Особливості догляду за тяжкохворими та агонуючими пацієнтами

Лікування помираючого хворого - важке випробування для кожного медичного працівника, тому що важко зрозуміти своє безсилля. В цей період життя він стає для хворого найближчою людиною, допомагає жити, не втрачаючи людської гідності, задовольняючи свої фізичні, емоційні і духовні потреби, відчувати останні радощі.

Основні складники допомоги включають:

- емоційну, соціальну і духовну підтримку;

- симптоматичне лікування;

- психотерапію.

Медична сестра, доглядаючи за помираючим хворим повинна вміти дати відповідь на такі запитання пацієнта:

• В чому суть хвороби?

• Що можна зробити для поліпшення загального стану?

• Чи будуть у мене страждання?

• Скільки я проживу?

• Чи зможу я залишитися вдома, чи помру в лікарні?

Це найважчі запитання. Для того, щоб обговорювати їх з хворим потрібна чесність, такт і досвід.

Хворий хоче відчувати себе захищеним. Він чекає, щоб його заспокоїли, сказали, що він не буде страждати. Хворому важливо знати, що робиться все можливе, він не повинен почувати себе в ізоляції, не повинен відчувати, що від нього щось приховують. Найгірше для хворого - це відмова медичного працівника від допомоги.

Найбільш часті проблеми у помираючих хворих:

- пригнічений настрій;

- тривожність;

- біль;

- анорексія (відсутність апетиту);

- нудота, блювота;

- запори.

Е. Кюблер-Росс виділяє чотири стадії вмирання:

- заперечення;

- гнів;

- депресія;

- прийняття.

Стадії можуть видозмінюватись, окремих стадій може не бути, проте схема в цілому дозволяє зрозуміти, що переживає людина, яка помирає, і правильно спланувати консультацію.

Основні принципи консультації такі:

• будьте завжди готові надати допомогу;

• проявляйте терпіння;

• дайте можливість виговоритись;

• скажіть декілька втішних слів, поясніть хворому, що його відчуття зовсім нормальні;

• спокійно ставтесь до його гніву;

• уникайте недоречного оптимізму;

• порадьте членам сім'ї бути разом.

Для людей, які стоять перед обличчям неминучої смерті, духовне життя має особливо важливе значення. Віруючі легше миряться з неминучою смертю. Багато невіруючих перед лицем смерті шукають зміст прожитого життя.

Оточуючі повинні зрозуміти, наскільки збентеженою є хвора людина, повинні бути готові простягнути йому руку допомоги. Величезну роль тут відіграє священик. Допомогти хворому обпертись на свої духовні сили - означає допомогти йому піднятись над своєю хворобою.

До захворювань, при яких радикальне лікування не можливе, відносять: злоякісні новоутворення в термінальній стадії, ВІЛ-інфекція на стадії СНІДу, пізні стадії серцевої, ниркової, дихальної і печінкової недостатності, важкі нервово-психічні захворювання.

До тяжкохворих належать пацієнти, які хворіють на недуги з ускладненим перебігом, що не піддаються ефективному лікуванню, або мають несприятливий прогноз. Стан таких пацієнтів часто проявляється глибокими порушеннями найважливіших функцій організму — діяльності нервової системи, дихання, кровообігу, травлення, виділення.

Найчастіше тяжкохворі перебувають на ліжковому режимі. Однак, у деяких випадках, всупереч тяжкому характеру захворювань (злоякісні новоутворення, хвороби крові, СНІД), на початкових стадіях їх розвитку пацієнти спроможні перебувати у звичайному режимі.

Тяжкий стан хворого можуть викликати різні захворювання, що навіть не належать до тяжких, але коли їх перебіг характеризується стійкістю до лікувальних заходів, або розвитком різноманітних ускладнень.

У тяжкохворих поступово виснажуються захисні сили організму в боротьбі з хворобою, пригнічується функціональна активність органів і систем, що часто призводить до численних загострень недуги і навіть до смерті.

Значною мірою перебіг і наслідки навіть досить складного захворювання визначаються якістю догляду за хворими, своєчасним і добросовісним виконанням призначень лікаря. Стан тяжкохворих може змінюватися у будь-який момент, тому їм потрібна постійна увага і систематичний медичний нагляд протягом усього періоду тяжкого стану.

