Тема: догляд за хворими в перев’язочній.

 

І. Актуальність теми

В роботі відділень хірургічного профілю перев’язочні мають дуже велике значення. Тут неодноразово бувають майже всі хворі, що знаходяться на лікуванні у відділеннях хірургічного профілю, тому що, окрім перев’язок, тут виконуються і різноманітні маніпуляції (пункції, блокади, торакоцентез, лапароцентез тощо). При любій перев’язці (зняття раніше накладеної пов’язки, огляд рани і лікувальні маніпуляції в ній, накладання нової пов’язки) ранова поверхня залишається відкритою і більший чи менший час контактує із повітрям, а також з інструментами та іншими предметами, що використовуються при перев’язках. Між ти, повітря перев’язочних містить значно більше мікробів, чим повітря операційних, а нерідко і інших приміщень лікарні. Пов’язано це з тим, що в перев’язочних постійно циркулює велика кількість людей: медперсонал, хворі, студенти тощо.

Особливо багато мікробів міститься в повітрі гнійних перев’язочних, а також в перев’язочних оториноларінгологічних відділень. Мікрофлора повітря цих перев’язочних містить переважно антибіотикорезистентну флору, що характерна для даного лікувального закладу і відповідає типовим збудникам госпітальної інфекції. При перев’язці гнійних ран асептика особливо необхідна, тому що суперінфекція (вторинна інфекція) може нашаровуватись на інфекцію, що вже є, і ослаблений організм може не справитись з новою патогенною мікрофлорою.

Розбираючи питання про асептику при роботі перев’язочної, необхідно виділити три взаємопов’язаних моменти: асептичне виконання всіх лікувальних заходів, організація стерилізації та дезінфекції інструментів та інших матеріалів, що застосовуються під час перев’язок, і забезпечення відповідного режиму роботи, включаючи знезараження повітря перев’язочних.

 

ІІ. цілі заняття:

35. Знати структуру чистої та гнійної перев’язочної (α=ІІ).

36. Знати організацію роботи в перев’язочних (α=ІІ).

37. Знати види прибирань в перев’язочних (α=ІІ).

38. Знати санітарно-гігієнічні вимоги до персоналу перев’язочних, перев’язочного матеріалу, інструментарію, що запобігають розповсюдженню внутрішньо­лікарняної інфекції (α=ІІ).

39. Вміти накрити стерильний стіл в перев’язочній (α=ІІІ).

40. Вміти провести утилізацію використаного перев’язочного матеріалу (α=ІІІ).

41. Вміти організувати догляд за хворими з анаеробною інфекцією (α=ІІІ).

ІІІ. Забезпечення вихідного рівня знань-умінь

Література:

Основна:

1. Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученко, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча – Київ.: Здоров’я, 1999, – С. 81-122, 395.

2. Хірургія. Т. І: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шидловського. – Дніпропетровськ: РВА “Дніпро-VAL”, 2006. С. 79-90.

3. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія з анестезіологією, основами реаніматології та догляду за хворими – Київ.: Здоров’я, 1999. – С. 60-78

4. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – 3-е изд., перерб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 26-67.

5. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. Асептика и антисептика. – 2-е изд., перераб. и доп. – Л.: Медицина, 1989. – С. 159-178.

Додаткова:

1. Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни: Учебник. – М.: Медицина, 1983. – С. 63-65.

2. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. – К.: Здоров’я, 1994.

 

Зміст навчання

Перев’язочна, як правило, розміщається в одній кімнаті, відносно невеликих розмірів. Площа перев’язочної на 1 стіл повинна складати 22 м², а перев’язочної на 2 столи – 30 м². Між тим, в одній кімнаті, окрім перев’язок, виконуються передстерилізаційна очистка та дезінфекція інструментів, тут же миють руки до і після перев’язок лікарі, медсестри і студенти. В цьому ж приміщенні встановлюють кип’ятильники для знезараження інструментів, шафи для збереження різних матеріалів, інструментальні шафи, різні потрібні для роботи меблі і оснащення. Це все в певній мірі захаращує приміщення і затрудняє підтримку чистоти і порядку.

Зазвичай перев’язочні розташовуються на одному коридорі з палатами, але зручніше обладнати їх в кінцевому відсіку коридору, відгородженому скляною перегородкою. При цьому створюється тамбур, в якому можна ставити каталки, шафи для деяких предметів оснащення, в стінній ніші або у окремій шафі зберігати засоби для прибирання перев’язочної.

Стеля і стіни перев’язочної фарбують олійною фарбою, але краще, якщо стіни облицьовані керамічною плиткою. Підлога має бути вкрита керамічною плиткою. Вентиляція повинна бути припливно-витяжною з двократним обміном за 1 годину. Всі освітлювачі повинні підлягати вологому прибиранню. В перев’язочній повинні бути дві раковини, які розміщують подалі від стерильного столу і маркірують надписами на стіні – “Для миття рук”, “Для інструментів”.

