Тема №4. Медицинское страхование

Медицинское страхование является частью системы социально­го страхования, которое рассматривается как гарантированная го­сударством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособнос­ти, для поддержки материнства и детства, а также для охраны здо­ровья членов общества.

Обязательное медицинское страхование, закон о котором при­нят в июне 1991 г., вошло в систему социального страхования Рос­сии в начале 1993 г. Большинство работодателей всех форм соб­ственности в то время уплачивало на социальное страхование взнос 39,5% оплаты труда. Основная часть средств социального страхования приходилась на пенсионное страхование — 28% фонда оплаты труда большинства предприятий (более 70% средств социального стра­хования), кроме того, трудящиеся в обязательном порядке вносят в пенсионный фонд 1% заработной платы. По сравнению с пенсионным страхованием, средства ОМС весьма незначительны и составляли 3,6% фонда оплаты труда и менее 10% средств социаль­ного страхования.

В отличие от ОМС как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-ком­мерческой деятельности, которая регулируется Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации», принятым в 1992 г.

Под добровольным медицинским страхованием в узком смысле слова понимают страхование, обеспечивающее оплату в основном дополнительных медицинских услуг.

 

Таблица 4.1

Сравнительный анализ основных отличительных особен­ностей

обязательного и добровольного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
Социальное (некоммерческое)	Коммерческое
Часть системы социального страхования	Часть страхования как финансово-коммерческой деятельности, относящаяся к личному страхованию
Регламентируется Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» и Законами по вопросам социального страхования	Регламентируется Законом «О страховании» и Законом «О медицинском страховании»
Правила страхования определяются государственными структурами	Правила страхования определяются страховыми организациями
Всеобщее или массовое	Индивидуальное или групповое
Осуществляется государственными (или контролируемыми государством) организациями	Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности
Страхователи — работодатели, государство, органы местной исполнительной власти	Страхователи юридические и физические лица
Источник средств: взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции, государственный бюджет	Источник средств: личные доходы граждан, прибыль предпринимателей (1% себестоимости)
Программа (гарантированный минимум услуг) определяется Минздравсоцразвития РФ, утверждается местными (территориальными) органами власти	Программа (перечень услуг) определяется договором страховщика и страхователя
Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства	Тарифы устанавливаются договором
Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства	Система контроля качества устанавливается договором
Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности — медицинского страхования	Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности

 

Следует напомнить, что возрождение системы социального стра­хования и медицинского страхования как его части, существовавших до 1919 г., началось в связи с новой экономической политикой (НЭП).

Появление в период НЭПа различных форм собственности средств производства потребовало новых подходов к социально­му страхованию.

Постановлениями СНК 1921-1923 гг. были определены страхо­вые взносы работодателей различных форм собственности по от­дельным видам социального страхования. Размер страхового взно­са по всем, кроме безработицы, видам страхования зависел от опасности и вредности производства. В 1922 г., например, этот взнос составлял от 21 до 28,5% оплаты труда, в которую включались все виды выплат. Целевой взнос на больничное (медицинское) страхо­вание составлял в этот период в зависимости от вредности произ­водства от 5,5 до 7% фонда оплаты труда. Для государственных уч­реждений взнос был меньше, он составлял на все виды социального страхования 12% фонда оплаты труда, а на медицинское страхова­ние — 3%.

Установленные законом взносы на лечебную помощь передава­лись непосредственно органам здравоохранения: 10% Наркомздраву и 90% непосредственно губернским и местным органам для улуч­шения медицинской помощи застрахованным.

По расчетам страховые взносы могли обеспечить в 1925 г. около 1/4 средств, необходимых для медицинского обслуживания заст­рахованных, а реально они давали лишь 1/8 средств, так как удава­лось получить лишь 35-40% запланированных сумм.

Таким образом, в период НЭПа в России обязательное медицин­ское страхование было реальным дополнительным источником фи­нансирования здравоохранения при сохранении государственного финансирования, как основного.

После окончания НЭПа отдельные элементы медицинско­го страхования продолжали существовать в советской системе со­циального страхования, за счет страховых средств частично фи­нансировались санаторно-курортное лечение, отдельные виды профилактический и оздоровительной работы на промышленных предприятиях, но система медицинского страхования в том виде, как она была создана после 1991 г., отсутствовала.

