Первичная карта сестринского осмотра



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Первичная карта сестринского осмотра



Первичная карта сестринского осмотра

1.Титульный лист

Наименование лечебного учреждения: ГКБ№34

Дата поступления: 27 марта 2015года

Отделение: № 7, палата:10.

Ф.И.О.(пациента): мужчина

Возраст: 25 лет

Постоянное место жительства: город Новосибирск, Ленинский р-н

Место работы: работает

Телефон экстренной связи: 8 (923)-***-**-**

Кем направлен: Службой скорой медицинской помощи

Клинический диагноз: бронхиальная астма, астматический статус.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время): считает себя больным с 2010 года –почувствовал приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз бронхиальная астма. После проведенного лечения наступило улучшение . В марте 2015 года появились одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты, нарушение сна, слабость, плохое настроение. Был направлен скорой медицинской помощью в больницу ГКБ№34, где после проведенного комплексного лечения, наступило улучшение.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: Аллергия на лекарственные средства не отмечалось, есть аллергия на домашнюю пыль, пищевая аллергия на острые приправы.

Перенесенные заболевания (болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие): Болезнями из перечисленного списка не болел. Серьезных травм не было.

 

Лист первичного сестринского обследования

Жалобы (на момент осмотра): одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты,нарушение сна, слабость, плохое настроение.


Потребности Проблема выявлена
Субъективные данные Объективные данные 1)Одышка инспираторная; 2) надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой;
Дыхание
Отдышка: да нет. Кашель: да нет. Мокрота: да нет. Требуется ли специальное положение в постели: да нет. Дополнения/замечания мед.сестры: дыхание пациета шумное, сопровождается свистящими и жужжащими хрипами. Пациент занимает вынужденное положении сидя, опираясь на руки, плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка расширена.   Окраска кожных покровов и слизистых: бледные кожные покровы с синюшными оттенком. Частота дыхания: дыхание затруднено, несколько урежено (10-12 вдохов в минуту Глубина дыхания: пациент прилагает много усилий, чтобы вдохнуть глубже, но «воздуха не хватает». Ритм дыхания: неравномерный, пациент задыхается. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая, вязкая трудноотделяемая, скудная. Запаха: да, нет. Пульс: 100 ударов в мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 140/100 мм.рт.ст

 

 

Питание и питье  
Жажда: да нет. Аппетит: сохранен повышен отсутствует. Что предпочитает: сыр, молоко, цитрусовые. Погрешности в диете: да нет. Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: да нет. Способность самостоятельно питаться: да нет. Дополнения/замечания: пациент накануне ел на работе разогретый картофель с острыми приправами, после этого его состояние резко ухудшилось. Диета: № 13 Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Должный вес: 70 кг. Суточное потребление жидкости: примерно 1000 мл. Характер рвотных масс: рвота не наблюдается. Зубные протезы: да,нет. Нарушение жевания: да, нет. Нарушение глотания: да,нет. Гастростоиа: да, нет. 3) неадекватное питье и питание; 4) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;
     

 

Выделение Проблема: отсутствует.
Кратность стула: 1 раз в сутки. Характер стула : жидкий, твердый, оформленный. Патологические примеси: да,нет. Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание. Суточное количество: 400 мл. Встает ночью: да,нет. Способность самостоятельно пользоваться туалетом: пользуется самостоятельно. Дополнения/замечания мед.сестры: Органы выделения функционируют в пределах физиологической нормы. Колостома (илеостома): да,нет. Вздутие живота: да,нет. Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев, темная концентрирования по причине лихородки. Катетер: да,нет. Циотостома: да,нет. Отеки: да,нет
     

 

 

Субъективные данные Объективные данные Проблема выявлена
Сон
Сон: нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: да,нет (пациент не может спать из-за проблем с дыхание и потому что он находится ввынужденном положении). Дополнения/замечания мед.сестры: по словам пациента, последнее время в связи с болезнью у него часто нарушается сон.     Спит ночью: да, нет. Спит днем: да, нет 5) нарушение сна;

 

Гигиена и смена одежды 6) Частичный дефицит самоухода;
Зуд: да, нет. Заботится ли о своей внешности: да, нет. Способность самостоятельно проводит: да, нет. Дополнения/замечания мед.сестры: одышка при незначительной физической нагрузке.     Состояние кожи: нормальная, сухая, влажная. Цвет: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор: сохранен. Пролежни: отсутствуют. Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь): лицо пациента почти полностью покрыто угревой сыпью. Слизистые оболочки: пересыхает во рту вследствие гипертерии. Запах изо рта: да, нет. Санитарная обработка: полная, частичная.  
     

