Тема 15: «Методы обследования больных с заболеваниями органов желчевыделения. Пальпация печени и желчного пузыря. Перкуссия печени. Пальпация и перкуссия селезенки».

2. Форма работы:

- подготовка к практическим занятиям.

3. Контрольные вопросы для уяснения темы занятия

1. Какие жалобы больных встречаются при заболеваниях печени и желчевыводящих путей?

2. Каковы особенности анамнеза больных с патологией печени и желчевыводящих путей?

3. Что можно выявить при осмотре больных?

4. Какие выделяют виды желтух?

5. Чем объясняется кожный зуд при желтухах?

6. Где раньше всего становится заметной иктеричность?

7. Чем объясняются боли при поражениях печени и желчевыводящих путей?

8. Что такое «болезненность в точке желчного пузыря»?

9. Какие существуют методы выявления наличия жидкости в брюшной полости?

10. Каковы правила пальпации печени, желчного пузыря и селезенки, определение характера края и поверхности печени?

11. Размеры печени по Курлову? Техника определения.

12. Где проецируется желчный пузырь? Каковы правила его пальпации?

13. Что такое синдром Ортнера?

14. Что такое синдром «френикус»?

15. Что такое синдром Курвуазье?

Студент должен знать:

· ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в медицинских организациях;

· заболевания, связанные с неблагоприятными воздействиями климатических и социальных факторов;

· основы профилактической помощи, организацию профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения;

· этиологию, патогенез и меры профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний печени и желчного пузыря;

· клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний, протекающих в типичной форме;

· методы диагностики, диагностические возможности методов непосредственного исследования больного терапевтического профиля,

Студент должен уметь:

· определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента (включая пальпацию и перкуссию печени и селезенки);

· оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи;

· провести первичное обследование желчевыделительной системы;

· оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и психологического здоровья пациента; культурные, этические, религиозные, семейные факторы риска;

· поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;

· заполнять историю болезни.

Студент должен владеть:

· правильным ведением медицинской документации;

· методами общеклинического обследования;

4.Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы:

001. ВОЗНИКНОВЕНИЕ ТОШНОТЫ И РВОТЫ НА ВЫСОТЕ ПРИСТУПА ЖЕЛЧКОЙ КОЛИКИ У БОЛЬНОГО ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ МОЖНО ОБЪЯСНИТЬ:

1) частым сопутствующим поражением желудка (обострение атрофичекого гастрита)

2) висцеро-висцеральным рефлюксом в результате перехода воспаления на висцеральную и париетальную брюшину

3) висцеро-висцеральным рефлюксом, обусловленным резким повышением давления в желчных протоках и желчевыводящих путях и раздражением n. vagus

4) выраженной интоксикацией и прямым возбуждением рвотного центра

5) резким повышение артериального давления в момент колики.

002. ДЛЯ СИМПТОМА КУРВУАЗЬЕ ХАРАКТЕРНО:

ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ развивается ЖЕЛТУХА:

1) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой

2) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет

3) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна

4) паренхиматозная желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна

5) желчный пузырь не пальпируется.

003. В ПЕЧЕНИ СИНТЕЗИРУЮТСЯ:

1) липаза, альбумины, протромбин

2) альбумины, трипсин, фибриноген

3) альбумины, фибриноген, протромбин

4) альбумины, трипсин, фибриноген, инсулин

5) инсулин, липаза, протромбин.

004. ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ развивается ЖЕЛТУХА

1) поддпеченочная

2) надпеченочная

3) печеночная

4) гемолитическая

5) механическая.

005. ЖЕЛТУХА, ПРИ КОТОРОЙ ОДНОВРЕМЕННО ПОВЫШАЕТСЯ СВОБОДНЫЙ И СВЯЗАННЫЙ БИЛИРУБИН В КРОВИ

1) надпеченочная

2) печеночная

3) подпеченочная

4) гемолитическая

5) механическая.

006. ГИНЕКОМАСТИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОЯВЛЕНИЕМ

1) печеночно-клеточной недостаточности

2) портальной гипертензии

3) дискинезии желчевыводящих путей

4) холангита

5) желтухи.

007. Локализация болей при заболеваниях органов желчевыделения

1) боли в пупочной области

2) левая подвздошная область

3) правая подвздошная область

4) область правого подреберья

5) область мечевидного отростка.

008. Лимонно-желтый цвет кожи характерен для желтухи

1) паренхиматозной

2) гемолитической

3) механической

4) обтурационной

5) подпеченочной.

009. Появление сосудистых звездочек свидетельствует о поражении

1) сердца

2) легких

3) кишечника

4) печени

5) желудка.