Перев’язочні ділять на чисті та гнійні, що має суттєве значення для профілактики госпітальної інфекції.

Чиста перев’язочна призначена для виконання перев’язок чистих післяопераційних ран, зашитих наглухо, інколи з введенням дренажу для відтоку ранового вмісту, пункцій суглобів, черевної порожнини, грудної порожнини, пухлин, м’яких тканин і кісток – пункцій, при яких не очікується гнійний вміст. В багатьох хірургічних відділеннях чисті перев’язочні використовуються для невеликих оперативних втручань, наприклад первинна хірургічна обробка невеликих випадкових ран, видалення атером, врослого нігтя та інших. На при кінець, у відділеннях, де немає окремої ендоскопічної кімнати, в чистій перев’язочній виконують бронхоскопію, гастроскопію, цистоскопію і катетеризацію сечоводів.

Гнійні перев’язочні використовуються для перев’язок гнійних ран, а також пункцій абсцесів та порожнин, що містять гній. Тут же виконується більшість гнійних оперативних втручань, таких як розкриття гнояків, введення дренажу в плевральну порожнину при емпіємі тощо. В гнійній перев’язочній перев’язують і хворих з кишковими і каловими норицями.

Підтримання чистоти і порядку в перев’язочній – це обов’язкова умова для виконання правил асептики під час перев’язок. Робота в перев’язочній, як і в операційному блоці, починається з попереднього прибирання. Цей захід інколи займає чимало часу, тому що перев’язочна використовується черговим персоналом для надання екстреної допомоги хворим, що знаходяться у відділенні. У вечірній і нічний час може виникнути необхідність у зміні промоклої пов’язки, введення трубки, що випала з рана тощо. В перев’язочній для цієї мети повинна бути виділена “чергова” стерилізаційна коробка з перев’язочним матеріалом. Після закінчення перев’язки черговий персонал повинен зробити прибирання, склавши використані інструменти в бачок із розчином дезінфектанту, а зняті бинти і пов’язку, забруднені кульки тощо зібрати у спеціальне відро із кришкою, яке пристосоване для збору забрудненого матеріалу.

Поточне прибирання виконується під час перев’язок. Біля кожного перев’язочного столу обов’язково стоїть таз або відро для збору знятих пов’язок і використаного в процесі перев’язки матеріалу. В проміжках між перев’язками санітарка перекладає вміст тазів у спеціальне відро із кришкою, щоб потім винести його для спалювання забрудненого матеріалу. В перев’язочній мають бути великі щіпці, якими збирають забруднені пов’язки.

Після закінченні перев’язок виконується велике прибирання, аналогічне такому прибиранню в операційній, а в кінці дня персонал перев’язочної проводить заключне прибирання.

Один раз на тиждень в перев’язочній виконується генеральне прибирання аналогічне тому, що виконується в операційному блоці.

Важливе значення в забезпеченні чистоти і порядку в перев’язочній мають одежа і поведінка людей, здорових і хворих, що входять і працюють в перев’язочній. В перев’язочну входять у звичайному лікарняному одягу, тобто в халаті і шапочці, в яких ходять і працюють співробітники хірургічного відділення. Халати і шапочки мають бути чистими, застібнутими на всі ґудзики, рукава спущені до кистей або закачані, але так, щоб з під них не “виглядали” рукава нижньої сорочки або кофточки. Персоналу перев’язочної краще користуватись халатами, що зав’язуються ззаду. Шапочки повинні повністю закривати волосся. Всі, хто входить у перев’язочну, повинні надягати стерильну маску.

Медсестри і санітарки, що працюють в перев’язочній, міняють халати кожен день, а поверх халату одягають фартухи з нагрудниками. Фартухи щоденно дезінфікуються, а при забрудненні під час роботи протираються чистою ганчіркою, змоченою дезрозчином. Фартухи повинні одягати лікарі і студенти, що виконують гнійні перев’язки.

Подібно до операційних сестер сестри і санітарки, що працюють в перев’язочній, повинні ретельно дотримуватись правил особистої гігієни. Аподактильна робота, тобто не торкаючись пальцями, є обов’язковою. Всі брудні роботи потрібно виконувати в робочих рукавичках або довгими щипцями (наприклад, прибирання з підлоги забрудненої серветки), стежити за шкірою рук, турбуватись, щоб не було тріщин, подряпин.

Для знезараження повітря в перев’язочній застосовують ультрафіолетові лампи. Ультрафіолетове опромінення перев’язочної відбувається відповідно графіку.