 

Поддержание температуры Проблема: отсутствует
Озноб: да, нет. Чувство жара: да, нет. Дополнения/Замечания мед.сестры: термометрия по стандарту. Температура тела 36,5
     

 

Безопасность 7) Небрежное отношение к здоровью; 8) Дефицит знаний о заболевании;
Факторы риска: аллергия на домашнюю пыль. Курение: не курит. Алкоголь: избыточно, умеренно, не употребляет. Падения возможны при ходьбе или с кровати: да, нет. Частые стрессовые ситуации: да, нет. Другие_____________ Отношение к болезни: настрой позитивный. Способность самостоятельно лекарства сохранена. Потребность в информации присутствует. Боль (локализация, интенсивность, иррадиация): болит горло, голова. Что дает облегчение: при головной боли-неподвижное положение, тишина, отсутствие яркого света, цитрамон; при боли в горле ненадолго помогает полоскание фурацилином, настоем ромашки, леденцы от кашля. Дополнения/замечания: пациент лечится в домашних условиях без назначения врача.   Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да, нет. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, другие: нет. Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да, нет.
     

 

Движение Проблема выявлена
Передвигается самостоятельно: да, нет Ходил до туалета: да, нет. Поворачивается в постели: да, нет. Дополнения/замечания мед.сестры: двигательная активность снижена, с обострением заболевания, общей слабости.   Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. Положение в постели : активное, пассивное, вынужденное, специальное. 9) Снижение двигательной активности;
     

 

Общение 10)Психоэмоциональный дискомфорт;  
Семейное положение: холост. Поддержка семьи: да, нет. Трудности при общении: замкнутость, некоторая категоричность и максимализм. Дополнения/замечания: пациент не со всеми людьми может быть открытым и искренним, но часто в общении проявляет себя как интересный собеседник, любознательный, доброжелательный и остроумный человек. Тяготится общением с чужими людьми. Сознание: сохранено. Речь: нормальная, нарушена, отсутствует. Память: сохранена. Иногда пациент рассеян. Зрение: нормальное, нарушено. Слух: нормальный, снижен.  
     

 

Отдых и труд 11) Снижение трудоспособности.  
Досуг: пациент любит чтение, музыку, кино. Трудоспособность: да, нет. Дополнения/замечания: обострение заболевания.  
     

 

Психологический портрет

1. Психологическое состояние пациента.

2. Психологические проблемы межличностных отношений.

3. Отношение к своему здоровью.

1)Психологические состояния:

1. познавательные процессы:

- уровень образования, культуры общения (интеллект);

- достаточность концентрации в памяти, рассеяность;

- наличие ошибок и провалов в памяти;

- ясность сознания;

- логичность мышления;

- наличие психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивые состояния);

пациент

Пациент работает с усердием в ООО «Денеб». Он владеет культурой общения в такой мере, чтобы не унижать других людей. Любознателен и стремится развивать свой интеллект, для него достоинства людей не только в одном интеллекте и он умеет замечать эти достоинства.

В процессе работы пациент обладает достаточной концентрацией внимания, но если болен, чем-то взволнован, огорчен, то бывает рассеян.

Ошибки, провалы в памяти не отмечались. Бред, галлюцинации, навязчивые состояния отсутствуют.

Ясность сознания: логичность мышления свойственны ему как характерные черты.

2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):

- страх (робость, боязнь, ужас);

- печаль (грусть, горе, тоска, душевная болезнь);

- тревога (обеспокоенность, встревоженность);

- волнение (взволнованность);

- надежда (ожидание);

- изменчивость настроения (эмоциональная лабильность);

- обида (оскорбление);

- агрессия (агрессивность, враждебность);

- усталость (утомление, переутомление, астения);

- апатия (равнодушие, вялость, безразличие);

- доверие (вера);

- искренность (откровение, открытость).

Пациент ведет себя сдержанно, но чувствует, что он встревожен. За время нашего общения стало ясно, что он доверяет медицине, доверяет врачам и надеется, что исход болезни будет благоприятным. Пациент переутомлен, это возможно сыграло не последнюю роль в ослаблении защитных сил его организма.