В настоящее время созданы необходимые правовые основы для введения медицинского страхования в России. Они включают сле­дующие важнейшие документы:

· Конституция (основной закон) Российской Федерации;

· Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

· Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.91 № 1499-1;

· Закон РФ от 02.04.1993 №4741-1 (с изм. от 29.12.2006) «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»;

· Федеральный закон от 29.05.2002 №57-ФЗ (ред. от 26.11.2008) «О внесении изменений и дополнений в часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации и в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (принят ГД ФС РФ 24.05.2002);

· Федеральный закон от 23.12.2003 №185-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в части совершенствования процедур государственной регистрации и постановки на учет юридических лиц и индивидуальных предпринимателей» (принят ГД ФС РФ 28.11.2003);

· Федеральный закон от 27.07.2006 №137-ФЗ (ред. от 22.07.2008) «О внесении изменений в часть первую и часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации» (принят ГД ФС РФ 07.07.2006);

· Федеральный закон от 29.12.2006 №258-ФЗ (ред. от 22.07.2008) «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» (принят ГД ФС РФ 06.12.2006);

· Федеральный закон от 23.07.2008 №160-ФЗ (ред. от 30.12.2008) «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием осуществления полномочий Правительства Российской Федерации» (принят ГД ФС РФ 04.07.2008);

· Указ Президента РФ от 24.12.1993 №2288 «О мерах по приведению законодательства Российской Федерации в соответствие с Конституцией Российской Федерации»;

· Федеральный закон от 01.07.1994 №9-ФЗ (ред. от 23.12.1994, с изм. от 31.03.1995) «О федеральном бюджете на 1994 год» (принят ГД ФС РФ 24.06.1994);

· Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» №4015-1 от 27.11.92 (в ред. Федеральных законов от 31.12.1997 №157-ФЗ, от 20.11.1999 №204-ФЗ, от 21.03.2002 №31-ФЗ, от 25.04.2002 №41-ФЗ, от 08.12.2003 №169-ФЗ, от 10.12.2003 №172-ФЗ, от 20.07.2004 №67-ФЗ, от 07.03.2005 №12-ФЗ, от 18.07.2005 №90-ФЗ, от 21.07.2005 №104-ФЗ, от 17.05.2007 №83-ФЗ, от 08.11.2007 №256-ФЗ, от 29.11.2007 №287-ФЗ, с изм., внесенными Федеральным законом от 21.06.2004 №57-ФЗ);

· Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23.01.92 №41;

· Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР» «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 11.10.93 №1018.

 

Помимо названных основных правовых документов, существует ряд законов, постановлений законодательных органов и Правительства Российской Федерации, нормативных документов Фондов отраслевого и территориального значения, имеющих большое значение для введения медицинского страхования. Среди них Федеральный закон «О тарифах страховых взносов в Пенсионный Фонд РФ»; фонд социального страхования РФ; Государственный фонд занятости населения РФ и фонды ОМС.

В Конституции Российской Федерации, принятой на референдуме 12.12.93, ст. 41, посвященная правам граждан в области охраны здоровья, содержит упоминание о страховых взносах: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Как следует из текста статьи, медицинское страхование является одним из источников финансирования бесплатной для населения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России.

Более конкретно источники финансирования здравоохранения представлены в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Ст. 10 этого документа — «Финансирование охраны здоровья граждан» в числе источников называет «средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ».

Медицинское страхование занимает второе место среди источ­ников финансирования здравоохранения, в связи с чем систему здравоохранения России в настоящее время часто называют бюджетно-страховой системой.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», принятый 28.06.91, состоит из 5 разделов и содержит 28 статей.

В медицинском страховании существуют 4 субъекта:

· гражданин (застрахованный);

· страхователь;

· страховая медицинская организа­ция (страховщик);

· медицинское учреждение (исполнитель меди­цинских услуг).

Органы управления здравоохранением и медицинские учрежде­ния не могут быть учредителями страховых медицинских органи­заций, а при акционерной форме собственности не могут иметь более 10% акций. Эта антимонопольная мера обеспечивает неза­висимость субъектов страхования.

Постановлениями правительства Российской Федерации утвержден ряд нормативных документов, необходимых для введения медицинского страхования:

· положение о страховых медицинских организациях;

· положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием;

· базовая программа ОМС граждан Российской Федерации;

· программа государственных гарантий предоставления бес­платной медицинской помощи;

· типовой договор обязательного медицинского страхования;

· типовой договор добровольного медицинского страхования;

· страховой медицинский полис ОМС;

· страховой медицинский полис добровольного медицинско­го страхования и др.

К настоящему времени вышли из печати несколько томов до­кументов, отражающих правовые и нормативные основы ОМС в 1992-2006 гг.

