Лист первичного сестринского обследования

Жалобы (на момент осмотра): одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты,нарушение сна, слабость, плохое настроение.

Потребности	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные	1)Одышка инспираторная; 2) надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой;
Дыхание
Отдышка: да нет. Кашель: да нет. Мокрота: да нет. Требуется ли специальное положение в постели: да нет. Дополнения/замечания мед.сестры: дыхание пациета шумное, сопровождается свистящими и жужжащими хрипами. Пациент занимает вынужденное положении сидя, опираясь на руки, плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка расширена.	Окраска кожных покровов и слизистых: бледные кожные покровы с синюшными оттенком. Частота дыхания: дыхание затруднено, несколько урежено (10-12 вдохов в минуту Глубина дыхания: пациент прилагает много усилий, чтобы вдохнуть глубже, но «воздуха не хватает». Ритм дыхания: неравномерный, пациент задыхается. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая, вязкая трудноотделяемая, скудная. Запаха: да, нет. Пульс: 100 ударов в мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 140/100 мм.рт.ст

 

 

Питание и питье
Жажда: да нет. Аппетит: сохранен повышен отсутствует. Что предпочитает: сыр, молоко, цитрусовые. Погрешности в диете: да нет. Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: да нет. Способность самостоятельно питаться: да нет. Дополнения/замечания: пациент накануне ел на работе разогретый картофель с острыми приправами, после этого его состояние резко ухудшилось.	Диета: № 13 Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Должный вес: 70 кг. Суточное потребление жидкости: примерно 1000 мл. Характер рвотных масс: рвота не наблюдается. Зубные протезы: да, нет. Нарушение жевания: да, нет. Нарушение глотания: да, нет. Гастростоиа: да, нет.	3) неадекватное питье и питание; 4) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;

 

Выделение	Проблема: отсутствует.
Кратность стула: 1 раз в сутки. Характер стула: жидкий, твердый, оформленный. Патологические примеси: да, нет. Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание. Суточное количество: 400 мл. Встает ночью: да,нет. Способность самостоятельно пользоваться туалетом: пользуется самостоятельно. Дополнения/замечания мед.сестры: Органы выделения функционируют в пределах физиологической нормы.	Колостома (илеостома): да ,нет. Вздутие живота: да, нет. Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев, темная концентрирования по причине лихородки. Катетер: да, нет. Циотостома: да,нет. Отеки: да, нет

 

 

Субъективные данные	Объективные данные	Проблема выявлена
Сон
Сон: нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: да, нет (пациент не может спать из-за проблем с дыхание и потому что он находится ввынужденном положении). Дополнения/замечания мед.сестры: по словам пациента, последнее время в связи с болезнью у него часто нарушается сон.	Спит ночью: да, нет. Спит днем: да, нет	5) нарушение сна;

 

Гигиена и смена одежды	6) Частичный дефицит самоухода;
Зуд: да, нет. Заботится ли о своей внешности: да, нет. Способность самостоятельно проводит: да, нет. Дополнения/замечания мед.сестры: одышка при незначительной физической нагрузке.	Состояние кожи: нормальная, сухая, влажная. Цвет: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор: сохранен. Пролежни: отсутствуют. Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь): лицо пациента почти полностью покрыто угревой сыпью. Слизистые оболочки: пересыхает во рту вследствие гипертерии. Запах изо рта: да, нет. Санитарная обработка: полная, частичная.

 

Поддержание температуры	Проблема: отсутствует
Озноб: да, нет. Чувство жара: да, нет. Дополнения/Замечания мед.сестры: термометрия по стандарту.	Температура тела 36,5

 

Безопасность	7) Небрежное отношение к здоровью; 8) Дефицит знаний о заболевании;
Факторы риска: аллергия на домашнюю пыль. Курение: не курит. Алкоголь: избыточно, умеренно, не употребляет. Падения возможны при ходьбе или с кровати: да, нет. Частые стрессовые ситуации: да, нет. Другие_____________ Отношение к болезни: настрой позитивный. Способность самостоятельно лекарства сохранена. Потребность в информации присутствует. Боль (локализация, интенсивность, иррадиация): болит горло, голова. Что дает облегчение: при головной боли-неподвижное положение, тишина, отсутствие яркого света, цитрамон; при боли в горле ненадолго помогает полоскание фурацилином, настоем ромашки, леденцы от кашля. Дополнения/замечания: пациент лечится в домашних условиях без назначения врача.	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да, нет. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, другие: нет. Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да, нет.