2) Социально-психологические проблемы межличностных отношений:

- нездоровый психологический климат в семье (алкоголизм членов семьи);

- конфликты в семье, на работе;

- одиночество;

- неправильное воспитание в семье, вне семьи (гипоотека, гиперопека, эмоциональное напряжение, потворство);

- воспитание в неполной семье;

- неудовлетворенность профессиональной деятельности, отношение на работе;

- безработица.

Проблемы, касающиеся отношений в семье, пациент не стал бы обсуждать с первым попавшимся человеком. (Ведь хотя это происходило в детском возрасте, это тяжело вспоминать и переживать заново). Взрослея, люди меняются. Те ситуации, которые раньше неминуемо вели к конфликту, повторяются снова, но уже видно, что их можно решить и мирным путем, не разрушая отношений. Появляется бережное отношений к другому человеку. И болезненно воспринимаемое одиночество со временем понимается иначе. Оно дает возможность увидеть новый смысл и красоту в привычном мире, который прежде казался обыденным. Неудовлетворенность деятельностью и отношениями на работе, пожалуй, в настоящее время самая болезненная тема.

3) отношение к своему здоровью:

Заключение

 

Нарушение потребности Проблемы пациента
Дыхание 1)Одышка инспираторная; 2) надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой;
Питание и питье 3) неадекватное питье и питание; 4) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;
Сон 5) нарушение сна;
Гигиена и смена одежды 6) Частичный дефицит самоухода;
Безопасность 7) Небрежное отношение к здоровью; 8) Дефицит знаний о заболевании;
Движение 9) Снижение двигательной активности;
Общение 10)Психоэмоциональный дискомфорт;
Отдых и труд 11) Снижение трудоспособности.  

 

Сестринский диагноз

Приоритетные проблемы:

1) одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма.

Проблемы второго плана:

1) кашель с затрудноотделяемой мокротой;

2) неадекватное питание и питье, вследствие дефицита знаний о заболевании;

3) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;

4) нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели;

5) частичный дефицит самоухода;

6) небрежное отношение к здоровью;

7) психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания;

Потенциальные проблемы:

1) ХОБЛ;

2) Сердечной недостаточности;

3) Инвалидности.

 


ФИО(пациента)- Андрей Петрович

Отделение _7__________________________палата_10_Дата «»г.

Проблема: Одышка инспираторная, ЧДД 26

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата  
зависимые взаимозависимые независимые
Способствовать уменьшению ЧДД до 14016 к 304 дню. Беротек ингаляционно, Лазолван через небулайзер 1.Общий анализ крови.   1.Успокоить больного. 2.Помочь больному принять удобное положение. 3. Дать ингалятор, кислородную маску. 4.Горячее щелочное питье.   4 день ЧДД 16, цель достигнута полностью

 

 

Проблема: дефицит знаний о заболевании

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Пациент с помощью медсестры восполняет пробелы в своих знаниях о здоровье, он заинтересован в поиске и получении необходимой информации о заболевании. Понимает, что он несет ответственность за свое здоровье, и никто лучше него самого не сможет позаботиться об этом. Разъяснить пациенту важность рекомендованных лечащим врачом консультации специалистов – аллерголога, пульмонолога, дерматовенеролога. Посоветовать ему посещение астма школ в поликлинике по месту жительства. Разъяснить пациенту цель и значение диагностических вмешательств, которые ему назначены. Перед выпиской подготовить для пациента памятку, где он мог бы прочесть назначения врача ( план своего дальнейшего лечения и профилактики – комплексы упражнений, описание питьевого режима, диеты, назначенной врачом, правила пользования ингалятором и т.д. Цель достигнута

 

Проблема: аллергические реакции на продуты питания и домашнюю пыль

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Пациент совместно с врачом – аллергологом нашли оптимальное решение этой проблемы и делают все необходимое для ее решения. В условиях стационара пациент получает по назначению врача антигистаминные препараты в виде инъекций. После выписки по назначению лечащего врача медицинская сестра рекомендует пациенту пройти консультацию аллерголога для проведения элиминационной терапии. По назначению врача медсестра даст пациенту направление на общий и иммуноферментный анализ крови для определения атопических маркеров (эозинофилы Lg E) Медицинская сестра учит пациента вести пищевой дневник, для определения индивидуальных аллергенов, составляет памятку, перечисляющую облигатные аллергены. Медсестра предоставляет пациенту схему ведения ежедневных кратких записей на карточках ( основные события дня, прием лекарственных средств, аллергические реакции) и схему ведения дневника пикфлоуметрии обучает пациента пользоваться пикфлометром и правильно вести расчеты ПСВ для контроля над заболеванием и адекватного лечения. Положено начало для многолетнего сотрудничества пациента с врачом эффективного контроля над заболеванием.

