Заполнение титульного листа медицинской карты стационарного больного

 

Код формы ОКУД_______________

Код учреждения по ОКПО________

Педикулез (-) ___________________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

____________________________ форма №003 У

Наименование учреждения утверждена Минздравом СССР

___________________________ 041080 № 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

 

Дата и время поступления

Дата и время выписки _____________________________

Отделение ____________________ палата № _______

Переведен в отделение _______________________________________________

Проведено койко-дней _______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови____________ Резус-принадлежность_____________________

Побочное действие лекарств (непереносимость)

1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________

2. Пол: ____________

3. Возраст: ____ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 меся­ца-дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
______________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность _________________________________________

___________________________________________________________________________

для учащихся место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; для инвалидов род и группа инвалидности, ИОВ — да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен больной: __________________________________

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет — через ________часов после начала заболевания, полученные травмы, госпитализиро­ван в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Диагноз направившего учреждения: _____________________________________________

9. Диагноз при поступлении_________________________

10. Диагноз клинический______________________ Дата установления __________________

________________________ ______________________________________________________________

________________________ ______________________________________________________________

________________________ _______________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) осложнение основного ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующий __________________________________________________________

 

ПРИЕМ И СДАЧА ДЕЖУРСТВА

Цель: обеспечение преемственности в действиях медработников.

Примечание: к моменту сдачи дежурства все манипуляции, назначен­ные пациентам, должны быть выполнены медсестрой, сдающей смену.

 

________________________________ Алгоритм действий

 

I. Принимающая и сдающая дежурство медицин­ские сестры вместе со старшей медсестрой отде­ления должны:

1) совершить обход всех палат с докладом о паци­ентах, находящихся в тяжелом состоянии;

2) осмотреть санитарное состояние палаты, поин­тересоваться мнением пациентов о прошедшем дежурстве (нет ли жалоб или предложений);

3) принять медицинскую документацию:

а) журнал врачебных назначений;

б) журнал приема и сдачи дежурств;

в) журналы учета препаратов списка А и Б вместе с ключами от сейфа, в котором они хранятся;

4) передать медицинский инструментарий: термо­метры, тонометры, шприцы и т. д.;

5) пересдать лекарственные средства, находящие­ся на посту;

6) обе медсестры присутствуют на врачебной кон­ференции; сдающая смену медицинская сестра докладывает о динамике состояния пациентов, о прошедшем дежурстве, сообщает сводку движения пациентов за сутки;

7) медицинская сестра, сдающая дежурство, утром заполняет «Листок учета движения больных и ко­ечного фонда стационара» и «Порционное требо­вание» в двух экземплярах - для пищеблока и раздатчицы

СОСТАВЛЕНИЕ ПОРЦИОННОГО ТРЕБОВАНИЯ

Цель: соблюдение пациентами назначенной врачом диеты.

Оснащение:

- ручка;

- бланки порционного требования ф № 1-84.

Порционное требование

на питание больных терапевтического отделения на ________________________________

(дата, число, месяц, год)

Сведения о наличии больных по состоянию на 10 часов

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

 

Палатной медсестре:

1. Выбрать номера лечебных диет на каждого пациента из листов назначения.
2. Вписать их в общий список пациентов на посту.
3. Представить к 9 часам старшей медсестре сведения о числе пациентов за исключением тех, кто сегодня выписывается, а также количество питающихся по каждому лечебному столу и назначенном дополнительном питании.

 

Старшей медсестре

1. Указать в порционнике название отделения, количество пациентов на 10 часов, дату.
2. Внести в порционник количество питающихся по каждому столу и сведения о назначенном дополнительном питании. Подписать порционное требование у заведующего лечебным отделением.
3. Передать порционное требование в диет-службу и столо­вую.

 

Нумерация палат	Количество пациентов	В том числе по диетам
		7а
всего
Старшая медсестра ____________________ подпись Зав.отделением _______________________ подпись Дата составления порционного требования ____________подпись

 

КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ЛОЖКИ ИЛИ

С ПОМОЩЬЮ ПОИЛЬНИКА

Цель: питание пациента.

Показания: тяжелое состояние пациента, невозможность самообслу­живания.

Оснащение:

-мыло;

-индивидуальное полотенце;

-стерильные перчатки и лоток;

-ветошь;

-чистая ложка или поильник;

-стакан с чистой водой;

-емкости с дезраствором - 2.