З метою забезпечення якісного догляду за тяжкохворими доцільніше організувати індивідуальний пост.

Медичний персонал повинен регулярно стежити за зовнішнім виглядом пацієнта; станом ЦНС (притомність, адекватна поведінка); станом дихальної системи (частота, глибина, ритм дихання, патологічні типи ядухи); станом серцево-судинної системи (частота, ритм, наповнення і напруження пульсу; артеріальний тиск; центральний венозний тиск; добовий, денний, нічний діурез; водний баланс); станом органів травлення (випорожнення, відходження газів); станом сечової системи (діурез); температурою тіла; кольором шкірних покривів і видимих слизових оболонок. Про всі виявлені порушення медична сестра повинна терміново повідомляти лікареві.

Особливо ретельного догляду потребують тяжкохворі, які тривалий час перебувають на постільному режимі. У таких хворих довгочасне перебування у ліжку може призвести до порушень серцево-судинної системи, органів дихання і травлення, викликати зміни психіки, виникнення пролежнів. Для попередження цих хворобливих станів потрібно ретельно дотримуватися заходів загального догляду: особиста гігієна, комплекс заходів з профілактики пролежнів, дотримання санітарно-гігієнічного і лікувально-охоронного режиму.

Для забезпечення тяжкохворим спокою і щоб не турбувати інших хворих, їх розміщують у палати на 1—2 місця з сигналізацією. Для хворого використовують функціональне ліжко, в якому йому надають зручного положення.

У разі порушення фізіологічних відправлень (випорожнень, сечовиділень) тяжкохворі потребують відповідної допомоги. При виникненні мимовільного виділення калу через накладений протиприродній прохід слід використовувати калоприймач. При нетриманні сечі, калу матрац на 2/3 довжини обшивають клейонкою, зверху стелять простирадло і підкладають під сідниці пелюшку та двошаровий бавовняний круг, наповнений просом, а всередину круга підставляють плоску посудину для збирання екскрементів. Круг повинен у разі потреби спереду за допомогою тасьми розв'язуватися і краї круга розводитись з тим, щоб зручно можна було вийняти заповнену і поставити чисту посудину.

Доцільно для таких тяжкохворих зверху на відстані 30—40 см від поверхні ліжка покласти щит із дощок із круглим вирізом навпроти сідниць. Такий самий виріз треба зробити у матраці і обшити цей виріз з обох сторін клейонкою. Під хворого підстеляють під верхню частину тулуба складене вдвоє простирадло, а знизу і з боків — пелюшки. Під виріз підставляють посудину з водою для збирання екскрементів (миску чи відро). При забрудненні пелюшки без особливих зусиль можна вийняти і замінити на чисті.

Підмивати пацієнтів в умовах такого пристосування також набагато зручніше. Крім того, до сідниць вільно надходить повітря щотакож сприяє профілактиці розвитку пролежнів.

При нетриманні сечі у тяжкохворих чоловіків використовують сечоприймачі заводського виготовлення. У разі їх відсутності можна використати гумову рукавичку, яку надівають на попередньо обгорнутий чистою марлевою серветкою статевий член. Рукавичку фіксують помірно навколо статевого члена марлевою смужкою, а кінці напальників обрізають і опускають їх у сечоприймач, який розміщують між ногами пацієнта, поклавши між сечоприймачем і стегнами пацієнта бавовняну серветку.

Двічі на день здійснюють часткову обробку шкіри і весь комплекс заходів з метою профілактики пролежнів. Після акту сечовипускання та дефекації у жінок обмивають і просушують статеві губи, пахові складки, промежину, відхідник, у чоловіків — промежину і відхідник. Потрібно завжди пам'ятати, що процес забезпечення усіх елементів особистої гігієни у тяжкохворих є дуже важливим.

Систематичного догляду потребують тяжкохворі, які знаходяться у збудженому стані. Вони нерідко проявляють надмірну фізичну і психічну активність, збудження, намагаються втекти, часто створюють конфліктні ситуації і навіть демонструють наміри до суїцидальних дій.