 

 

Проблема: неадекватное питание и питье, необходимость соблюдать гипоаллергенную диету

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Восполнить недостаток знаний пациента о диетическом лечебном питании, необходимом для его здоровья к дню выписки.   Консультация диетсестры. 1. Беседа с пациентом. 2. Обучить планировать лечение на 1-3 дня. 3. Беседа с родственниками о передаваемых продуктах. 4. Контроль передачи. 5. Контроль хранения продуктов. Пациент освоил знания о гипоаллергенных диетах, умет планировать меню. Результат достигнут полностью.

 

 

Проблема: кашель с трудноотделяемой мокротой

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Способствовать улучшению отхождению мокроты к 5-6 дню. Лазолван через небулайзер. Консультация инструктора ЛФК. Бронхоскопия. 1. Обеспечить плевательницей; 2. Контролировать выполнение элементов ДГ; 3. Контролировать количество и цвет мокроты. 6-й день мокрота отходит, кашель продуктивный. Цель достигнута.

 

 

Проблема: нарушение режима сна и бодрствования в настоящее время в связи болезнью, а дома в связи с работой

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Способствовать восстановлению полноценного сна к 304 дню. 1. Феназепам 0,005 за 1 час до сна. 2. Лазолван через небулайзер переел сном. Консультация психолога. 1. Постельный комфорт. 2. За 1 час до сна проветривание. 3. Прием теплого щелочного питья перед сном. 4. Занятия аутотренингом. Сон стал спокойным на 4-й день. Цель достигнута полностью.

 

 

Проблема: частичный дефицит самоухода

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Восполнить дефицит самоухода в лечении 4-5 дней.     1. Помощь при выполнении гигиенических процедур. 2. Прием пищи с прикроватным столиком. 3. Щадящая транспортировка. Пациент обслуживает себя сам без затруднений с 5 дней.

 

 

Проблема: небрежное отношение к здоровью, дефицит знаний о заболевании

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Обучении пациента по программе школа БА к дню выписки.   Инструктор ЛФК 1. Беседа о школе БА. 2. Формирование мотивации к обучению. 3. Контроль посещения занятий. 4. Собеседование по тематике занятий. Пациент освоил программу школы БА. Результат достигнут.

 

 

Проблема: легочные и внелегочные осложнения заболевания

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Пациент ясно осознает значение профилактических мероприятий для своего здоровья и принимает их в свой распорядок дня. Осуществление контроля за выполнение врачебных назначений: режима двигательной, лечебной диеты, медикаментозной терапии. Осуществление контроля за своевременным и точным исполнением диагностических мероприятий, назначенных врачом. Аккуратный сбор результатов обследований в историю болезни, немедленное сообщениях состояния больного, если результаты исследований показывают ухудшение. Внимательное наблюдение медсестры за состоянием пациента. Соблюдение санэпидрежима. Беседа о профилактике осложнений бронхиальной астмы (режим двигательной активности, ЛФК, включая дыхательную гимнастику, специальные упражнения для пациентов с бронхиальной астмы, массаж, водные процедуры), о соблюдении лечебной диеты и питьевого режима. Цель достигнута.

 

 

Проблема: дефицит знаний о значении лечебного диетического питания для здоровья

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Восполнить недостаток знаний пациента о диетическом лечебном питании, необходимом для его здоровья. Медицинская сестра по назначению врача знакомит пациента с различными методиками лечебного питания, по назначению врача рекомендует пациенту лечебное диетическое питание с учетом его предпочтений и привычек (переход должен быть постепенным). Анализ кала на я/г, исследование на описторхоз. Медицинская сестра осуществляет контроль за питанием пациента, качеством продуктов, приносимых родственниками, правильным их хранением в холодильнике (наличие в подписи фамилии, палаты и даты приема передачи, если это продукты домашнего изготовления, или срока реализации продукта, если он из магазина). Медицинская сестра обучает пациента ведению пищевого дневника. Составляет примерное меню из полезных продуктов и обучает этому пациента, делится рецептами приготовления здоровой пищи, рекомендует пациенту необходимую литературу и другие источники. Пациент заинтересован в дальнейшем самостоятельном изучении и применении лечебного диетического питания.