В сучасній перев’язочній повинно бути виділено місце для передстерилізаційної очистки інструментів, а в гнійних перев’язочних – для попередньої дезінфекції. Зазвичай біля раковини з надписом “Для інструментів” розташовують бачок з дезінфікуючою рідиною, в яку занурюють всі інструменти, що були застосовані під час гнійних перев’язках. Дезінфекції підлягають і інструменти, що були використанні при перев’язках ран, що гранулюють, і ран із серозними виділеннями, бо немає впевненості в тому, що ці виділення не містять патогенні мікроорганізми. В якості дезінфектантів можуть бути застосовані розчин первомуру, що залишився після обробки рук, або 6% розчин перекису водню з 0,5% миючого засобу або 2,5% розчин хлоргекседину біглюконату, 0,2% розчин дезактину тощо. Ці розчини не мають запаху, і перебування в них інструментів протягом 30-60 хвилин не призводить до корозії металу. Для передстерилізаційної очистки необхідно мати інший бачок, який як і бачок для дезінфекції має бути маркірованим. Передстерилізаційна обробка інструментарію в перев’язочній виконується аналогічно до обробки інструментарію в стерилізаційній операційного блоку.

Порядок виконання перев’язок за ступенем асептичності полягає в наступному. Першими повинні виконуватись пункції суглобів, м’яких тканин і кісток, потім плевральні пункції, з огляду на те, що не завжди можна передбачити характер вмісту, який знаходиться в плевральній порожнині. Далі йдуть перев’язки свіжих післяопераційних ран; потім зняття швів і, на кінець, перев’язки чистих ран, що гранулюють, гастростом тощо.

Всі перев’язки гнійних ран, рівно як і пункції гнояків, промивання порожнини емпієми тощо, а також перев’язки хворих із норицями кишечнику виконуються в гнійній перев’язочній В гнійних перев’язочних важливо не допустити розповсюдження мікроорганізмів за межі рани хворого. В зв’язку із цим в першу чергу перев’язують хворих із гнійними ранами, що загоюються, потім із значними гнійними виділеннями, а в останню чергу – септичних хворих із кишковими норицями тощо. Особливих заходів потребують хворі з анаеробною інфекцією.

Якщо в невеликих хірургічних відділеннях є тільки одна перев’язочна, то питання про черговість перев’язок набуває особливого значення, тому що, перед тим як приступити до гнійних перев’язок, необхідно бути впевненим, що всі чисті перев’язки і маніпуляції повністю виконані. Тільки так можливо забезпечити асептичність роботи в одній перев’язочній. В цих випадках спостереження за порядком і черговістю виконання перев’язок лягає на перев’язочну сестру, яка керується вказівками завідуючого відділення.

 

Порядок накривання стерильного столу.

Стерильний стіл в перев’язочній накривається на робочу зміну (6 годин). Стерильний стіл повинен бути в стані готовності до роботи в будь який час доби. Він перестеляється зміною, яка заступає на чергування.

Стерильний стіл розміщується не ближче за 0,5 м від стіни, на відстані 1 м не повинно бути меблів тощо. Крім медичної сестри, відповідальної за стерильний стіл, ніхто не повинен наближатися до нього ближче одного метра, забороняється проходити під час операції чи перев’язки будь кому крім операційної сестри між перев’язочним і стерильним столом.

Послідовність дій при накриванні стерильного столу наступна:

· Одягається шапочка, халат, маска.

· Обробляються руки (миття рук з милом, застосування дезінфектантів для обробки рук).

· Дворазово дезінфікують процедурний стіл дезрозчином.

· Перевіряють бікси на: герметичність, наявність дати стерилізації, наявність розпису медсестри, що проводила стерилізацію. Проставляють дату і час розкриття біксу. Відкривають бікс і перевіряють реакцію індикатора стерильності. Стерильну ватну кульку змочують 96% спиртом і обробляють руки.

· Одягають стерильні рукавички.

· Корнцангом беруть стерильний пінцет, яким достають стерильне простирадло. Пінцет кладеться в суху стерильну ємність або у ємність з дезрозчином.

· Розкладається стерильне простирадло у два шари на столі так, щоб нижній край звисав зі столу на 20 см.

· Так само розкладається друге стерильне простирадло поверх першого.

· Береться третє стерильне простирадло, складається в чотири шари і кладеться поверх другого (таким чином утворюється 4 шари знизу і 4 шари зверху).

· Ззаду захвачують всі шари простирадл з обох сторін двома цапками, спереду – двома цапками захвачують тільки 4 верхні шари простирадл.

· На бірці ставиться дата, час накриття стерильного столу, підпис медсестри і вона прикріплюється до простирадла. Взявшись за передні цапки відкривають стіл.

