, змоченим розчином фурациліну (1:5000) або декасану. Іншим зволоженим тампоном обробити зовнішні та при можливості – внутрішні поверхні зубів. Промити порожнину рота теплим розчином за допомогою стерильного шприца ємністю 50-100 мл або гумового балону, відтягуючи почергово праву та ліву щоки. Губи витерти рушником.

 

Підготовка шлунково-кишкового тракту у хворого, що йде на операцію.

Хворі мають бути оперованими натще, тому за день до операції вони отримують тільки легкозасвоювану їжу (бульйон, рідкий суп тощо). При екстрених операціях, якщо між прийомом їжі і початком операції пройшло менше 5 годин, необхідно промити шлунок через зонд. Це попереджує блювоту і регургітацію під час наркозу. Напередодні і в день операції за 3-4 години необхідно очистити товстий кишечник за допомогою очисної клізми. Остання протипоказана при деяких гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини (гострий апендицит, гангрена кишечнику тощо).

 

Промивання шлунку товстим зондом.

Протипоказами до цієї маніпуляції є: стравохідна і шлункова кровотечі (виразка, рак, варикозне розширення вен стравоходу та шлунку), важкі серцево-судинні захворювання (аневризма аорти, стенокардія, інфаркт міокарду, порушення мозкового кровообігу).

Необхідне наступне обладнання: товстий зонд (довжиною 100-120 см), гумова трубка (довжиною 70-80 см), скляна трубка - перехідник, лійка об’ємом 0,5-1 л, стерильний лоток, кухоль, 10 л перевареної води кімнатної температури, відро, миска для промивних вод, фартух, стерильні рукавички.

Якщо у пацієнта є зубні протези, їх необхідно видалити. Пацієнт сідає на стілець, розводить коліна. На пацієнта одягають фартух. Між ногами пацієнта поставити миску для збирання промивних вод.

Тримаючи стерильний зонд за обидві кінці у вертикальному положенні, визначити відстань, на яку його слід ввести від перенісся до пупка. На товстому зонді є мітки, які можуть бути орієнтиром при введенні його у шлунок: мітка 45 см – відповідає відстані до кардіальної частини шлунку, 55 см – до дна шлунку, 65 см – до воротаря шлунку. Змочити 20-30 см зонду (від заокругленого кінця) у теплій перевареній воді. Стати праворуч від пацієнта. Запропонувати пацієнту відкрити рот і протяжно вимовити звук “А-а-а”. Кінець зонду покласти на корінь язика пацієнта, попросити його закрити рот, зробити глибокий вдих носом, за ним – ковток. Одночасно з ковтком ввести зонд у глотку. Пояснити пацієнту, що під час введення зонду можливі нудота і позиви на блювання, які можна подавити, якщо глибоко дихати через ніс. Не можна стискати просвіт зонду губами і висмикувати його.

Якщо при введенні зонду у пацієнта виник сильний кашель, це означає що зонд потрапив у грушоподібні пазухи гортані і його потрібно негайно вийняти. Введення зонду повторити після того, як пацієнт заспокоїться.

Пацієнта просять поступово робити ковтальні рухи, під час яких повільно і рівномірно просовувати зонд до потрібної мітки (в середньому на відстань 45-55 см). переконатись у тому, що зонд знаходиться у шлунку: приєднати шприц Жане до вільного його кінця і відтягнути поршень на себе. Якщо під час аспірації в шприц надходить вміст шлунку – це свідчить про правильне розташування зонду. До вільного кінця зонду приєднати скляний перехідник, гумову трубку і закріпити лійку. Опустити лійку до рівня колін пацієнта, налити в неї 500-600 мл води. Повільно піднімаючи лійку вгору, продовжувати безперервно вливати в неї воду (одночасно не більше 1 л). Як тільки рівень води у лійці досягне трубки, опустити її до рівня колін пацієнта. Вміст шлунку, розведений водою, почне надходити до лійки. Коли кількість рідини, що вийшла, буде приблизно дорівнювати кількості введеної, лійку можна перехилити і вилити її вміст у миску. Промивання шлунку відбувається до появи “чистих промивних вод”.

Якщо в промивних водах з’явилась кров, промивання слід припинити і одразу ж повідомити лікаря.

Після закінчення процедури від’єднати лійку, витягнути зонд із шлунку, протираючи його серветкою. Зонд і трубку необхідно занурити у дезінфікуючий розчин для знезараження.

 

Методика проведення очисної клізми.

Процедура проводиться в процедурній кімнаті. Необхідні для неї засоби: кухоль Есмарха, переварена вода, стерильний наконечник, вазелінова олія, клейонка, пелюшка, підкладне судно при потребі, туалетний папір, штатив-стійка, фартух, рукавички одноразового використання, тепла проточна вода, туалетне мило, індивідуальний рушник.

Хворого просять лягти на кушетку на лівий бік із зігнутими в колінах та підведеними до живота ногами. Під сідниці пацієнта підкладають клейонку, на неї – пелюшку, край клейонки опускають в миску або судно. Звільнюють нижню частину тіла пацієнта від одягу. Якщо пацієнту забороняється повертатись на бік, то процедуру виконують в положенні пацієнта лежачи на спині із зігнутими в колінах і розведеними ногами.

