Вопрос 4: Становление и развитие медицинского страхования в России

 

Медицинское страхование в России появилось почти в одно время, что и в европейских странах (Германия, Австрия, Англия, Сербия, Голландия, Норвегия). И до 1919 года в целом отражало европейские тенденции, но имело и некоторые оригинальные черты, определявшиеся особенностями российской истории.

В развитии медицинского страхования в России можно выделить несколько периодов:

- XVII-XIX вв. – возникновение и развитие медицинского страхования как общественного института, связанного с социальным движением в среде ремесленников и наемных рабочих;

- 1883-1917 гг. – принятие страховых законов и формирование обязательного медицинского страхования и его учреждений как части системы социального страхования;

- с 1917 г. до конца 20-х г.г. – свертывание медицинского страхования в соответствии с политической, экономической ситуацией и потребностями здравоохранения в стране.

В России наряду с городской и земской медициной уже во второй половине XIX-го века существовала фабрично-заводская медицина, возникновение которой связано с рабочим движением и попытками правительства снять его напряжение путем введения определенных льгот и гарантий для рабочих. В этот период наибольшее значение для охраны здоровья рабочих имели: закон 1866 года, устанавливающий обязанность фабрикантов обеспечивать рабочих медицинской помощью; закон 1882 года, утверждающий фабричную инспекцию, закон 1903 года, устанавливающий ответственность предприятий при несчастных случаях. Определенное значение для развития медицинской помощи рабочим имело появившееся в связи с эпидемией холеры в 1866 году "Высочайшее повеление", которое обязывало хозяев фабрик и заводов отводить и оборудовать помещения для оказания медицинской помощи рабочим или строить больницы с определенным количеством мест (1 койка на сто рабочих) и бесплатным лечением. Фабрично-заводская медицина полностью зависела от владельцев фабрик и заводов. Врачи получали жалование от заводоуправления и должны были информировать предпринимателей о состоянии здоровья рабочих. Это ограничивало возможности фабрично-заводской медицины и снижало ее популярность в рабочей среде.

Наряду с развитием фабрично-заводской медицины в России, во второй половине XIX века, как и в других странах Европы, получает развитие общественная система страхования ремесленников и наемных рабочих, основой которой становятся больничные кассы. Различные источники называют 1858-1859 гг. как время создания первой больничной кассы на территории Российской империи в г. Риге. С этого времени начинается распространение страхования как добровольного общественного движения по всей России. К 80-м годам XIX -го века относятся первые проекты государственного страхования рабочих, которые, к сожалению, не были реализованы. Только революция 1905 года ускорила решение вопросов, связанных с введением социального страхования и обязательного медицинского страхования как его части. В начале XX века, практически одновременно с Англией, Голландией, Норвегией, Румынией и Сербией, в России получили распространение больничные кассы, ставшие важнейшим звеном медицинского страхования.

Именно в это время комиссия во главе с царским сановником Тимирязевым разработала первые законодательные проекты о социальном страховании, которые пополнялись и перерабатывались в различных комиссиях, в Правительстве и в Государственной Думе, через 7 лет 23 июня 1912 года стали законами.

В 1912 году III Государственная Дума приняла четыре страховых закона: о страховании рабочих от несчастных случаев, о страховании на случай болезни; об учреждении присутствий по делам страхования рабочих; об учреждении совета по делам страхования рабочих. В то время перечисленные законы распространялись только на рабочих и служащих фабрично-заводских, горных, железнодорожных и судоходных предприятий. Организационную основу страховой медицины в России того времени составляли больничные кассы, которые создавались на основе закона "О страховании на случай болезни". Причем, в обязанности больничных касс вменялось амбулаторное обслуживание рабочих, конторских служащих и оказание первой медицинской помощи в экстренных случаях. По закону больничные кассы учреждались на каждом предприятии с числом рабочих не менее 200. Мелкие предприятия могли создавать общие больничные кассы.