У таких ситуаціях медичний персонал повинен заспокоїти хворого, переконати його у необхідності залишатись у постелі. У разі непокори, неслухняності пацієнта слід зафіксувати до ліжка спеціальними поясами, або такими, що виготовлені із складеної в 10—12 шарів і прошитої марлі.

Про стан збудження пацієнта обов'язково повідомляють лікареві, у разі потреби викликають на консультацію психіатра або психіатричну бригаду станції "Швидкої допомоги".

Хворих у стані фізичного і психічного збудження потрібно ізолювати від інших пацієнтів в окрему палату.

Складним питанням є харчування тяжкохворих. Якщо хворий у змозі їсти самостійно, медична сестра допомагає йому в цьому. Якщо такої можливості немає, застосовують штучне годування за призначенням лікаря. Для боротьби з закрепом призначають свіжий кефір, фруктові соки, овочеві і фруктові пюре, салати. Їжа має бути легкозасвоюваною, напіврідкою, багатою на вітаміни.

У блоках інтенсивної терапії і реанімаційних відділеннях пост медичної сестри розміщують безпосередньо в палаті. Медична сестра весь час перебуває поряд з тяжкохворими. Вона постійно стежить за загальним станом тяжкохворих, кольором шкірних покривів, температурою тіла, поведінкою пацієнта, частотою та властивостями пульсу, диханням, величиною артеріального, центрального венозного тиску (у разі потреби), за характером випорожнень, діурезом. Цілодобово поряд з такими тяжкохворими перебуває лікар. У разі потреби тяжкохворим надають невідкладну медичну допомогу. На кожного хворого реанімаційних відділень і блоків інтенсивної терапії щоденно заводять листок інтенсивного спостереження і терапії, де всі призначення розписані лікарем і виконуються медичною сестрою погодинно. У разі потреби у таких хворих цілодобово здійснюють потрібні лабораторні дослідження.

Такі палати забезпечуються моніторною апаратурою для постійного спостереження за діяльністю серцево-судинної і дихальної систем тяжкохворих. У палатах повинен бути наркозний апарат, апарат для штучного дихання, дефібрилятор, електрокардіограф, ларингоскоп; набір масок та інтубаційних трубок, повітроводів; електровідсмоктувач, інгалятор, забезпечена централізована подача кисню. Також підготовлені набори медикаментів для надання екстреної допомоги при всіх невідкладних станах, стерильні набори для катетеризації магістральних вен, все необхідне для виконання маніпуляцій та процедур.

Вологе прибирання в таких палатах здійснюється двічі на день, а у разі потреби — частіше, проводиться кварцування палат і провітрювання. Генеральне прибирання здійснюють не рідше ніж 1 раз у тиждень, а у разі потреби — частіше. Пацієнти повинні бути забезпечені чистою постільною і натільною білизною, пелюшками. Доцільніше в таких палатах використовувати білизну одноразового використання. Для медичного персоналу у таких відділеннях повинні бути душові, роздягальні, кімнати для психологічного розвантаження.

Особливої уваги вимагає догляд за хворими в передкоматозному і коматозному станах. Кома — особливий патологічний стан організму, який супроводжується пригніченістю або непритомністю. У хворих з коматозним станом настає сповільнення активності різних фізіологічних функцій — серцевої діяльності, сечовиділення, дефекації, секреції травних соків. У таких хворих порушується дихання (стає глибоким і шумним), можуть з'явитися судоми, фізичне і психічне збудження. Коматозний стан організму може бути спричинений різноманітними патологічними чинниками — травми, запальні процеси і пухлини головного мозку, психічні захворювання, ниркова недостатність, цукровий діабет, отруєння наркотичними засобами, алкоголем, барбітуратами, транквілізаторами.

Несвоєчасне надання хворому в коматозному стані необхідної медичної допомоги може призвести до тяжких ускладнень недуги і навіть до смерті. Виняткове значення має також систематичний медичний догляд, здійснення якого в повному обсязі спроможне забезпечити загальний успіх лікування.

Найчастіші ускладнення коми — набряк мозку, порушення терморегуляціїї, розлади дихання, кровообігу, водно-сольового обміну. Тривале перебування хворих у малорухливому стані може спричинити появу пролежнів у ділянці поперека, сідниць, лопаток, п'ят, литок. Часто у них не стулюються повіки, внаслідок чого висихає оболонка очей. При судомах можуть виникнути травматичні ушкодження язика, м'яких тканин і навіть переломи кісток.