 

Алгоритм действий

1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей манипуляции, получить его согласие.

2. Подготовить необходимое оснащение

3. Вымыть руки с мылом, осушить их индивидуальным полотенцем

4. Надеть перчатки и протереть прикроватный столик ветошью, смоченной в дезрастворе

5. Поместить ветошь в емкость с дезраствором

6. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезраствором

7. Вымыть руки и осушить их индивидуальным полотенцем

8. Сообщить пациенту, какое блюдо для него приготовлено; получить его согласие на прием пищи

9. Сервировать столик

10. Повернуть пациента на бок или придать ему положение Фаулера

11. Накрыть полотенцем шею и грудь пациента

12. Кормить пациента с ложечки маленькими порциями или из поильника маленькими глотками

13. После кормления предложить пациенту прополоскать рот

14. Убрать полотенце на спинку кровати

15. Помочь пациенту принять удобное положение

16. Вымыть руки и осушить их индивидуальным полотенцем

 

 

КОНТРОЛЬ ЗА ПОСЕЩЕНИЕМ ПАЦИЕНТОВ И

ПЕРЕДАЧЕЙ ПРОДУКТОВ

Цель: обеспечение лечебно-охранительного режима.

Показания: профилактика ВБИ.

Контроль за посещением пациентов осуществляется палатной медсест­рой.

Алгоритм действий

 

1. Действия дежурной медсестры:
встретить посетителей и проводить их в палату к пациенту

2. Обговорить время посещения пациента в зависимости от его состояния

3. Напомнить посетителям об оконча­нии посещения и проводить их из отделения

4. Осуществить контроль за передачей продуктов питания родственниками:

- наличие прозрачной упаковки;

- соответствие пищевых продуктов назначенной диете.

5. Поместить продукты длительного хранения в прикроватные тумбочки и
ежедневно контролировать их содержание

6. Информировать пациента о необхо­димости хранения скоропортящихся
продуктов в холодильнике с указанием на упаковке фамилии пациента и номера палаты

7. Осуществлять контроль разморажи­вания и мытья холодильника раздатчи­цей 1 раз в неделю.

 

КОРМЛЕНИЕ ЧЕРЕЗ ЗОНД

Цель: питание пациента.

Показание: тяжелое состояние пациента, травма, повреждение и отек языка, расстройство глотания, бессознательное состояние.

Противопоказание: язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Оснащение:

- мыло;

- индивидуальное полотенце;

- стерильные перчатки, салфетки;

- стерильный резиновый зонд;

- стерильный глицерин;

- стерильная пробка для зонда;

- стерильные лотки, стерильный шприц Жане - 2;

- жидкая пища теплая 600-800 мл;

- лейкопластырь;

- безопасная булавка;

- лотки для отработанного материала - 2;

- чистая ветошь;

- емкости с дезраствором - 3.

 

Алгоритм действий

1. Объяснить пациенту цель и ход манипуляции и получить его согласие

2. Вымыть руки и осушить их индивидуальным полотенцем

3. Приготовить необходимое оснащение;

определить глубину введения зонда (рост - 100 см)

4. Уложить пациента на спину, подложить под голову подушку, покрыть грудь

салфеткой

5. Надеть стерильные перчатки

6. Смочить зонд глицерином. Предложить пациенту открыть рот, положить слепой конец

зонда на корень языка и попросить пациента делать глотательные движения

7. При каждом глотательном движении проталкивать зонд по пищеводу в желу­док до нужной метки (если пациент за­кашлялся, извлечь зонд)

8. Набрать в шприц Жане жидкую пищу

9. Соединить шприц Жане с желудочным зондом и медленно ввести приготовленную

пищу

10. Поместить шприц Жане в лоток для отработанного материала

11. Промыть зонд водой (200 мл) другим шприцем Жане

12. Поместить шприц в лоток для отработанного материала

13. Закрыть свободный конец зонда резиновой пробкой

14. Прикрепить зонд к одежде

15. Спросить пациента о самочувствии, придать ему удобное положение в постели

16. Погрузить шприц Жане и зонд в раз­ные емкости с дезинфицирующим раствором

17. Снять перчатки, поместить их в емкость с дезраствором

18. Вымыть руки и осушить их индивидуальным полотенцем