010.МЯГКИЙ и болезненный КРАЙ печени ПАЛЬПИРУЕТСЯ при

1) раке печени

2) воспалительном процессе в желчевыводящих путях

3) циррозе печени

4) гепатите

5) дискинезии желчевыводящих путей.

011. К РАЗВИТИЮ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ПРИВОДЯТ

1) бактерии, грибы

2) вирус гепатита, алкоголь

3) воздействие ионизирующего излучения

4) гемолитическая анемия

5) алиментарный фактор.

012. К второстепенным жалобам при заболеваниях печени и желчных путей относятся

1) боли в правом подреберье

2) кожный зуд

3) снижение работоспособности

4) увеличение размеров живота

5) желтуха.

013. Нижние границы печени при перкуссии смещены вниз при

1) высоком стоянии диафрагмы

2) вирусном гепатите

3) уменьшении размеров печени (конечная стадия цирроза)

4) метеоризме

5) беременности.

014. Причиной кожного зуда у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей являются

1) накопление в крови сахара

2) накопление в крови азотистых шлаков

3) накопление в крови желчных кислот

4) накопление меланина

5) накопление холестерина.

015. Сосудистые звездочки - это

1) слегка возвышающийся гиперемированный участок

2) пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм

3) круглые или овальные сильно зудящиеся волдыри

4) возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы

5) мелкоточечная сыпь по типу «крапивницы».

016. Малиновый язык встречается при

1) при заболеваниях кишечника

2) при заболеваниях желудка

3) при заболеваниях печени

4) при заболеваниях поджелудочной железы

5) при заболеваниях желчного пузыря.

017. СИМПТОМ ОРТНЕРА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ

1) пальпацией в точке диафрагмального нерва справа

2) пальпацией в холедохо - панкреатической точке

3) поколачиванием ребром ладони по реберным дугам

4) пальпацией в области проекции желчного пузыря

5) пальпацией вокруг пупка.

018. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СИМПТОМ кУРВУАЗЬЕ НАБЛЮДАЕТСЯ пРИ

1) холецистите

2) гепатите

3) панкреатите

4) водянке желчного пузыря

5) циррозе печени.

019. отложение под эпидермисом холестерина на веках (ксантелазмы) свидетельствуют о Нарушении

1) углеводного обмена

2) обмена билирубина

3) минерального обмена

4) холестеринового обмена

5) пуринового обмена.

020. ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗМЕР СЕЛЕЗЕНКИ В НОРМЕ

1) 1 – 3см

2) 3– 4 см

3) 6 – 10 см

4) 12 – 14 см

5) 15- 20 см.

021. Размеры печени по Курлову в норме

1) 10 х 9 х6 см

2) 12х8х7 см

3) 9х8х7 см

4) 11х10х9 см

5) 12х 11х 8 см.

022. ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ

1) симптомом Менделя

2) симптомом Воскресенского

3) симптомом Щеткина

4) симптомом Мюсси-Георгиевского

5) симптомом Боткина.

023. Приступ печеночной колики может сопровождаться

1) рвотой съеденной накануне пищей

2) субфебрильной температурой

3) жидким стулом

4) повышением аппетита

5) снижением массы тела.

024. СТЕРКОБИЛИНОГЕН В КАЛЕ ПОВЫШАЕТСЯ ПРИ ЖЕЛТУХЕ

1) печеночной

2) подпеченочной

3) надпеченочной

4) механической

5) паренхиматозной.

025. Смещение верхней границы печени вниз возможно при

1) поддиафрагмальном абсцессе

2) воспалительном процессе в желчевыводящих путях

3) циррозе печени

4) низком стоянии диафрагмы

5) эмфиземе легких.

026. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕННИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

1) гастрита и эзофагита

2) портальной гипертензии

3) гепатита

4) холецистита

5) панкреатита.

027. ШАФРАНОВЫЙ цвет кожи характерен для желтухи

1) паренхиматозной

2) гемолитической

3) механической

4) обтурационной

5) надпеченочной.

 

Эталон ответов

№
эталон
№
эталон
№
эталон

Самоконтроль по ситуационным задачам.

Задача №1.

Больная Н., 56 лет, 5 лет назад стала отмечать кожный зуд, постепенно усиливающийся. 2 года назад появилась желтуха, постепенно нарастающая, тяжесть в правом подреберье. В анамнезе перенесенный гепатит В.

Объективно: резко выраженная желтуха, расчесы на коже, ксантелазмы, сосудистые "звездочки" на груди, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, очень плотная, поверхность мелкобугристая, безболезненная при пальпации. Пальпируется увеличенная селезенка.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Выделите основные синдромы данного заболевания?

3. Что такое сосудистые звездочки?

4. Какие факторы предрасполагают к этому заболеванию?

5. Что такое ксантелазмы?

 

Задача №2.

