Преимущественно страховая система здравоохранения

Хотя первые попытки платы за медицинскую помощь в виде не только непосредственных гонораров врачу от пациента, но и сумм, добровольно отчисляемых членами гильдий, ремесленных и дру­гих корпораций для страхования на случай болезни, от несчастных случаев, т.е. из создаваемых работающими касс взаимопомощи (больничных касс), были задолго до введения в законодательном порядке обязательного социального страхования, в том числе меди­цинского, медицинское страхование началось со второй поло­вины XIX в. с так называемых страховых законов канцлера Герма­нии О.Бисмарка. «Закон о страховании рабочих по случаю болезни» был принят в 1883 г. С тех пор в Германии, а затем в ряде других стран, в том числе в России (1912), были приняты такие законы, положившие начало системе страховой медицины («система Бис­марка»). Эта система основывается на предоставлении медицин­ской помощи за счет отчислений из заработной платы, отчислений от доходов (налогов) предпринимателей и средств государственного бюджета.

Размер отчислений в разных странах разный, но обычно первые два источника обеспечивают большую часть расходов. Государство платит значительно меньше, чем застрахованные и предпринима­тели, и чаще всего эти средства идут на общенациональные меди­цинские программы, общегосударственные учреждения и другие цели. Страховыми средствами не исчерпываются все ресурсы: 20—30% восполняются за счет добровольного страхования, из частных, благотворительных и других источников. Более того, обязательное медицинское страхование не обеспечивает всей оплаты за меди­цинскую помощь — часть расходов оплачивает сам застрахованный или за него доплачивают предприятия, организации и пр. Однако большую часть расходов на медицинскую помощь несут организа­ции социального, обязательного медицинского страхования. Система здравоохранения в странах с таким механизмом финансирования называет­ся страховой медициной.

В разных странах сложились различные организационные фор­мы (структуры) страховой медицины. Наряду с центральными ве­домствами здравоохранения (министерствами, департаментами) и их региональными подразделениями, отделами, инспекциями, му­ниципальными органами (отделами, советами здравоохранения), центральными, региональными (областными), районными госпи­талями, амбулаториями, учреждениями, частными врачами общей практики, семейными врачами, специалистами, действуют страхо­вые организации (страховые кассы, их объединения, инспекции и пр.), которые обеспечивают, обычно по договорам с медицински­ми учреждениями и отдельными врачами, медицинскую помощь застрахованным. Органы управления и контроля здравоохранения (министерства, департаменты и т.п.) обычно отделены от системы социального страхования, которое является самостоятельной орга­низацией, хотя контактирует с администрацией здравоохранения и с другими ведомствами. Более того, правительство, его органы, например министерства труда, социальной защиты, контролируют органы и организации социального, в том числе медицинского, страхования. Контроль осуществляют также профсоюзы и меди­цинские ассоциации.

Как правило, в странах со страховой медициной (как, впрочем, и в большинстве других стран) сложилась трехуровневая структура служб здравоохранения:

1) центральный уровень (федеральный, об­щегосударственный) — министерство (департамент, комитет, совет и пр.) здравоохранения и непосредственно подчиненные ему уч­реждения (крупные центры, больницы и др.);

2) региональный уро­вень (областной, провинциальный и т.п.), на котором работают му­ниципальные, общественные и частные медицинские учреждения;

3) местный уровень (районный, волостной, уездный и т.п.), на кото­ром действуют главным образом частные, благотворительные, не­которое число общественных, муниципальных (преимущественно сельских) учреждений и отдельные врачи или их группы (групповая практика).

При медицинских учреждениях на этом, а подчас и на региональном уровне, помимо ведомственной и местной админи­страции, действуют и попечительские советы из представителей об­щественности, предпринимателей, профсоюзов, властей, населения. Обычно большая часть коечного фонда и медицинского персонала занята на 2-м и 3-м уровнях. В странах со страховой медици­ной, как и в большинстве экономически развитых стран, довра­чебного уровня (медицинские пункты, посты и т.п. со средним и младшим персоналом) нет, и вся медицинская помощь, в том чис­ле первичная, осуществляется врачами и средним медицинским персоналом.

Германия. Страховая медицина развивается с 1883 г., с приня­тия соответствующих страховых законов («законов Бисмарка»). Ме­дицинское страхование является частью общегосударственной системы социального страхования и обеспечивает медицинскую по­мощь при болезни, уходе, профилактике, несчастном случае, ро­довспоможении, лечении у врачей общей практики, специалистов, в амбулаториях, на дому, стационарах, стоматологическую помощь, обеспечение медикаментами и др. На медицинское страхование идет более 8% внутреннего валового продукта (из 13% всех расходов на здраво­охранение). Средства на медицинское страхование поступают из трех источников:

· 6,5% фонда оплаты труда платят застрахованные;

· столько же работодатели;

· остальные средства дотирует государство из бюджета.