 

Подготовка пациента к назначенным за период наблюдения обследованиям

Вид обследования Подготовка пациента Заполнения документации
Общий анализ крови. (Лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренная СОЭ) Натощак, но если это невозможно, то последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 1 час до сдачи крови. Если пациент завтракает, то на завтрак можно только несладкий чай и несладкую кашу без молока и масла. 1)Лист врачебного назначения; 2)направление в клиническую лабораторию; 3)заявка лаборанту; 4)журнал дополнительных исследований; 5)история болезни.
Общий анализ мокроты. (Вязкая стекловидная, содержит зизинфиллы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, лейкоциты, базофилы) Утром перед едой, а специально подготовленную заранее чистую, сухую емкость с крышкой. Перед сдачей прополоскать ротоглотку, высморкаться. Продолжительный вдох и протяженное откашливание. 1)Лист врачебного назначения; 2)направление в клиническую лабораторию; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.
Мокрота на бак посев Натощак утром пациент чистит зубы, полощет рот кипяченной водой. Мокроту для бакисследования нужно собирать до начала актибактериальной терапии. 1)Лист врачебного назначения; 2)направление в бактериологическую лабораторию; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.
Флюорография (для выявления признаков эмфиземы легких) 1) объяснить безопасность и целесообразность процедуры. 2) Указать время с 10-11. 3) Вид транспортировки кресло-качалка 1)Лист врачебного назначения; 2)направление; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.

 


Дневник наблюдения

Динамика проблем Планирование СУ
1 день
Выявлен комплекс проблем: Приоритетная проблема-одышка затрудненным выдохом, вследствие бронхоспазмов. одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма. Проблемы второго плана: 8) кашель с затрудноотделяемой мокротой; 9) неадекватное питание и питье, вследствие дефицита знаний о заболевании; 10) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету; 11) нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели; 12) частичный дефицит самоухода; 13) небрежное отношение к здоровью; 14) психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания; Потенциальные проблемы: 4) ХОБЛ; 5) сердечной недостаточности; 6) инвалидности. Объективно:ЧДД 24,П-80,АД130/80,стул ежедневный,диурез-самостоятельно   Независимые вмешательства: 1.Создано функционально удобное положение возвышенное 30 градусов 2.Дана плевательница. 3.Беседа о назначенном режиме и диете. 4.Контроль: -режимы проветривания; -влажной уборки. 5.Рекомендован:за 1 час до сна теплое щелочное питье(молоко с медом) Взаимозависимые вмешательства: Подготовка к ОАК Зависимые вмешательства: Объяснить правила использования небулайзера(лазолван,беродуал)
2 день
Динамика проблемы не наблюдается. Пациент обеспокоен своим состоянием. Одышка затрудненным выдохом. Мокрота выделяется в не значительном количестве, с трудом. Сон беспокойный. Небулайзер использует правильно. ЧДД-23,П-82,АД120/75 Независимые: 1.Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. 2.Биседа с родственниками о передаваемых продуктах. 3.Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. 4.Контроль режима проветривания, влажной уборки. Взаимозависимые: 1.Подгатовка к бронхоскопии. 2.Наблюдение после процедур. Зависимые: Контроль приемов препаратов.

 

3 день
Наблюдается динамика по приоритетной проблеме – ЧДД 20, ночной сон улучшился. Мокрота отделяется с трудом, настроение тревожное. Родственники посещают, назначенный режим и диету соблюдает. ЧДД -20,П -75,АД 120/80.Стул ежедневный, диурез самостоятельный. Независимые: 1.Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. 2.Постельный комфорт. 3.Помошь при выполнении гигиенических процедур. 4.Контроль режима проветривания, влажной уборки. 5.Наблюдение за общим состоянием, мониторинг. Взаимозависимые: Подготовка к ФЛГ, ЭКГ. Зависимые: 1.Наблюдение за использованием небулайзера. 2.Контроль приема лекарственных средств.
4 день
Наблюдается динамика проблем: ЧДД 18 дыхание физиологическое, одышка не беспокоит. После проведенной бронхоскопии мокрота отделяется свободно до 50 мл в сутки. Положение в постели активное, сон спокойный. Приоритетная проблема: Дефицит знаний о заболевании. Независимые: 1.Объяснил назначения режим – палатный. 2.Положение в постели комфортное. 3.Контроль за проведением гигиенических процедур. 4.Беседа о необходимости занятий по программе «Астма школа». Взаимозависимые: Консультация инструктора ЛФК. Зависимые: Контроль приема назначенных препаратов.
5 день
Пациент начал посещать занятия в школе БА. Обещается с другими пациентами. Просматривает дополнительную информацию. Одышка не беспокоит. ЧДД 18. Осваивает элементы ЛФК и ДГ. Мокрота отходит во время кашля 30 мл в сутки. Сон спокойный. П-76, АД 125/80. Стул в норме. Диурез. Независимые: 1.Контроль посещения занятий в школе БА. 2.Собеседование по программе занятий. 3.Контроль выполнения: -элементов ДГ; -элементов ЛФК; Рекомендаций психолога. 4.Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.