Больничная касса справлялась общим собранием, являвшимся высшим директивным органом. Общее собрание состояло из представителей рабочих и предпринимателей. Последним принадлежало 2/3 от числа голосов представителей рабочих. Председателем общего собрания больничной кассы мог быть сам владелец предприятия или лицо, им уполномоченное.

Фонд больничных касс формировался за счет членских взносов рабочих и предпринимателей. При этом в соответствии с законом взносы рабочих в полтора раза превышали взносы предпринимателей.

Схема формирования больничных касс (при численности участников страхования менее 500)
(max) 1-2 % от зарплаты рабочих	+ 2/3 от суммы взносов приплата владельцев предприятий

Точный размер взносов устанавливался общим собранием больничной кассы в пределах 1-2% заработной платы рабочих. Взнос предпринимателей, таким образом, составлял 2/3 от фонда заработной платы. Основной функцией больничной кассы была выдача пособий в случае болезни, увечья, родов и смерти

Схемы использования фонда больничных касс
Схема1. По случаю болезни
от 1/4 до 2/3 заработка	- в зависимости от семейного положения - с 4-го дня заболевания - в течении определенного срока
Схема2. По случаю увечья
от 1/4 до 2/3 заработка	- Пособие выдавалось в течение 13 недель - Далее наступала ответственность страховых предпринимательских товариществ
Схема3. По случаю увечья
от 1/2 до 1 заработка	- Разовая выплата
Схема4. По случаю смерти
от 1 до 1,5 заработка	- Разовая выплата

Пособие по временной нетрудоспособности обычно выдавалось с 4-го дня заболевания, но не более 26 недель подряд в течение года и составляло для семейных рабочих 2/3 заработка, а для одиноких 1/4 заработка. При увечье срок выдачи пособий был меньше 13 недель. По истечении этого срока пособия выдавалось страховыми товариществами, осуществлявшими страхование от несчастных случаев.

Пособия при родах выдавались только тем работницам, которые проработали на предприятии не менее 3 месяцев, в течение двух недель до и четырех недель после родов в размере 1/2 полного заработка по определению общего собрания. Наряду с помощью самим застрахованным по решению общих собраний больничных касс можно было оказывать помощь членам их семей. При этом, максимальные расходы на все виды помощи не должны были превышать 2/3 дохода кассы.

Амбулаторное лечение и первая помощь при несчастных случаях и внезапных заболеваниях участникам больничных касс по закону должны были оплачиваться за счет предпринимателя. Врачебная помощь членам семей участников больничных касс за счет владельцев на оказывалась, но больничные кассы в пределах, как было сказано выше, 2/3 средств имели право организовывать для них лечебницы, чем они активно пользовались. Первая кассовая лечебница была создана в России в 1914 году при Тульских меднопрокатных и патронных заводах. У каждого участника больничной кассы имелось удостоверение, в котором перечислялись все члены семьи, находящиеся на его иждивении.

По закону 1912 г. больничные кассы подчинялись губернским страховым присутствиям, которые возглавлялись губернатором или градоначальником. А страховые присутствия, в свою очередь, подчинялись Российскому страховому совету. Тем не менее, несмотря на успешность функционирования, принятая в 1912 г. система страхования рабочих была весьма несовершенной и вызывала обоснованную критику даже на заседаниях Государственной Думы. Эта система распространялась только на рабочих, занятых на сравнительно крупных предприятиях, а их в дореволюционной России было немного. Кроме того, закон, охватывая 2% общего населения России, не распространялся на Сибирь, Дальний Восток и Среднюю Азию. Из общего числа рабочих (13 миллионов) страхованию на случай болезни и от несчастных случаев подлежали только 2 миллиона человек, то есть 1/6 часть, причем 60% всех расходов по страхованию оплачивали сами рабочие. Больничные кассы занимались фактически только страхованием от болезней и выдачей пособий. Организация медицинской помощи рабочим, например, создание больниц, не являлась их обязанностью. Таким образом, до 1917 года страховой медициной были охвачены только рабочие крупных промышленных предприятий. Больничные кассы заключали договоры с врачами, которые должны были обслуживать застрахованного. В дальнейшем крупные территориальные кассы стали иметь своих врачей и даже собственные больничные учреждения.