· Стерильним пінцетом викладають на стіл необхідний перев’язочний матеріал, інструменти тощо. Після викладання цих засобів стіл накривають зверху 4-ма шарами стерильного простирадла.

 

Утилізація перев’язочного матеріалу в перев’язочній.

Перев’язочний матеріал, що був у контакті із рановим вмістом, або використовувався під час різноманітних інвазивних маніпуляціях потребує дезінфекції. Для цього його збирають у лоток, з якого потім перекладають у спеціальний бак, що містить дезрозчин. В цьому розчині має відбутись певна експозиція для дезінфекції матеріалу (термін залежить від застосованого розчину: 6% розчин перекису водню – 1 година, 3% розчин хлораміну – 1 година, 0,2% розчин дезактіну – 1 година). Після цього матеріал виноситься на смітник.

 

Організація догляду за хворими з анаеробною хірургічною інфекцією.

Анаеробна інфекція має високу контагіозність і, якщо не прийняти відповідних профілактичних заходів, вона може вразити інших хворих. Основний шлях розповсюдження анаеробної інфекції – контактний, тому перш за все необхідно ізолювати хворого у окремій палаті і організувати стерилізацію засобів догляду, посуди, інструментів тощо. Одночасно необхідно прийняти міри із захисту такого хворого від вторинного інфікування гнійною інфекцією, тому що поєднання анаеробної і гнійної інфекцій особливо важке.

У приймальному відділенні хворий повинен пройти повну чи часткову санітарну обробку. Перед госпіталізацією його приліжкову тумбочку і підкладне судно протирають ганчіркою, змоченою сумішшю 6% розчину перекису водню з 0,5% миючим засобом. Для миття хворого використовують мило в дрібній розфасовці. Посуд хворого звільняють від залишків їжі, замочують у 2% розчині натрію гідрокарбонату і кип’ятять протягом 1,5 години. Прибирають приміщення не рідше ніж 2 рази за день вологим способом, використовуючи суміш 6% розчину перекису водню з 0,5% миючим засобом. Матеріал для прибирання стерилізують в автоклаві під тиском 2 атм протягом 20 хвилин.

Медичний персонал перед входом у палату переодягається в спеціальні халати і бахіли. Під час огляду хворого і перев’язок користуються фартухами з клейонки, які обробляють 6% розчином перекису водню. Перев’язувальний матеріал збирають у спеціально виділений для цього бікс, стерилізують в автоклаві і знищують шляхом спалювання. Натільну і постільну білизну збирають у цупкі бавовняні або поліетиленові мішки, замочують в 2% розчині натрію гідрокарбонату або миючого засобу, після чого кип’ятять протягом 90 хвилин. Матрац, подушку, ковдру і піжаму піддають камерній дезінфекції в режимі для спороутворювальних форм мікроорганізмів. Використаний інструментарій занурюють у суміш 6% перекису водню з 0,5% миючим засобом на 1 годину чи кип’ятять протягом 1 години. Після знезараження йому проводять передстерилізаційну очистку і стерилізують тим чи іншим способом.

 

Перев’язка хворих з анаеробною інфекцією.

В мирний час анаеробна інфекція (газова гангрена), викликана спороносними мікробами, зустрічається дуже рідко. Однак буває, що при розкритті флегмони, виясняється, що у хворого мається анаеробна інфекція. В цьому випадку необхідно одразу прийняти міри профілактики для захисту інших хворих від зараження. З цією метою перш за все припиняють всі інші роботи в приміщенні перев’язочної до її дезінфекції (тобто до закінчення “генерального прибирання”).

Коли лікарі прийшли до висновку, що у хворого мається анаеробна інфекція, то необхідно: хірургам одягнути другий халат, поверх нього – клейончастий фартух, який періодично обробляють ганчіркою, змоченою 6% розчином перекису водню з 0,5% миючим засобом; на руки одягають міцні стерильні рукавички; санітарка у рукавичках протирає підошви тапочок тим же самим розчином, а потім надіває бахіли поверх брюк. Перев’язку виконують аподактильним методом. Після закінчення перев’язки хворого ізолюють в окрему палату. Повторні перев’язки виконуються в палаті.

Перев’язочний матеріал збирають у бікс і стерилізують в автоклаві, після чого його спалюють. Всі інструменти і засоби для перев’язки, що були застосовані дезінфікують в 6% розчині перекису водню з 0,5% миючим засобом протягом 1 години, потім вони піддаються звичайній передопераційній очистці і стерилізуються відповідним методом.

Фартухи хірургів і медсестер, клейонки з перев’язочного столу замочують в 6% розчині перекису водню з 0,5% миючим засобом на 1 годину.