Приєднати стерильний наконечник до гумової трубки. Закрити вентиль, заповнити кухоль Есмарха водою у кількості 1-1,5 л (30-35^оС). Підвести кухоль Есмарха на штатив-стійку на висоту 1 м від рівня кушетки. Відкрити вентиль, заповнити гумову трубку і наконечник водою, тим самим видалити повітря із системи. Закрити вентиль. Змастити наконечник вазеліновою олією. Першим і другим пальцями лівої руки розсунути сідниці пацієнта. Обережно, легкими обертаючими рухами правої руки ввести наконечник у відхідник, просуваючи його в пряму кишку на глибину 10-12 см (спочатку в напрямку до пупка 3-4 см, а потім – паралельно хребту на глибину 7-8 см). Грубе та швидке введення наконечника недопустиме, тому що можна поранити стінку прямої кишки.

Після введення наконечника повільно відкрити вентиль і цим сприяти надходженню рідини в кишечник. Відрегулювати інтенсивність надходження рідини так, щоб не викликати у пацієнта раптове відчуття переповнення кишечнику і болю. При появі розпирання та болю в животі потрібно опустити нижче кухоль Есмарха, щоб зменшити тиск надходження рідини в пряму кишку. В разі виникнення сильного болю – повідомити лікаря. Якщо вода не надходить у кишечник, необхідно підняти кухоль вище або змінити положення наконечника: провести його глибше чи злегка вивести на 1-2 см. якщо це не допоможе (можливо наконечник забитий каловими масами), його необхідно вийняти з прямої кишки, промити водою з кухля Есмарха і знову ввести у відхідник. Інколи калові маси дуже щільні і поставити клізму практично неможливо. У такому випадку слід очистити пряму кишку пальцем (у рукавиці, змащеній вазеліном) і тільки після цього поставити очисну клізму.

Закрити вентиль, залишаючи трохи води на дні кухля (щоб у кишку не потрапило повітря). Обережно витягнути наконечник. Якщо після введення рідини в пряму кишку і витягання наконечника, рідина починає виливатись відразу ж назад, необхідно звести сідниці пацієнта лівою рукою на 5-7 хвилин.

Пацієнта просять лягти на спину, глибоко дихати та затримати воду в кишечнику протягом 5-10 хвилин. При появі позивів на дефекацію, допомогти пацієнту підвестися з кушетки і дійти до туалету або підставити судно. Після процедури пацієнта треба підмити.

Після процедури наконечник підлягає відповідному знезараженню.

 

Катетеризація сечового міхура.

Проводиться перед операцією, якщо хворий не може спорожнитися самостійно, або коли це вимагає стан хворого чи методика виконання оперативного втручання.

Для катетеризації необхідно мати стерильний (бажано одноразовий) катетер, два стерильних пінцети, стерильну вазелінову олію, стерильні серветки, розчин фурациліну (1:5000), або декасану. Все це вкладають на стерильний лоток.

Хворого вкладають на спину із зігнутими в кульшових і колінних суглобах і розведеними ногами. Між ногами хворого встановлюють судно або лоток для збирання сечі. Голівку статевого члену і ділянку зовнішнього отвору сечовипускного каналу ретельно протирають серветкою, змоченою антисептичним розчином. Пінцетом беруть катетер на відстані 2-3 см від його кінця і змащують вазеліновою олією. Лівою рукою між ІІІ і ІV пальцями беруть статевий член в ділянці шийки, а І і ІІ пальцями розводять зовнішній отвір сечовипускного каналу. Пінцетом вставляють у зовнішній отвір сечовипускного каналу катетер і, переміщуючи пінцет, поступово просовують катетер. Поява сечі із катетера вказує про розташування його в сечовому міхурі. Після виведення сечі катетер виймають. При невдалій спробі вивести сечу м’яким катетером застосовують катетеризацію металевим катетером, але це є процедура, яку виконує тільки лікар.

Катетеризація у жінок проводиться в положенні жінки на спині із зігнутими і розведеними ногами. Проточною водою обробляють зовнішні статеві органи, розводять малі статеві губи пальцями лівої руки і серветкою, змоченою антисептиком, протирають ділянку зовнішнього отвору сечовипускного каналу. Правою рукою пінцетом вставляють в нього катетер. Катетер легко просовують до появи сечі. Видаливши сечу, катетер виймають.

 

Транспортування хворого в операційну.

Транспортування хворого в операційну здійснюється тільки за допомогою каталки, яку покривають поліетиленовою плівкою або клейонкою, протирають ганчіркою, змоченою 3% розчином перекису водню з 0,5% миючим засобом. Поверх клейонки застеляють чисте простирадло або ковдру. Транспортування повинно бути обережним з виключенням поштовхів.

Перенести і перекласти хворого на руках можуть 2 і 3 чоловіки. В першому випадку один із них підводить руки під лопатки, ближче до шиї і попереку, другий – під сідниці і гомілки. Якщо хворий важкий або потребує дуже обережного перекладання, участь приймають 3 чоловіки: один держить голову і груди, другий – поперек і стегна, третій – гомілки. Якщо у хворого налагоджена система для внутрішньовенних вливань, то додатково у перекладанні приймає участь медична сестра, яка несе відповідальність за збереження її і працездатність. В передопераційній хворого перекладають на каталку операційного блоку і доставляють до операційного стола.

 

Практичне заняття