 

Финансирование здравоохранения, таким образом, обеспечивается на 60% и более за счет социального страхования, на 10% — из средств частного (добровольного) страхования, на 15% — государственными ассигнованиями и на 15% — личными средствами граждан.

Таким образом, на одного человека из всех источников на здравоохранение тратится более 2000 долларов в год.

Все операции по страхованию здоровья осуществляют более 1200 страховых (больничных, как их называли) касс, объединен­ных в ассоциации, которые контролируют деятельность касс и рас­ходование средств врачами. Традиционно сохраняется несколько видов (форм) касс:

· местные (преимущественно для неработаю­щих, членов семей застрахованных), расположенные по месту жительства;

· производственные (по месту работы);

· морские, гор­няцкие, сельскохозяйственные, эрзацкассы (главным образом для служащих).

Таким образом, страхованием охвачено более 90% населения. Состоятельные граждане обычно пользуются добровольным медицинским стра­хованием, хотя они могут быть застрахованными и системой со­циального, государственного страхования (таких примерно 3%).

Представляет интерес простой и эффективный контроль исполь­зования страховых средств и деятельности медицинских учреждений и отдельных врачей. Врачебными и страховыми ассоциаци­ями устанавливается на конкретный срок своего рода тариф на оп­ределенные медицинские услуги в условных единицах или пунк­тах, который периодически пересматривается. Страховые врачи и организации не должны выходить за пределы тарифа.

Структура управления здравоохранением и организации ме­дицинской помощи в Германии характерна для экономически раз­витых стран. Общенациональный контроль осуществляет Феде­ральное министерство здравоохранения и социальной помощи. В регионах («землях») имеются соответствующие министерства, их органы и учреждения. Муниципальные учреждения подведомст­венны местным органам власти, соответствующим советам, ко­митетам и т.п. Все медицинские учреждения работают на федеральном, региональном, местном административных уровнях. Ме­дицинская администрация не распространяет свою юрисдикцию на страховые кассы и их ассоциации, хотя работает в тесном кон­такте с ними. Более того, помимо профсоюзов, врачебных ассоци­аций, самих ассоциаций страховых касс, контроль над страховыми организациями осуществляют министерства труда, науки, здраво­охранения и др.

Франция. Источниками обеспечения медицинской помощи яв­ляются:

· взносы работодателей — 13,5% фонда оплаты труда;

· застра­хованные — 6,5% (итого 19% — самая большая доля отчислений на медицинское социальное страхование);

· правительственные ассиг­нования из госбюджета.

Существует более 20 различных видов социального страхования, в том числе несколько видов страхования на случай болезни, вре­менной нетрудоспособности, несчастного случая, беременности и родам и др., на которые приходится не менее 75% всех расходов на здравоохранение. Остальные расходы компенсируются частными средствами, добровольным медицинским страхованием. Всего на здравоохранение в последние годы тратится более 500 млрд. фран­ков. Система социального страхования, включающая в себя более 90 страховых кампаний, контролируется общенациональной орга­низацией, имеющей свои отделения в регионах (департаментах). С ней заключают договоры по страховому медицинскому обслужи­ванию врачи и медицинские учреждения. Цена медицинских услуг регулируется правительством и регулярно пересматривается. Зат­раты за медицинскую помощь в системе социального страхования компенсируются не полностью — примерно на 75%; этой системой охвачено 80% всего населения. Обычно пациент оплачивает все услуги или их часть; 75% платы за медицинскую помощь и 70—90% за медикаменты возвращаются пациенту страховыми организаци­ями. Контроль над ними и врачами системы осуществляют, как и в Германии, общенациональная страховая организация, ассоциации страховых компаний (касс) и врачебные профсоюзы, министерства труда, социальной защиты, здравоохранения и др.

Структура организации и управления в стране такая же, как и в других государствах: Министерство здравоохранения и семьи, де­партаменты здравоохранения в регионах, муниципальные органы, инспекции в районах. Медицинские учреждения расположены на трех административных уровнях: общенациональном, региональ­ном, местном. 2/3 всех учреждений, коек в них, медицинского пер­сонала работают в региональных и местных учреждениях, частной, индивидуальной или групповой практике. Основной фигурой здра­воохранения Франции считается частный врач общей практики — семейный врач.