Для того чтобы медицинское страхование действительно было гарантированным источником финансирования здравоохране­ния, необходимо иметь платежеспособных страхователей. Страхо­ватель — один из субъектов медицинского страхования, уплачиваю­щий взнос на ОМС и/или добровольное медицинское страхование. В соответствии со ст. 2 Закона «О медицинском страховании граж­дан в РФ» страхователями для неработающего населения при обя­зательном медицинском страховании являются органы исполни­тельной власти — правительства субъектов Федерации, органы управления республик, краев, областей», местная администрация; а для работающего населения — работодатели: предприятия, учреж­дения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудо­вой деятельностью, лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспо­собностью, или/и работодатели (предприятия), представляющие интересы граждан.

Ранее, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 05.08.92 №552, взнос работодателей на ОМС работников включался в себестоимость продукции, товаров, услуг, а добровольное ме­дицинское страхование осуществлялось только за счет прибыли, а с января 1996 г. — включается в себестоимость в размере, не превышающем 1% объема реализуемой продукции, товаров, услуг. Из этого следует, что взнос на ОМС, как и на дру­гие виды социального страхования, является обязательным целе­вым налогом.

Взнос на ОМС устанавливается органами государственной вла­сти в процентах фонда оплаты труда, а страховые тарифы на доб­ровольное медицинское страхование определяются договором субъектов страхования на основании расчетов в соответствии со страховым риском.

Взнос, необходимый для оплаты медицинских услуг, включенных в программу ОМС, зависит от стоимости этих услуг в учреждениях здравоохранения и от численности и состава населения и состояния его здоровья. Расчеты по отдельным территориям России показали, что взнос на ОМС должен составлять от 7 до 18% фонда оплаты труда, в среднем по стране 10-11%. Однако взносы, установленные с 1993 г., составляли на ОМС — 3,6% фонда оплаты труда, на временную не­трудоспособность (фонд социального страхования) — 5,4%, в фонд заня­тости — 2%, в пенсионный фонд — до 29%, на все виды социального страхования — 39,5% фонда оплаты труда. Кроме того, сами работ­ники платили в пенсионный фонд 1% заработка, позднее был уста­новлен взнос в фонд занятости в размере 1,5% фонда оплаты труда.

Таким образом, хотя правовая основа для отчисления средств на ОМС создана, реальной экономической базы для этого вида страхования пока нет, взнос 3,6% фонда оплаты труда (с 2005 г. — 2,8%) недостато­чен для решения проблем ОМС и может быть использован только на первом этапе создания системы медицинского страхования.

24.02.93 Правительством принят ряд документов, позволяющих приступить к созданию организационной системы ОМС. Были ут­верждены положения о Федеральном и территориальных фондах ОМС. В соответствии с принятыми документами создана система ОМС, включающая Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды и их филиалы и отделения.

Федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, самостоятель­ным юридическим лицом и подотчетен парламенту и Правительству.

Руководство деятельностью Федерального фонда ОМС осуществ­ляет правление, в которое входят представители Минздравсоцразвития РФ, других государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Председатель правления избирается (обычно это министр или его заместитель).

Исполнительный директор Федерального фонда ОМС назнача­ется Правительством РФ, формирует исполнительную дирекцию, которая осуществляет все руководство деятельностью фонда в период между заседаниями правления, решает все вопросы, кроме входящих в исключительное ведение правления. Отчеты фонда пре­доставляются правительству России.

Территориальные фонды ОМС организуются субъектами Рос­сийской Федерации в соответствии с Положением о территориаль­ном фонде ОМС. Задачи фонда аналогичны задачам Федерального фонда — быть распределительно- финансовым и контрольным ор­ганом, т.е. получать в соответствии с законом страховые средства, распределять их на оказание медицинской помощи, контролиро­вать их использование ЛПУ по договорам.

Руководство деятельностью территориального фонда осуществ­ляет правление, состоящее из представителей государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Председатель правления избирается. В перерывах между заседани­ями правления работой фонда руководит исполнительная дирек­ция, формирует ее исполнительный директор, назначаемый главой администрации региона.

Для выполнения своих задач территориальные фонды ОМС мо­гут организовывать филиалы в городах и районах, работающие в соответствии с положением, утвержденным исполнительным ди­ректором территориального фонда.

В течение переходного периода, если на территориях нет стра­ховых медицинских организаций, имеющих лицензию на проведе­ние ОМС, территориальные фонды и их филиалы могут выполнять функции страховщика при проведении ОМС.

Территориальные фонды ОМС становятся его основными орга­низаторами. В настоящее время действует уже более 1200 террито­риальных фондов и их филиалов (отделений), тогда как число стра­ховых организаций сократилось до 350.