Вопрос 5: Причины образования объединенных больничных касс

Страховая медицина в России получила более активное развитие после февральской революции 1917 года. Это проявилось, прежде всего, в распространении страхования практически на все отрасли промышленности. По этой причине значительно увеличилось количество больничных касс, обслуживающих рабочих разных предприятий. Мелкие больничные кассы объединялись в крупные страховые учреждения, которые получили название объединенных больничных касс.

- Общие больничные кассы имеют более устойчивый бюджет, что является необходимым условием существования всякой страховой организации.

- Достигается экономия средств за счет сокращения управленческого аппарата

- Только через объединения можно было решать задачу нового строительства лечебных учреждений, подготовку медицинских кадров и т.д.

При Временном правительстве было разработано "Положение об изменении правил об обеспечении рабочих на случай болезни". На основании этого положения был разработан и 25 июля 1917 года принят новый закон, регламентировавший медицинское страхование:

- больничные кассы строились на принципе самоуправления рабочих;

- пособия по болезни устанавливались в размере двух третей от зарплаты;

- средства на страхование складывались из равных взносов рабочих и предпринимателей.

Реформирование системы медицинского страхования продолжалось в течение всего периода деятельности Временного правительства, было, безусловно, прогрессивным но осталось нереализованным. К сожалению, в России законы Временного правительства связанные со страховой медициной не успели "себя показать". Однако об их рациональности говорит то, что подобная организационная схема страховой медицины получила распространение в различных регионах России и продолжала действовать долгие годы. Наибольшего развития она достигла в прибалтийских губерниях (затем странах), где просуществовала вплоть до 1940 года.

Страховая медицина стала приходить в упадок после Октябрьской революции 1917 года. Как система страхования здоровья, не укладывавшаяся в общую систему здравоохранения нового общественно-политического строя, она не получила поддержки со стороны государства.

После Октябрьской революции стала претворяться в жизнь программа социального страхования. В первые месяцы Советской власти после принятия декретов СНК РСФСР "О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений и предприятий", "О страховании на случай болезни" началось создание системы, получившей название "Рабочая страховая медицина". Больничные кассы развернули активную деятельность, и за короткое время была создана система лечебных учреждений, где застрахованные и члены их семей получали квалифицированную медицинскую помощь. Амбулатории и больницы больничных касс были лучше, чем другие учреждения обеспечены оборудованием, лекарствами, специалистами, имели лаборатории и другие вспомогательные подразделения.

Медицинские учреждения больничных касс составили основу сформировавшейся в первые месяцы советской власти новой, по существу страховой, медицины. Денежные средства больничные кассы получали от предпринимателей: они должны были платить обязательные взносы. С рабочих страховые взносы не взимались. Во многих больничных кассах были созданы специальные отделы. Они руководили перешедшими в собственность касс больницами, амбулаториями, аптеками и брали на себя организацию всей медицинской помощи рабочим и членам их семей.

Рабочая страховая медицина была относительно самостоятельна, контролировалась лишь Народным комиссариатом труда в плане соблюдения законов, постановлений, декретов. Создание в июле 1918 года Народного Комиссариата здравоохранения привело к существованию двух параллельных систем здравоохранения: “рабочей страховой медицины”, подчиненной Народному Комиссариату труда, и “советской медицины”, созданной на основе земской и городской медицины и подчиненной Народному Комиссариату здравоохранения. Это привело к тому, что руководители Наркомздрава РСФСР по причине "принципиальной недопустимости и фактической нецелесообразности параллельного существования при диктатуре пролетариата двух систем медицины", приняли решение об объединении страховой медицины с общегосударственной. Было принято Постановление Совнаркома “О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Наркомздраву” (февраль 1919 года), а затем и "О ликвидации больничных касс" (март 1919 года).