Потрібно враховувати, що кома найчастіше з'являється у тяжкохворих, які тривалий час перебувають на ліжковому режимі, внаслідок ускладнень їх основного захворювання. Варто пам'ятати, що поява у них найменших ознак порушення, насамперед, свідомості — грізний симптом, який може свідчити про розвиток коматозного стану. Тому про кожний факт таких порушень медичний персонал, який виконує функції догляду, повинен повідомляти лікареві.

Хворих у коматозному стані доцільно розміщувати на функціональних ліжках у відділеннях реанімації або інтенсивної терапії. З метою запобігання нудоті і блюванню їх транспортують, не піднімаючи головний кінець ліжка.

Хворі у коматозному стані потребують постійного нагляду і догляду. Слід регулярно стежити за шириною зіниць і їх реакцією на світло, систематично перевіряти наявність рогівкового рефлексу, про який свідчитиме захисна реакція ока у відповідь на легке приторкування ватної пушинки до склери.

Потрібно постійно стежити за частотою і глибиною дихання, частотою, наповненням і ритмом пульсу, рівнем артеріального тиску. Поява глибокого шумного дихання (дихання Куссмауля), різке зниження артеріалного тиску, поява неритмічного пульсу і зменшення його наповнення можуть свідчити про розвиток коматозного стану, особливо коли такі ускладнення супроводжуються знепритомненням. Важливе значення має облік діурезу, а також реалізація тяжкохворому визначеного лікарем водного режиму. Слід враховувати, що і перенавантаження хворого рідиною, і недостатнє її введення в організм однаково небезпечні, насамперед, для функціонального стану серцево-судинної і сечовидільної систем.

Особливої складності набуває організація у коматозних хворих харчування. За непритомності хворого годують через зонд, який вводять у шлунок через носовий хід. Зондове харчування має на меті забезпечити введення в організм продуктів із загальною енергетичною ємкістю 2000—2500 ккал і рідини в кількості 1—1,5 л. Через зонд можуть бути введені 5 % розчин глюкози, препарат емульгованого жиру інтраліпід, амінозол, гідролізат казеїну, розчини вітамінів, насамперед, групи В і С, електроліти — калію, натрію, кальцію, магнію.

Загальний медичний догляд за коматозними хворими повинен бути тісно поєднаний із спеціальним, який вимагає чіткого і своєчасного виконання медичним персоналом маніпуляцій і процедур, визначених лікарем. Медична сестра допомагає лікареві в проведенні лікувальних заходів, налагоджує інгаляцію кисню, проводить внутрішньовенну інфузію, допомагає лікареві проводити катетеризацію магістральних вен, інтубацію трахеї, вимірює AT, ЧСС, ЦВТ, частоту дихання, обсяг внутрішньовенних інфузій, діурез,температуру тіла та інші показники. Всі результати спостереження, виконувані маніпуляції медична сестра відзначає в листку інтенсивного спостереження і терапії.

Медична сестра постійно здійснює нагляд за голкою або катетером, введеним внутрішньовенно. Для профілактики закупорки катетера в інтервалах між інфузіями його заповнюють розчином гепарину (100—200 ОД гепарину в 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду).

Під час догляду за тяжкохворими всі зусилля треба спрямувати на профілактику і лікування інфекційних ускладнень: септицемії, пневмонії, інфікування сечових шляхів. Септицемія розвивається внаслідок інфікування місця катетеризації судин, септичного тромбофлебіту, потрапляння інфекції в розчин або інфузійну систему. Її основними збудниками є мікроорганізми, що є на шкірі, тому при виконанні усіх маніпуляцій потрібно дотримуватись правил асептики та антисептики.

Інфікування сечових шляхів нерідко виникає внаслідок їх катетеризації. Профілактика полягає в дотриманні правил асептики і обережному введенні катетера, а також у правильному догляді за ним, надійному його закріпленні, запобіганню виникнення зворотнього току сечі.