Таким образом, в России, как и в других странах, государство берет под свой контроль организацию ОМС, как часть социально­го страхования населения.

Важнейшим вопросом организации ОМС является обеспечение определенного порядка уплаты страховых взносов.

Платежи на ОМС неработающего населения производятся орга­нами исполнительной власти с учетом территориальных программ ОМС в пределах бюджетов здравоохранения.

Страховые взносы на медицинское страхование работающего на­селения определяются как установленный процент (в настоящее время 3,1%) фонда оплаты труда, начисленного по всем основани­ям, из этих средств установленная часть перечисляется в Федераль­ный фонд ОМС и определенная часть (2,0%) — в территориальные фонды ОМС. Взносы уплачиваются всеми плательщиками ежеме­сячно. Учет взносов и контроль за их поступлением осуществля­ются совместно органами Государственной налоговой службы и фондами ОМС.

В современной модели медицинского страхования в России доб­ровольное медицинское страхование является дополнительным. В дополнение к равному для всех всеобщему ОМС добровольное стра­хование обеспечивает части граждан возможность получения неко­торых медицинских и иных услуг, не вошедших в программы ОМС.

Помимо фондов, страхование ведут и страховые медицинские организации, которые создаются в основном в двух формах: това­рищества с ограниченной ответственностью и акционерные обще­ства. Они организуют не только добровольное медицинское стра­хование, но и ОМС.

Деятельность страховых компаний, занимающихся доброволь­ным медицинским страхованием, в основном ориентирована на по­лучение прибыли, хотя их деятельность может приносить немалую пользу развитию здравоохранения в условиях рыночных отноше­ний. Одним из негативных моментов в работе коммерческих стра­ховых организаций является отбор выгодных контингентов заст­рахованных и богатых страхователей.

В медицинском страховании взаимодействуют 4 относительно самостоятельных субъекта: застрахованный, страхователь, страховщик, исполнитель медицинских услуг.

Ради последнего застрахованного гражданина и осуществляет­ся медицинское страхование как часть государственной социаль­ной политики.

Каждый субъект медицинского страхования имеет свои интересы. Интересы различных субъектов страхования совпадают далеко не пол­ностью.

В системе медицинского страхования граждане России имеют право:

· на ОМС и добровольное медицинское страхование;

· на выбор страховой медицинской организации;

· на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и добровольного медицинского страхования;

· на получение медицинской помощи на всей территории Рос­сии, в том числе за пределами постоянного места жительства;

· на получение медицинских услуг, соответствующих по объе­му и качеству условиям договора, независимо от размера факти­чески выплаченного страхового взноса,

· на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материаль­ное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

· на возврат части страховых взносов при добровольном меди­цинском страховании, если это определено условиями договора.

Эти права имеют и иностранные граждане, постоянно прожи­вающие в стране.

Права и обязанности страхователя определены законом. Стра­хователь имеет право:

· на участие во всех видах медицинского страхования;

· на выбор страховой организации;

· на осуществление контроля за выполнением условий догово­ра медицинского страхования;

· на возврат части взносов от страховой медицинской органи­зации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Кроме того, предприятие-страхователь имеет право:

· на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников (в настоящее время расходы на осуществление добровольного медицинского страхования включаются в состав расходов предприятия в размере, не превышающем 6% от суммы расходов на оплату труда).

Предприятие-страхователь обязано:

· заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

· вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;

· в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

· предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

· зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 9.1 настоящего Закона.

В соответствии с Законом страховые медицинские организации имеют право:

· выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

· устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхо­ванию;

· принимать участие в определении тарифов на медицинс­кие услуги;

· предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч­реждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и/или морального ущерба, причиненно­го застрахованному по их вине.

Страховые медицинские организации обязаны: заключать дого­воры с медицинскими учреждениями на оказание медицинских ус­луг по ОМС и добровольному медицинскому страхованию, выдавать страхователю (при групповом страховании) или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возвратность части взносов при добровольном страховании, если это предусмотрено договором; контролировать объем, сроки, качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных.

Медицинская помощь в системе медицинского страхования ока­зывается учреждениями любой формы собственности. Они являют­ся самостоятельными хозяйствующими субъектами, заключают до­говоры со страховыми медицинскими организациями и работают в соответствии с ними. Договором определяются права и обязаннос­ти учреждения. Кроме того, все учреждения должны получить ли­цензию на осуществление определенных видов деятельности и услуг.

Для работы в условиях медицинского страхования медицинские учреждения должны пройти лицензирование и аккредитацию.