Карта сестринского процесса.

(приводится на примере задачи).

В стационар поступила женщина 42 лет с диагнозом: «Крупозная пневмония». При сестринском обследовании выявлены жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39 0, головную боль, боль в правой половине грудной клетки, кашель с выделением кровянистой «ржавой» мокроты. Боль в боку при кашле усиливается. Состояние больной тяжёлое. Гиперемия щёк, одышка, цианоз, участие в дыхании крыльев носа. ЧДД - 30 в мин., дыхание поверхностное, правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Больная отмечает уменьшение боли в груди в положении на правом боку. При перкуссии - укорочение звука в нижних отделах правой половины грудной клетки. При аускультации - справа в нижних отделах дыхание бронхиальное, крепитация, шум трения плевры. Рs - 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм.рт.ст.

ЗАДАНИЕ:

1. Выявить - удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и определить ее проблемы.

2. Выделить приоритетные проблемы, поставить цели и составить план сестринских вмешательств с реализацией.

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.

Проблемы	Цели	План сестринских вмешательств	Реализация плана	Оценка сестринских вмешательств
Настоящие: а) боль в правой половине грудной клетки при дыхании: б) кашель с мокротой «ржавого» цвета; в) одышка в покое; г) озноб, температура 399 д) головная боль, слабость Приоритетные: повышение температуры до 39° Долгосрочные: Добиться полного выздоровления к моменту выписки с дальнейшим диспансерным наблюдением и профилактикой перехода в хроническую форму Потенциальные: риск развития осложнений (острая дыхательная недостаточность, присоединение плеврита, абсцесс легкого)	Краткосрочные: Пациент почувствует себя лучше в течение 3-5 дней	1. Режим двигательной активности 2. Питание. 3. Наблюдение 4. Уход. 5. Беседа с пациентом. 6. Выполнение врачебных назначений 7. Подготовка к дополнительным методам обследования	1. Постельный. 2. 2.Питание высококалорийное, диета № 13. 3.Наблюдение за характером боли, за температурой тела, за характером мокроты, за ЧДД, за характером дыхания, за АД. 4.Измерять температуру каждые 2-3 часа, согреть больного (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больного, дать теплый, сладкий чай). Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной. Настоем шиповника). Орошение слизистой рта и губ водой, смазывая вазелиновым маслом. 20% раствором буры в глицерине трещин на губах. Смена постельного и нательного белья, туалет кожи. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии. При критическом снижении температуры: приподнять ножной конец кровати, убрать подушку, вызвать врача, обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай, приготовить 10% раствор кофеина, 10% раствор сульфокамфокаина, сменить белье, протереть насухо. 5. Беседы с пациентом: 1) О соблюдении режима. 2) О правилах пользования плевательницей. 3) О необходимости выполнения врачебных назначений. 4) О заболевании, о его благополучном исходе 6.Выполнение врачебных назначений: Оксигенотерапия по показаниям, бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн. 5 раз в сутки, сульфадиметоксин АО 1 табл. 2 раза внутрь, бромгексин по 2 табл. по показаниям, масляный раствор камфары 20% - 2,0 п/к. 7. ДМИ: Рентгенография органов грудной клетки, общий анализ мокроты, посев на чувствительность к антибиотикам, общий анализ крови, общий анализ мочи.	Цель достигнута полностью.

Задачи.

ДЛЯ ПРИМЕРА ДАНА ЗАДАЧА№ 11

Задача № 11

 

Пациент Р., 30 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом обострение хронического пиелонефрита.

Жалобы на повышение температуры, тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита.

В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течение 6 лет.

Пациент беспокоен, тре​вожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гипе​ремия лица. Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс - 98 ударов в минуту, напряжен, АД 150/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.(Объективно: температура 38,8 Пациенту назначена экскреторная урография.

Задания:
Определите проблемы пациента;

Сформулируйте цели;

Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства;

При решении проблемно-ситуационных задач используйте в помощь примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов (Приложение № 13), технологические карты работы медсестры с пациентом (Приложение № 14), пример заполнения карты медсестринского процесса (Приложение №15)

 

Пример решения задачи

Задача №11

Проблемы пациента

Настоящие: боли в пояснице, дизурия, лихорадка, общая слабость, головная боль, от​сутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревога о своем состоянии.

Потенциальные: риск развития осложнений (МКБ, ХПН). Приоритетная проблема: дизурия.

Цель: пациент отметит уменьшение дизурии к концу недели.

 

План	Мотивация
1. Обеспечение строгого постельного ре​жима и покоя	Для уменьшения физической и эмоцио​нальной нагрузки.
2. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исклю​чить из питания острое, соленое, копче​ное).	Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханоч​ной системы
3. Наблюдение за внешним видом и со​стоянием пациента (пульс, АД, ЧДД).	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
4. Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шипов​ника)	Для создания форсированного диуреза способствующего купированию воспали​тельного процесса.
5. Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание).	Для создания комфорта пациенту и про​филактики вторичной инфекции
6. Обеспечение пациента предметами ухода (утка, грелка).	Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей
7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диети​ческого питания с усиленным питьевым режимом.	Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента.

Задача №1.

В пульмонологическом отделении находится на лечении пациент Т. 68 лет c диагнозом пневмония.
     Жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте.
Пациент лечился самостоятельно дома около 10 дней, принимал аспирин, анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 400 С с ознобом, к утру упала до 360 С с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.
     Объективно: при перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы.
     Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого интенсивная инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.
     Общий анализ крови: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Задания:
Определите проблемы пациента;

Сформулируйте цели;

Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства;

Заполните карту сестринского процесса;

 

При решении проблемно-ситуационных задач используйте в помощь примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов (Приложение № 13), технологические карты работы медсестры с пациентом (Приложение № 14), пример заполнения карты медсестринского процесса (Приложение №15)

Задача №2

     Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит.   Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39⁰ С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

     Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст. Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.