Больная Л., 50 лет, жалуется на интенсивные постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, сухость и горечь во рту, субфебрильную температуру по вечерам. Больна около 5 лет, ухудшение наступило после приема жирной пищи.

Объективно: язык сухой, обложен густым белым налетом. При пальпации живота - положительные симптомы Ортнера и Кера. Температура тела - 37,4°С.

1. О каком заболевание можно думать?

2. Что такое симптом Ортнера?

3. Почему боли при данном заболевании имеют подобную иррадиацию?

4. Какие факторы предрасполагают к этому заболеванию?

5. В каких случаях определяется положительный симптом Курвуазье?

 

Задача №3.

Больная В. 45 лет, вызвала врача "скорой помощи" по поводу интенсивной боли вначале по всему животу, а затем локализовавшейся в правом подреберье. Боль иррадиирует в правое плечо и область правой лопатки. Кроме того, больную беспокоит тошнота, наблюдались двукратная рвота, вздутие живота. Раньше подобных явлений не было. Боль возникла 2 часа назад после езды на машине по неровной дороге. По рекомендации соседки приняла 2 таблетки но-шпы. Интенсивность боли несколько уменьшилась, но спустя некоторое время вновь усилилась, появилась моча темного цвета.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 36,8° С. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, кожа бледная. Язык суховатый, обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья и эпигастральной области. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено

1. О каком заболевании можно думать?

2. Каковы основные факторы риска развития данной патологии?

3. Чем объяснить характерную иррадиацию?

4. Какие изменения со стороны кала будут иметь место при данной патологии?

5. Назовите возможные осложнения данного заболевания?

 

Задача №4.

Больной 3., 68 лет поступил с жалобами на отсутствие аппетита, вздутие живота, резкое похудание, постоянные боли в области правого подреберья. При осмотре – больной истощен, печень при пальпации бугристая, каменистой консистенции. Размеры печени по Курлову- 14-12-10 см. В крови анемия, лейкоцитоз.

1. О чем следует думать?

2. Что такое гиперспленизм?

3. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?

4. Назовите нормальные размеры печени по Курлову?

5. По каким линиям определяют размеры печени по Курлову?

 

Задача №5.

Больной Г., 34 лет с лечебной целью проведено переливание крови. После чего появилась желтуха. При осмотре кожные покровы с лимонным оттенком. Кожного зуда, геморрагических высыпаний нет. Печень при пальпации безболезненна, не увеличена. Селезенка пальпируется при под края левой реберной дуги.

1.Ваш предположительный диагноз?

2. Какие виды желтух вам известны?

3. Какой цвет кожных покровов характерен для других видов желтух?

4. Как отличить истинную желтуху от ложной?

5. Как изменится цвет кала и мочи при данной желтухе?

 

Задача №6.

Больной М., 27 лет, слесарь, доставлен в клинику с жалобами на сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие под правую лопатку, в правое плечо. Заболел остро. Заболевание связано с погрешностью в диете (накануне ел много жирной пищи, злоупотреблял алкоголем). Беспокоит тошнота, рвота желчью, температура тела 38,5°С. При пальпации напряжение мышц в эпигастральной области, справа, в точке желчного пузыря. Положительный френикус-симптом.

1.О каком заболевании вы думаете?

2. Где находится точка желчного пузыря?

3. Что такое френикус-симптом?

4. Почему при данном заболевании боль иррадиирует вверх и вправо?

5. Когда пальпируется желчный пузырь?

 

Задача №7.

Больной Ц., 42 лет, поступил с жалобами на увеличение живота, одышку, отеки на нижних конечностях и в области поясницы. В 20-летнем возрасте перенес болезнь Боткина. Неоднократно лечился в стационаре.

При осмотре больной истощен, кожные покровы слегка желтушны, отеки на нижних конечностях, в области поясницы, живот резко увеличен в размерах, на боковых поверхностях видна расширенная венозная сеть. При пальпации определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, поверхность ее бугристая. Перкуторно в вертикальном положении больного – тупой звук ниже пупка.

1. О каком заболевании вы думаете?

2. Выделите основные синдромы?

3. Каким способом можно выявить наличие жидкости в брюшной полости?

4. Назовите нормальные размеры печени по Курлову?

5. Чем можно объяснить выраженное истощение больного, наличие отеков на ногах, в области поясницы?

Задача №8.

Больной К., жалуется на плохой аппетит, тошноту, расстройство стула, желтую окраску кожи и склер. Желтуха развивалась медленно. Больной одновременно заметил, что моча стала темной, кал обесцвеченный. При осмотре кожные покровы желтушные. При пальпации печень умеренно увеличена, несколько болезненна, плотновата.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Что является наиболее вероятной причиной развития данной патологии?

3.Выделите основные синдромы?

4. Назовите нормальные размеры печени по Курлову?