В Чите, бывшей в то время столицей ДВР, процессы протекали не совсем однозначно. Так, в январе-марте 1918 года были национализированы железная дорога и все ее предприятия, Харанорские угольные копи. Через год, осенью 1919 г. были созданы первые больничные кассы, причем не только в Чите, но на всем Дальнем Востоке. Прожиточный минимум, который правительство ДВР опубликовывало не реже раза в квартал, составил к тому времени в Чите 2674 руб., что было выше чем в Иркутске на 674 руб., Благовещенске – 1207 руб.

Передача больничных касс проходила не без трудностей, это отмечали и сами руководители Наркомздрава. По свидетельству наркома здравоохранения Н.А.Семашко "на стороне больничных касс была не только хорошая репутация, но и значительный рост их деятельности. Сравнение их с государственными лечебными учреждениями было не в пользу последних".

Таким образом, в первые годы Советской власти страховая рабочая медицина (являясь достаточно эффективной системой медицинского обслуживания рабочих, служащих и членов их семей) была ликвидирована, и утверждена единая советская медицина, а здравоохранение лишилось значительных средств от предпринимателей.

При введении новой экономической политики в здравоохранении наметился возврат к страховой медицине. Постановлениями 1921-1923 годов были определены взносы работодателей различных форм собственности по отдельным видам страхования. Устанавливались взносы на временную нетрудоспособность и другие связанные с ней виды обеспечения: на инвалидность, вдовство и сиротство, на безработицу и на лечебную помощь. Размер страхового взноса по всем, кроме безработицы, видам страхования зависел от опасности и вредности производства. В 1922 году, например, этот взнос, в который включались все виды выплат, составлял от 21 до 28,5% по отношению к оплате труда. Целевой взнос на больничное (медицинское) страхование составлял в этот период в зависимости от вредности производства от 5,5 до 7% от фонда оплаты труда. Для государственных учреждений размер медицинского страхового взноса был гораздо меньше и составлял 3%, для государственных промышленных предприятий - 4,5%.

В январе 1922 г. (10.01.22 г.) вышел закон ДВР о социальном страховании, который распространялся на всю Читинскую область, Дальний Восток. В Нерчинске 19 февраля 1923 г. была открыта первая амбулатория при больничной кассе.

По расчетам, страховые взносы могли обеспечить в 1925 г. около 1/4 средств, необходимых для медицинского обслуживания застрахованных. Реально они давали лишь 1/8 средств, так как удавалось получить лишь 35-40% подлежащих поступлению сумм. Следовательно, в период НЭПа в России медицинского страхования являлось дополнительным источником финансирования здравоохранения при сохранении государственного финансирования, как основного, и использовании иных форм оплаты медицинских услуг.

В Читинской области в феврале 1927 г. страховая касса совместно с Забайкальской железной дорогой планируют открыть первую «скорую помощь» в виде разъездной кареты.

После окончания периода НЭПа отдельные элементы медицинского страхования продолжали существовать в советской системе социального страхования. За счет страховых средств финансировалось частично санаторно-курортное лечение, отдельные виды профилактической и оздоровительной работы на промышленных предприятиях.

Таким образом, дореволюционная и советская Россия имела определенный опыт медицинского страхования, однако использовать его в контексте современных преобразований невозможно в силу кратковременности. Медицинское страхование имело место с 1912 года по 1928 год. Однако в годы I мировой войны (1914-1917 гг.) и революционные годы (1917-1922 гг.) реализация была приостановлена. Поэтому медицинское страхование фактически не осуществлялось. Вместе с тем организационно-правовые аспекты медицинского страхования необходимо учитывать сегодня, в период реформирования здравоохранения.