Задания:
Определите проблемы пациента;

Сформулируйте цели;

Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства;

 

При решении проблемно-ситуационных задач используйте в помощь примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов (Приложение № 13), технологические карты работы медсестры с пациентом (Приложение № 14), пример заполнения карты медсестринского процесса (Приложение №15)

Задача №3

При флюорографическом осмотре у 35 летнего мужчины было найдено слева в подключичной зоне инфильтративное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 3(4 см. Направлен в стационар с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. В последнее время пациент стал замечать быструю утомляемость, слабость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.

Объективно: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37,2⁰ С, в легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет.

Задания:
Определите проблемы пациента;

Сформулируйте цели;

Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства;

 

При решении проблемно-ситуационных задач используйте в помощь примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов (Приложение № 13), технологические карты работы медсестры с пациентом (Приложение № 14), пример заполнения карты медсестринского процесса (Приложение №15)

Задача №4.

     Пациент Н. 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит. Жалобы на повышение температуры до 37,8(С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах летучего характера, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.

     Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст.

Задания:
Определите проблемы пациента;

Сформулируйте цели;

Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства;

 

При решении проблемно-ситуационных задач используйте в помощь примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов (Приложение № 13), технологические карты работы медсестры с пациентом (Приложение № 14), пример заполнения карты медсестринского процесса (Приложение №15

Задача №5

В пульмонологическом отделении находится пациентка С. 35 лет с диагнозом пнев​мония нижней доли правого легкого.

Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине груд​ной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета.

 Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаро​понижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось.

Пациентка подавлена, в кон​такт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.

Объективно: состояние тяжелое, температура 39,50 С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голо​совое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же приту​пление, при аускультации крепитирующие хрипы. Пульс - 110 уд./мин., ритмичный, сла​бого наполнения. АД - 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.

 

Задания:
Определите проблемы пациента;

Сформулируйте цели;

Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства;

При решении проблемно-ситуационных задач используйте в помощь примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов (Приложение № 13), технологические карты работы медсестры с пациентом (Приложение № 14), пример заполнения карты медсестринского процесса (Приложение №15

Задача №6

 Пациент, К, направлен в стационар с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого.

При флюорографическом осмотре у 35 летнего мужчины было найдено слева в под​ключичной зоне инфильтративное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 3 см.

В последнее время пациент стал замечать быструю утомляемость, слабость, потли​вость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоя​нию не придавал значения и никуда не обращался.

         Пациент обеспокоен своим заболева​нием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.

Объективно: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37,2 С, в легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет.

 

Задания:
Определите проблемы пациента;

Сформулируйте цели;

Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства;

 

При решении проблемно-ситуационных задач используйте в помощь примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов (Приложение № 13), технологические карты работы медсестры с пациентом (Приложение № 14), пример заполнения карты медсестринского процесса (Приложение №15

Задача №7

 

Пациент Н. 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит, боли в коленных, локтевых, лучезапя​стных суставах летучего характера, неприятные ощущения в области сердца, общую сла​бость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание свя​зывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.

Жалобы на повышение температуры до 37,8

 Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локте​вые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними ги​перемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изме​нений нет, ЧДД-18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс- 92 ударов минуту, АД-110/70 мм рт. ст.

 

Задания:
Определите проблемы пациента;

Сформулируйте цели;

Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства;

 

При решении проблемно-ситуационных задач используйте в помощь примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов (Приложение № 13), технологические карты работы медсестры с пациентом (Приложение № 14), пример заполнения карты медсестринского процесса (Приложение №15

Задача №8

 Пациент Б. 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом от​делении с диагнозом язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

 Жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-40 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась одно​кратная рвота цвета “кофейной гущи”.

Больным считает себя в течение 1,5 лет. Ухудше​ние, наступившее за последние 5 дней, пациент связывает со стрессом.

 Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетвори​тельно. Пульс 64 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст, ЧДД- 18 в мин. Язык обложен белым нале​том, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области. Пациенту назначено исследование кала на скрытую кровь.

 

Задания:
Определите проблемы пациента;

Сформулируйте цели;

Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства;

 

 

При решении проблемно-ситуационных задач используйте в помощь примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов (Приложение № 13), технологические карты работы медсестры с пациентом (Приложение № 14), пример заполнения карты медсестринского процесса (Приложение №15

Задача № 9

 В стационар поступил пациент Л. 25 лет с диагнозом язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Жалобы на острые боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, нередко ночью, отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Аппетит сохранен.

Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нерв​ным перенапряжением, много курит.

Пациент обеспокоен состоянием своего здоровья, снижением трудоспособности.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, под​кожно-жировая клетчатка развита слабо. Со стороны легких и сердечно-сосудистой сис​темы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмеча​ется болезненность справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Пациенту назначено исследование ФЭГДС.

 

Задания:
Определите проблемы пациента;

Сформулируйте цели;

Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства;

 

Задача № 10

 

Пациентка С., 40 лет, поступила в стационар на лечение с диагнозом хронический хо​лецистит, стадия обострения.

 Жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость.

 Считает себя больной около 7 лет, ухудшение наступило в течение последней недели, ко​торое связывает с приемом обильной, жирной пищи. Пациентка тревожна, депрессивна, жалуется на усталость, плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здо​ровье.

Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера и Кера положительные. Пульс - 84 ударов в минуту, АД 130/70 мм рт. ст., ЧДД - 18 в минуту.

 

Задания:
Определите проблемы пациента;

Сформулируйте цели;

Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства;