Етичні проблеми, пов’язані з умиранням та смертю

В питанні вмирання і смерті існує значна кількість етичних проблем. Одна з них - аутопсія.

Аутопсія (від грецького autos - сам і opsis - бачення) -розтин трупа для встановлення причин смерті або для вилучення органів і тканин із метою трансплантації. Загальна етична вимога ставлення медичного працівника до мертвого пацієнта, тіла покійного - не допускати ніяких проявів неповаги. При обробці тіла необхідно враховувати культурні і релігійні традиції.

У контексті сучасної біомедичної етики центральна етична проблема при аутопсії - чи необхідна для цього згода родичів. У радянський час це питання регулювалося "Інструкцією про порядок розтину трупів у лікувальному закладі" Міністерства охорони здоров'я СРСР. Основна вимога цього документа:

"Всі трупи мертвих у стаціонарних лікувальних закладах, як правило, піддаються розтину". Скасувати розтин міг у "виняткових випадках" головний лікар, проте, і він не міг цього зробити, якщо пацієнт провів у стаціонарі менше доби, у всіх випадках незрозумілого прижиттєвого діагнозу і, звичайно, у судово-медичних випадках (якщо смерть насильницька). Таким чином, прямої вказівки про згоду родичів на розтин в інструкції взагалі не було.

Медичні працівники зобов'язані знати про ставлення до розтинів різноманітних релігійних конфесій. З погляду католицької моралі, влада лише у виняткових випадках (наприклад, при насильницькій смерті) має право піти проти волі сім'ї, що заперечує проти розтину. Протестанти вважають, що це питання вирішується тільки відповідно з законодавством країни. Відповідно до іудейської релігійної моралі, згода родичів на розтин є обов'язковою. Авторитети ісламу підкреслюють, що розтин допустимий тільки при наявності серйозних підстав (інтереси медичної науки або правосуддя), при цьому особлива увага приділяється процедурі видачі дозволу на аутопсію (у деяких країнах це робить комісія лікарів, у яку не входить лікуючий лікар).

Смерть мозку людини - це стан, що розвивається іноді при реанімаційній допомозі пацієнту, що характеризується незворотною відсутністю усіх функцій головного мозку (включаючи довгастий) при збереженні серцевої діяльності. Хворий, звичайно, знаходиться на штучному диханні. Вперше такий стан був описаний у 1959 р. у Франції, де він одержав назву "позамежна кома", згодом для його позначення у світовій медичній літературі закріпився термін "смерть мозку". Філософське питання - жива чи мертва людина, яка знаходиться в такому стані, одночасно стає питанням етичним: у чому полягає фаховий обов'язок медичних працівників - продовжувати реанімацію чи припинити її.

Медико-клінічні критерії смерті мозку в основному були вивчені і сформульовані вже наприкінці 60-х років: атонія всіх м'язів, зникнення будь-яких реакцій на зовнішнє подразнення і будь-яких рефлексів, які замикаються вище рівня спинного мозку, стійке розширення й ареактивність зіниць, пряма лінія на електроенцефалограмі і т.д. Були вироблені також процедури надійної діагностики, щоб виключити помилку. Всі ознаки, властиві смерті мозку, повинні зберігатися протягом 12 годин (при відключенні штучної вентиляції легень спонтанне дихання не відновлюється). Якщо ж такий стан виник через отруєння ліками, тривалість спостереження для винесення діагнозу смерті мозку повинна бути не менше трьох діб. Взагалі ж стан смерті мозку триває недовго - декілька діб (не більше тижня) і зустрічається порівняно рідко - у 4-8% усіх випадків смерті в реанімаційних відділеннях.

Протягом сторіч смерть констатувалася тільки після зупинки серця і припинення дихання. Протягом 60-70 pp. у багатьох країнах почали визнавати, що смерть мозку - це вже смерть людини. Спочатку такий погляд поширився серед лікарів, а потім до нього стали приєднуватися і представники інших суспільних груп.

Складність проблеми смерті мозку полягає в тому, що одночасно в суспільстві залишалося чимало прихильників традиційного погляду на смерть, що вважають таких хворих живими. Філософське питання тут аналогічне тому питанню, із яким ми зустрілися, досліджуючи проблему аборту - із якої стадії розвитку ембріон є вже людиною (тут же: втрата яких функцій означає, що людина вже померла). Таким чином, смерть мозку, як і проблема аборту, як і проблема штучного запліднення і т.д., є однією з морально-етичних дилем, які досліджуються біомедичною етикою.