У тяжкохворих, особливо у непритомних, спостерігається збільшення кількості бактерій порожнини рота, що створює небезпеку розвитку паротиту, тому гігієні порожнини рота надають надзвичайно великої уваги. Корисна також додаткова стимуляція салівації шляхом введення в порожнину рота через кожні 2 год кількох крапель лимонного соку або розчину лимонної кислоти.

Особливої уваги вимагають заходи з профілактики пролежнів. Для покращення венозного кровообігу доцільно систематично проводити масаж шкіри ділянок можливого виникнення пролежнів і опромінювати їх суберитемними дозами кварцу. Зміна положення тіла тяжкохворого не тільки запобігає виникненню пролежнів, а й поліпшує вентиляцію легенів та покращує відтік виділень із легенів.

Непритомного тяжкохворого можна покласти на бік, обличчям донизу. Таке положення запобігає западанню язика, затіканню вмісту шлунка в дихальні шляхи (аспірації).

На коматозного хворого не слід надівати натільну білизну, яка може здавлювати шкіру в окремих ділянках, а також ускладнювати здійснення заходів загального і спеціального догляду, зокрема, проведення ін'єкційних маніпуляцій і процедур. Натомість, постільну білизну слід змінювати своєчасно при появі перших ознак її забруднення.

У коматозних хворих часто охолоджується тіло, тому у них виникає потреба у застосуванні грілок. Слід зауважити, що при їх використанні внаслідок трофічних порушень шкіри її опік може статися навіть при температурі 40—45 °С, тому застосування грілок вимагає постійного контролю за станом шкіри.

Часте зволоження слизових оболонок очей у хворих із незімкнутими повіками, промивання очей стерильним ватним тампоном, змоченим ізотонічним розчином натрію хлориду або перевареною водою, є важливими профілактичними заходами, спрямованими на запобігання розвитку кон'юнктивіту, кератиту та інших ускладнень. З метою запобігання висихання слизової оболонки доцільно закрапувати в очі 1—2 краплі риб'ячого жиру.

У стані фізичного збудження хворого фіксують до ліжка за допомогою спеціальних поясів, або таких, які виготовлені із складеної в 10—12 шарів марлевої прошитої смужки, в ділянці променево-зап'ясткових і надп'ятково-гомілкових суглобів, стегон. Під руки підстеляють ковдру з підковдрою з метою профілактики запалення серединного нерва. У разі потреби грудну клітку фіксують за допомогою простирадла, складеного в декілька разів по діагоналі.

У спокійному стані кінцівки коматозного хворого слід розміщувати у фізіологічному положенні: трохи зігнутими у колінних і ліктьових суглобах.

Зниження рухової активності тяжкохворих може призвести до м'язової гіпотрофії. Для запобігання розвитку цього ускладненя хворому призначають масаж і лікувальну фізкультуру. Це має особливо важливе значення в профілактиці і лікуванні тромбоемболічних ускладнень, дихальної недостатності.

Стосунки медичного персоналу з тяжкохворими і їх родичами

Виняткове значення у лікуванні тяжкохворих і в медичному догляді за ними має створення духовної атмосфери оздоровчого процесу, спрямованої на активізацію захисних сил організму у боротьбі з недугою. З поміж численних аспектів цієї проблеми найважливішу роль відіграють стосунки медичного персоналу з тяжкохворими і їх родичами.

У спілкуванні з хворим дуже важливим є його усвідомлення, що загальний успіх лікування залежить не лише від лікарських засобів, але і значною мірою від морально-психічного ставлення пацієнта до лікувального процесу. Він повинен знати, що надія, віра в одужання є могутнім лікувальним чинником, який здатний посилювати, потенціювати вплив на організм інших лікарських засобів. Натомість, зневіра, песимізм не лише пригнічуватимуть його настрій, але й негативно впливатимуть на перебіг недуги.

Ні за яких обставин хворий не повинен помітити в очах і вчинках медичного персоналу щонайменших ознак тривоги чи розпачу. Екстремальні ситуації або прояви хвороби - кровотеча, блювання, судоми, ядуха, навіть зупинка серця не повинні викликати у медичних працівників розгубленості і переляку. Вираз обличчя лікаря або медичної сестри у кожній, навіть у досить критичній ситуації, повинен залишатися спокійним, а їх професійні дії швидкими, чіткими і впевненими.

