Основы медицинского страхования

Под медицинским страхованием на современном этапе следует понимать систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи. Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, является закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (утв. Постановлением Правительства (1993)). 29 ноября 2010 года принят Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ.

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Реализация права граждан на медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ, согласно которому обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи, Правительство Российской Федерации ежегодно утверждает Федеральную Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в которой определены виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно.

На основе этой Программы органы государственной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

С 1 января 2011 года система обязательного медицинского страхования претерпела существенные изменения. Ранее медицинские учреждения в большинстве случаев содержались за счет средств бюджетов различных уровней. При этом они получали деньги вне зависимости от того, сколько пациентов приняли и вылечили, независимо от качества проведенного лечения. В новом законе финансируется оказанная услуга, а не учреждение. Закон расширяет возможности выбора для человека. Он имеет право выбрать страховую организацию, медицинское учреждение и врача. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Ранее выбор страховой организации оставался за страхователем, то есть за работодателем, у которого работает человек. Страхование неработающего населения осуществляли региональные власти. В новом законе содержатся прямые нормы о том, что выбирает страховую компанию только человек, и страховая компания будет заинтересована в том, чтобы предложить застрахованному человеку лучший пакет услуг.

В законе прописаны права страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медицинской помощи. Эта сторона работы страховых компаний, защита прав застрахованных, должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах оказания этой помощи и контроль за тем, как она была оказана.

Одним из больших недостатков существовавшей системы являлась невозможность получить медпомощь по полису ОМС, находясь в другом регионе. Но, начиная с мая 2011 года в соответствии с новой редакцией закона об ОМС, гражданам выдаются полисы единого образца, которые действуют на всей территории страны. Единая база застрахованных лиц обеспечивает достоверность и исключает дублирование информации о застрахованных. В дальнейшем полис ОМС будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина. Кроме того, впервые законодательно установлена жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным из других регионов медицинскую помощь. Срок - 25 дней. У медицинских учреждений появилась гарантия того, что оказанная помощь иногороднему гражданину будет оплачена, и они теперь будут заинтересованы, чтобы эту помощь оказать.

Принципиальная новация закона - предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности, и они должны быть включены в реестр ОМС.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Страхование можно классифицировать следующим образом:

– по объекту страхования: личное, имущественное, страхование ответственности;

– по форме проведения: обязательное, добровольное;

– по способу образования и способу использования страховых резервов: рисковое, накопительное;

– по количеству застрахованных (в одном договоре): индивидуальное, коллективное.

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно закону обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

– объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

– страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

– страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

– страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее – страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

– страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

– застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

– базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

– территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.