Всесвітня медична асоціація визнала ще в 1968 p., що "незворотнє припинення всієї діяльності головного мозку, включаючи мозковий стовбур", є смертю людини. Проте, з природно-наукових позицій, смерть - це поступовий процес на клітинному рівні, і тканини мають різноманітну здатність чинити опір кисневій недостатності. Мета клінічної діяльності - не в збереженні окремих клітин, а в збереженні життя людини, якої після втрати цілісності функціонування її організму, по суті справи, уже немає.

У колишньому Радянському Союзі перший варіант "Інструкції з констатації смерті на підставі смерті мозку" одержав законну силу в 1985 р. По-перше, Інструкція давала законне право припиняти реанімацію таких хворих. Цікавий момент відзначає А. Е. Уолкер (1988): у США медична сестра висловила протест, чому відключення апарата штучної вентиляції легень у таких хворих лікарі доручають їм, а не роблять це самі. По-друге, Інструкція дозволила використовувати життєздатні органи таких хворих (серце, печінку, нирки) для трансплантації. Відповідно до міжнародної практики, в Інструкції підкреслюється, що лікарі-трансплантологи не повинні брати участь у комісії, що ставить діагноз смерті мозку.

Евтаназія (від грецького еи - добре і thanatos — смерть) – "легка смерть". У сучасній медицині під евтаназією розуміють навмисне переривання життя невиліковно хворого пацієнта із метою припинення його страждань. Це може бути "смертельна ін'єкція", і тоді говорять про активну евтаназію. У інших випадках це може бути припинення життєвопідтримуючого лікування, наприклад, штучного харчування або штучного дихання (відключення штучної вентиляції легень), і тоді говорять про пасивну евтаназію. Тобто, у першому випадку мова йде про дію, а в другому - про відмову від дії.

Також розрізняють добровільну (на основі "поінформованої згоди") і недобровільну (наприклад, щодо новонароджених із важкими каліцтвами) евтаназію, а також насильницьку, примусову евтаназію, якою вона була у фашистській Німеччині.

Інтерес до проблеми евтаназії у суспільстві посилився в останні десятиріччя XX ст. Відбулося це, принаймні, з двох причин. По-перше, завдяки успіхам сучасної медицини в цілому й інтенсивної терапії і реаніматології; в суспільстві усе актуальнішими ставали проблеми термінальних, помираючих хворих (раніше ми не зустрічалися, наприклад, із ситуацією, коли хворий у хронічному вегетативному стані, у якого загинула кора головного мозку, при відповідному лікуванні і догляді може жити багато років). По-друге, у ці ж роки усе більше визнання одержує ідеологія прав пацієнта, у контексті якого почали говорити, що в людини не тільки є право на життя, але і повинно бути право на смерть.

У багатьох країнах є чимало прихильників евтаназії. Наприклад, у США існує організація Hemlock Society, мета якої - легалізація добровільної евтаназії і самогубства за допомогою лікаря. Ця організація нараховує більше 30 тисяч активних членів. Доречно пригадати, юрист А. Ф. Коні теж був прихильником активної добровільної евтаназії (зрозуміло, при строго визначених у законодавстві умовах). У Голландії медичні працівники у випадку здійснення евтаназії не переслідуються законом із 1984 р. При цьому вони не повинні порушити жодної з 5 умов: психічні і фізичні страждання хворого дуже важкі, без перспективи усунення; хворий дійсно хоче померти і просив про евтаназію недвозначно і неодноразово; рішення хворого незалежне і прийнято на основі доброї поінформованості; усі види альтернативної допомоги вичерпані або заперечені; лікар, що приймає таке рішення, консультується з колегою. На рубежі 90-х років евтаназія в Голландії застосовувалася приблизно в 1900 осіб на рік.

І все-таки, в сучасному світі поки що значно більше противників евтаназії. Всесвітня медична асоціація прийняла "Декларацію про евтаназії" у 1987 p.: "Евтаназія, тобто акт навмисного переривання життя пацієнта, навіть зроблена на прохання самого пацієнта або на прохання його близьких родичів, є неетичною... ".

Безсумнівно, дискусія про евтаназії, принаймні, у доступному для огляду майбутньому буде продовжуватися і, можливо, посилюватися. Її прихильники наголошують на пошуку гуманного виходу з тих конкретних ситуацій, коли біль і страждання вмираючої людини не вдасться зменшити до терпимого рівня і коли хворий добровільно й усвідомлено просить допомогти йому померти. Супротивники ж евтаназії роблять акцент на соціальних сторонах проблеми: дозвіл убивати хворих медичним працівникам підірве моральну основу медицини; може виникнути ще одна форма ятрогенії - хворі будуть боятися лікарів; твердження про гуманність евтаназії можуть маскувати недостатні зусилля суспільства щодо розвитку паліативної медичної допомоги і можливі помилки в діагнозі, нарешті, можливі зловживання.