Не слід навіювати хворому думок про несприятливу динаміку його захворювання. Навіть у випадках тяжкої недуги про її прогноз потрібно говорити з ним в благонадійному, оптимістичному тоні. Важливо враховувати, що деякі пацієнти, хворі на тяжкі недуги здогадуються або повністю усвідомлюють істинну суть свого захворювання. У таких пацієнтів надмірний оптимізм медперсоналу здатний викликати лише недовіру і роздратування. Тому в цих випадках слід об'єктивно роз’яснити хворому складність його недуги, сказати про можливі ускладнення, але щоразу закінчити бесіду в обережно оптимістичному тоні: "Ваша хвороба тяжка, тому потрібно набиратися сил і терпіння, аби витримати пік її перебігу; далі ваші справи підуть на краще".

Зa умови, коли хворий не знає свого діагнозу, така інформація не повинна надходити до нього від медичного персоналу, який здійснює заходи догляду. Все, про що може сказати хворому медична сестра або молодший медичний персонал, потрібно заздалегідь погоджувати з лікарем. Відомі випадки, коли хворі дізнавались від медичної сестри про дійсну тяжкість свого захворювання і в пориві відчаю закінчували своє життя самогубством. У процесі обстеження хворого, особливо з чутливим, емоційним складом характеру, не варто в його присутності використовувати незрозумілі або напівзрозумілі для нього терміни (трансторакальний, лапароцентез, метастаз, некроз), або деякі пригнічуючі психіку пацієнта епітети (розповсюджений, дифузний, кров'янистий, прогресивний, незагоювальний тощо).

Здебільшого хворі на тяжкі недуги намагаються "упіймати" кожне слово, сказане медичним персоналом, і розтлумачити його по-своєму. З винятковою увагою прислухаються хворі до інформації чергової медичної сестри, яка доповідає про їх стан палатному лікареві. Все, про що говориться медичним персоналом у присутності хворого, повинно бути витримане в оптимістичному тоні. Інформація, яка може зашкодити хворому, повинна бути передана лікареві за відсутності пацієнта.

У деяких випадках хворий може проявити надмірну роздратованість і невдоволення результатами лікування і догляду. В цій ситуації медичний персонал повинен виявити максимум поблажливості і поступливості, зважаючи на те, що така реакція хворого здебільшого зумовлена не рисами його характеру, а психічним станом внаслідок тяжкого захворювання.

Слід проявити максимум такту і уваги до хворого, щоб дати йому можливість відчути, що все робиться і буде зроблено в повному об'ємі для його видужання. Важливу роль у психічному стані хворого і перебігу його захворювання відіграє загальна атмосфера, яка панує у відділенні. Коли пацієнт спостерігає спокійну, впевнену роботу медичних працівників, він з довірою ставитиметься до фахівців. За цих умов у хворого формується сприятливий психологічний контакт з персоналом відділення, що істотно сприяє підвищенню ефективності лікувального процесу.

Натомість, при виконанні лікарських призначень середній медичний персонал повинен проявити наполегливість і принциповість, знайти відповідні слова і психологічні прийоми, аби переконати хворого в необхідності проведення певної маніпуляції чи процедури. В цих випадках недоречні ані фамільярність чи кокетство, ані нарочиті зверхність чи офіційність.

Неабияку роль у загальному догляді за хворими, які перебувають у тяжкому стані, зокрема, у комі, відіграє суворе дотримання лікувально-охоронного режиму. Неприпустимі голосні викрики або команди в коридорі (навіть, коли ситуація вимагає термінових дій), суперечки між персоналом, метушня при виконанні процедур. Кожні негаразди в обслуговуванні хворого і виконанні інших професійних завдань повинні вирішуватись у тиші і злагоді. Слід завжди виходити з того, що підвищення голосу не сприяє прискоренню професійних дій, а лише негативно впливає на виробничий процес і ефективність лікування хворих.

Нерідко тяжкохворі неохайні, у них часто забруднюється постільна і натільна білизна. Медичний персонал не повинен висловлювати хворому свого невдоволення, тим паче в брутальній формі, а навпаки, слід заспокоїти хворого, дати йому зрозуміти, що все це, неприємна, але звичайна річ за умов тяжкого стану.