5. Чем можно объяснить наличие диспепсии?

 

Задача №9.

Больной Т., 50 лет, грузчик, обратился с жалобами на постоянную боль в правом подреберье, чувство распирания, тошноту, рвоту алой кровью, общую слабость, быструю утомляемость.

При осмотре кожные покровы желтушного цвета, эритема ладоней, сосудистые звездочки, вены вокруг пупка расширены. При пальпации печень увеличена, плотная, селезенка увеличена.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Чем можно объяснить наличие рвоты алой кровью?

3. Как называются сосудистые звездочки?

4. О чем свидетельствуют расширенные вены вокруг пупка?

5. Как называется эритема ладоней?

 

Задача №10.

Больной Ю., жалуется на тупые боли в правом подреберье, нарастающую слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 37.6°С. Из расспроса выяснено, что больной часто употребляет алкоголь, три дня назад принял большую дозу спирта.

При осмотре кожные покровы желтушного цвета, пальпируется увеличенная, плотная печень.

1.О каком заболевании вы думаете?

2. Что послужило причиной развития данной патологии?

3. Назовите нормальные размеры печени по Курлову?

4. Опишите нормальное состояние печени при пальпации.

5. Назовите наиболее серьезное осложнение данного заболевания?

 

Эталоны ответов.

Задача №1.

1. Цирроз печени.

2. Основные клинические синдромы: портальной гипертензии, печеночной недостаточности, гиперспленизма.

3. Слегка возвышающиеся над кожей ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки.

4. Вирусный гепатит, холестаз, токсикоаллергический фактор, алкоголь, дефицит белка.

5. Желтые бляшки холестерина, образующиеся симметрично вокруг век, на ушных раковинах, слизистой оболочке полости рта.

Задача №2.

1. Хронический холецистит в фазе обострения.

2. Болезненность в правом подреберье при поколачивании ребром ладони по реберным дугам.

3. Правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий иннервацию печени и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и нервы, иннервирующие шею, плечо, вследствие чего создается возможность перехода возбуждения на эти нервы.

4. Предрасполагающие факторы: гепатит, ЖКБ, дискинезия ЖВП, алиментарный фактор, малоподвижный образ жизни и др.

5. Симптом Курвуазье характерен для водянки или атонии желчного пузыря.

Задача №3.

1. Желчнокаменная болезнь, печеночная колика.

2. Пол, возраст, избыточная масса тела, беременности в анамнезе, лечение клофибратом, влияние эстрогенов, национальность.

3. Правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий иннервацию печени и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и нервы, иннервирующие шею, плечо, вследствие чего создается возможность перехода возбуждения на эти нервы.

4. Кал ахоличный.

5. Обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока, острый холецистит и холангит, эмпиема желчного пузыря, водянка желчного пузыря, гангрена желчного пузыря, перфорация желчного пузыря.

Задача №4.

1. Рак печени.

2. Селезенка более активно участвует в процессе разрушения форменных элементов.

3. Печеночная кома, метастазирование в другие органы, кровотечение.

4. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см.

5. По правой срединно-ключичной, по срединной, по левой реберной дуге.

 

Задача №5.

1.Гемолитическая желтуха.

2. Гемолитическая, паренхиматозная, механическая.

3. При паренхиматозной – с оранжевым оттенком, при механической – с зеленоватым.

4. При ложной желтухе не происходит окрашивание слизистых оболочек (склер).

5. Кал темно окрашенный, моча темная.

Задача №6.

1. Острый холецистит.

2. Точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги.

3. Болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы.

4. Правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию капсулы печени и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие шею, плечо, вследствие чего создается возможность перехода возбуждения на эти нервы.

5. При водянке желчного пузыря, при раке головки поджелудочной железы.

Задача №7.

1. Цирроз печени.

2. Синдром портальной гипертензии, синдром печеночной недостаточности, синдром желтухи.

3. Методом флюктуации, методом перкуссии.

4. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см.

5. Нарушением белковообразующей функции печени.

Задача №8.

1. Механическая желтуха.

2. Так как желтуха развивалась медленно, отсутствует болевой синдром можно думать о сдавлении общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.

3. Синдром желтухи, диспепсический синдром.

4. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см.

5. Нарушением оттока желчи.

Задача №9.

1. Цирроз печени.

2. Кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

3. Телеангиоэктазии.

4. Открытие кава-кавальных анастомозов при синдроме портальной гипертензии.

5. Пальмарная эритема.

Задача №10.

1.Токсический гепатит.

2. Злоупотребление алкоголем, употребление большой дозы спирта (гепатотропный яд).

3. 9 ± 1-2 см, 8±1см, 7±1 см

4. Край печени мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный.

5. Цирроз печени.