 

6 день
Пациент осваивает программу школы БА. Настроение позитивное. Психоэмоциональный дискомфорт менее выражен. ЧДД 18, после физической нагрузки 20-22. Ощущение не хватки воздуха нет. Кашель единично. Мокрота менее 20 мл. П-80,АД 120/75, стул, диурез. Независимые: 1.Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. 2.Собеседования по теме «Гипоаллергенная диета». 3.Предложено самостоятельно планировать меню на 1-2 дня. 4.Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Подготовка к повторной бронхоскопии. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
7 день
Ночью появилась одышка,ЧДД 22. Пациент подышал беротек через небулайзер-ЧДД 18. Появление одышки связывает с погодными факторами. В 10-00 ЧДД 18, Н-74,АД 120/65. У пацмента появилась уверенность в эффективность использования небулайзера. В течение дня одышка не беспокоила. Занятия в школе посетил, занимался ДГ, аутотренингом. Независимые: 1.Контроль: -смена белья: -режима проветривания; -влажной уборки; -гигиенического самоухода. 2.Мониторинг. 3.Наблюдение за выполнением элементов ДГ,ЛФК. Взаимозависимые: Подготовка к ОАК. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
8 день
Динамика проблемы положительная. Наблюдается улучшение психоэмоционального состояния. Самостоятельно планирует меню на основе гипоаллергенной диеты. ЧДД 18, П-8, АД 125/75. Кашель не беспокоит, сон спокойный. Независимые: 1.Контроль: -режима проветривания; -влажной уборки; -посещения занятий. 2.Мониторинг. 3.Собеседования по материалу занятий. 4. Контроль передачи- набор продуктов соответствует гипоаллергенной диете. Взаимозависимые: Подготовка к ЭКГ. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.

 

9 день
Наблюдается положительная динамика проблем. ЧДД 18, кашель не беспокоит. Сон спокойный, настроение позитивное, диету соблюдает, охотно общается с родственниками. Продолжает занятие в школе БА. Независимые: 1.Собеседование: -организация гипоаллергенного быта. 2.Наблюдение за выполнением ДГ.ЛФК, аутотренинга. 3.Контроль: -гигиенического самоухода; -режима проветривания; -влажной уборки. 4. Мониторинг. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
10 день
В первый день был выявлен комплекс проблем, определены сроки СУ, планирование независимых вмешательств. Динамика наблюдалась в запланированные сроки. ЧДД в 18-4 день, гигиенический уход-4 день, продуктивный кашель-3 день, улучшение настроения-4-5день, освоение материала-9-10 день, по программе школа БА -10 день. Даны рекомендации: -режим физических нагрузок; -гипоаллергенный быт; -гипоаллергенное питание; Самоконтроль состояния.

Сутки

Врачебные назначения Дата Время суток (часы)
Беротек 27.03.             +           +         +            
Лазолван 27.03.             +           +         +            
Супрастин 27.03.             +                                  
Фенозепам 27.03.                                         +      

Сутки

Врачебные назначения Дата Время суток (часы)
Беротек 30.03.             +           +         +            
Лазолван 30.03.             +           +         +            
Супрастин 30.03.             +                                  
Фенозепам 30.03.                                         +      

Сутки

Врачебные назначения Дата Время суток (часы)
Беротек 31.03.             +           +         +            
Лазолван 31.03.             +           +         +            
Супрастин 31.03.             +                                  
Фенозепам 31.03.                                         +      

Сутки



Последнее изменение этой страницы: 2016-04-18; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.238.235.155 (0.016 с.)