Стаціонарні хворі, особливо із складним і тривалим перебігом захворювання, гостро відчувають відірваність від сім'ї, близьких товаришів і друзів, переживають відлучення від домашньої атмосфери і виробничого оточення. Від медичного персоналу вимагаються виключний такт і розуміння хворого, аби зменшити негативні психологічні наслідки відчуття ним своєї самотності. З цією метою важливо створити доброзичливу, спокійну атмосферу спілкування пацієнта з родичами і друзями, оберігати його від зайвих відвідувань, дотримуватись їх тривалості, визначеної лікарем. Відвідувачі мають бути попереджені щодо інформації, яка не повинна передаватись хворому. Наприклад, не слід повідомляти тяжкохворих про раптову хворобу або смерть їх родичів чи близьких знайомих.

У стосунках із родичами медичний персонал може їм дати більше інформації про стан хворого, аніж йому самому. Зокрема, у випадках тяжкого перебігу або прогресування недуги необхідно повідомити про реальний прогноз хвороби, однак він має бути повідомлений не в категорично безнадійній формі, а в обережно песимістичному тоні. Не варто пропонувати родичам пошук якогось, насамперед, дефіцитного препарату для хворого. У випадках, коли ліки не будуть застосовані, а хворий помре, у близьких може спрацювати побутовий стереотип: відсутність ліків спричинила смерть хворого.

Необхідно пам’ятати, що медичний догляд за хворими з тяжким станом, як і вся професійна діяльність медичного персоналу у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, вимагає виняткової психологічної стійкості, фізичної витривалості і високого душевного благородства.

ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА. ХОСПІС

Безнадійні, неоперабельні і помираючі пацієнти можуть знаходитись як в лікувальних закладах, так і в домашніх умовах.

В останні роки в нас в Україні створюються особливі лікувальні заклади - хоспіси - для перебування в них безнадійних, неоперабельних пацієнтів. У хоспісі працюють спеціально підготовлені медичні сестри, яким часто доводиться вирішувати не стільки фізичні проблеми пацієнта, скільки психологічні, соціальні, духовні. Досить важкою і делікатною є проблема підготовки рідних і близьких пацієнта до його смерті.

Як правило, у безнадійних, неоперабельних і помираючих пацієнтів свідомість збережена протягом дуже довгого часу аж до самої смерті. Більша частина пацієнтів не усвідомлює і не хоче усвідомлювати, що настає смерть, деякі пацієнти відчувають страх перед болем, жалість до себе, злість до оточуючих, самотність.

Допомога таким хворим повинна бути спрямована на створення фізичного й емоційного комфорту. Всі маніпуляції, пов'язані з неможливістю (чи небажанням) самодогляду (самообслуговування), повинні виконуватися медичною сестрою особливо делікатно.

В тому випадку, якщо в палаті у пацієнта знаходяться рідні, слід постаратись переконати їх триматися спокійно, не метушливо, попередити їх про недоцільність вести розмови про передсмертні розпорядження (якщо про них не заговорить пацієнт з власної ініціативи).

ПРИНЦИПИ РЕАНІМАЦІЇ

Клінічна смерть — це стан, в якому перебуває організм протягом декількох хвилин після припинення кровообігу і дихання, коли повністю зникають усі зовнішні прояви життєдіяльності, але в тканинах ще не настали незворотні зміни.

Основними ознаками клінічної смерті є: відсутність дихання, пульсу і серцебиття, розширені зіниці, відсутність їхньої реакції на світло. Допоміжними ознаками клінічної смерті є: зміна забарвлення шкіри (мертвенно-сіра чи синюшна); непритомність, відсутність рефлексів та втрата м'язового тонусу.

Важливим чинником, що впливає на ефективність реанімації при клінічній смерті є температура навколишнього середовища і тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хв, при мінусових температурах — до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті.

Повернути померлого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо лише при кваліфікованому і послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів.

Після констатації клінічної смерті (на що слід витрачати не більше 7—8 с) негайно проводять підготовчі заходи: потерпілого вкладають на спину, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба, на тверду основу, розстібають його пояс і оголюють ділянку в області серця. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги потерпілого на 50—60 см доверху для відтоку від них крові та збільшення кровонаповнення порожнин серця.

/ етап реанімації - забезпечення прохідності дихальних шляхів. Реаніматор здійснює "потрійний прийом" (за П. Сафаром):

а) відкриває рот потерпілому і марлевою серветкою на затискачі (пальцем, огорнутим хустинкою) звільняє його від наявних сторонніх тіл і рідин (блювотних мас, мокротиння, водоростей, знімних зубних протезів, згустків крові тощо);

б) відхиляє голову потерпілого максимально назад, підклавши під шию імпровізований валик з одягу або власну руку. При цьому в більшості потерпілих верхні дихальні шляхи вивільняються від язи ка та його кореня, стаючи прохідними;

в) виводить нижню щелепу вперед, в результаті чого прохідність верхніх дихальних шляхів відновлюється.

II етап реанімації - проведення штучної вентиляції легень. Штучну вентиляцію легень здійснюють способом вдування повітря з рота в рот або з рота в ніс, а також за допомогою ручних і автоматичних дихальних апаратів через лицьову маску або інтубаційну трубку.

Накривши потерпілому рот марлевою серветкою (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот і здійснює видих. При вдуванні повітря в рот рекомендується одну руку покласти під шию, а другу на чоло потерпілого. Вдуваючи повітря, одночасно вільними пальцями затискують ніздрі, щоб запобігти виходу повітря через ніс.

Якщо рот потерпілого судомно стискується, вдування проводять через ніс. При вдуванні повітря через ніс руку з потилиці переміщують на нижню щелепу, яку притискують до верхньої, щоб забезпечити герметизацію дихальних шляхів під час вдування. Об'єм видиху для дорослих повинен становити 800—1000 см³. Треба звернути увагу на ритм дихання: видих повинен бути вдвічі тривалішим вдиху. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока стежить за рухами грудної клітки потерпілого, яка повинна підніматися і опускатися. Здійснивши 2—3 видихи, рятівник починає проводити наступний етап реанімації. Надалі частота вдувань повинна становити 12—16 за 1 хв.

Дітям залежно від віку вдування повітря здійснюють в меншому об'ємі. Під час вдування повітря стежать за епігастральною ділянкою, піднімання якої свідчить про введення надлишку повітря, що може призвести до регургітації (самовільного виділення вмісту із шлунку) і ускладнити проведення реанімаційних заходів аж до аспірації.

III етап реанімації - закритий масаж серця. У ділянці нижньої третини грудини серце ближче прилягає до передньої поверхні грудної клітки. Оскільки в основі масажу лежить видалення крові з порожнини серця, стискання проводять у цій ділянці, а не лівіше, не нижче і не вище.

Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматор кладе кисть однієї руки на нижню третину грудини, строго посередині так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Нижню третину груднини легко знайти за такими орієнтирами. У верхній частині живота легко пальпується мечовидний відросток грудини.

На 1,5—2 см вверх від цього місця і є ділянка нижньої третини грудини. Зверху він кладе кисть другої руки і, ритмічно натискуючи зміщує грудину в сагітальному напрямку на глибину 3—5 см. При натискуванні на грудину пальці кистей слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити в ліктьових суглобах. У перерві між натискуваннями руку не віднімають від нижньої третини грудини з тим, щоб не втратити орієнтир. Масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора. Натискання дорослому при масажі треба проводити ривком від 0,5 до 0,75 с, 1 раз за 1 с, тобто 60 разів за 1 хв. На 4—5 натискувань на грудину проводять одне енергійне вдування повітря. На момент вдування повітря масаж серця припиняється, але не більше, ніж на 3 с

Дітям залежно від віку масаж проводять однією рукою, або двома чи одним пальцем руки і частіше, ніж дорослим.

Ознаками результативних реанімаційних заходів є звуження зіниць, порозовіння шкіри, відновлення пульсу, поява коротких дихальних рухів. Потерпілого в разі ефективності реанімаційних заходів обов'язково госпіталізують в реанімаційне відділення для стабільного відновлення функцій усіх систем організму.

У разі відсутності ознак ефективності реанімаційних заходів через 30 хв від початку їх застосування можна запідозрити наявність тяжких змін головного мозку. Подальше оживлення потерпілого недоцільне.