 

Движение	Проблема выявлена
Передвигается самостоятельно: да, нет Ходил до туалета: да, нет. Поворачивается в постели: да, нет. Дополнения/замечания мед.сестры: двигательная активность снижена, с обострением заболевания, общей слабости.	Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное.	9) Снижение двигательной активности;

 

Общение	10)Психоэмоциональный дискомфорт;
Семейное положение: холост. Поддержка семьи: да, нет. Трудности при общении: замкнутость, некоторая категоричность и максимализм. Дополнения/замечания: пациент не со всеми людьми может быть открытым и искренним, но часто в общении проявляет себя как интересный собеседник, любознательный, доброжелательный и остроумный человек. Тяготится общением с чужими людьми.	Сознание: сохранено. Речь: нормальная, нарушена, отсутствует. Память: сохранена. Иногда пациент рассеян. Зрение: нормальное, нарушено. Слух: нормальный, снижен.

 

Отдых и труд	11) Снижение трудоспособности.
Досуг: пациент любит чтение, музыку, кино. Трудоспособность: да, нет. Дополнения/замечания: обострение заболевания.

 

Структура психологического портрета

1. Психологическое состояние пациента.

2. Психологические проблемы межличностных отношений.

3. Отношение к своему здоровью.

1)Психологические состояния:

1. познавательные процессы:

- Уровень образования, культуры общения (интеллект);

- Достаточность концентрации в памяти;

- Наличие ошибок и провалов в памяти;

- Логичность мышления;

- Наличие психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивые состояния);

2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):

- страх (робость, боязнь, ужас);

- печаль (грусть, горе, тоска, душевная болезнь);

- тревога (обеспокоенность, встревоженность);

- волнение (взволнованность);

- надежда (ожидание);

- изменчивость настроения (эмоциональная лабильность);

- обида (оскорбление);

- агрессия (агрессивность, враждебность);

- усталость (утомление, переутомление, астения);

- апатия (равнодушие, вялость, безразличие);

- доверие (вера);

- искренность (откровение, открытость).

2) Социально-психологические проблемы межличностных отношений:

- нездоровый психологический климат в семье (алкоголизм членов семьи);

- конфликты в семье, на работе;

- одиночество;

- неправильное воспитание в семье, вне семьи (гипоотека, гиперопека, эмоциональное напряжение, потворство);

- воспитание в неполной семье;

- неудовлетворенность профессиональной деятельности, отношение на работе;

- безработица.

3) отношение к своему здоровью:

- занятие спортом, гиподинамия;

- наличие патологических влечений (алкоголизм, наркомания, ожирение, курение);

- тип реакции на болезнь (гармоничный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, фобический, сенситивный, эгоцентрический, эйфорический, паранойяльный).

 

Психологический портрет

1. Психологическое состояние пациента.

2. Психологические проблемы межличностных отношений.

3. Отношение к своему здоровью.

1)Психологические состояния:

1. познавательные процессы:

- уровень образования, культуры общения (интеллект);

- достаточность концентрации в памяти, рассеяность;

- наличие ошибок и провалов в памяти;

- ясность сознания;

- логичность мышления;

- наличие психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивые состояния);

пациент

Пациент работает с усердием в ООО «Денеб». Он владеет культурой общения в такой мере, чтобы не унижать других людей. Любознателен и стремится развивать свой интеллект, для него достоинства людей не только в одном интеллекте и он умеет замечать эти достоинства.

В процессе работы пациент обладает достаточной концентрацией внимания, но если болен, чем-то взволнован, огорчен, то бывает рассеян.

Ошибки, провалы в памяти не отмечались. Бред, галлюцинации, навязчивые состояния отсутствуют.

Ясность сознания: логичность мышления свойственны ему как характерные черты.

2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):

- страх (робость, боязнь, ужас);

- печаль (грусть, горе, тоска, душевная болезнь);

- тревога (обеспокоенность, встревоженность);

- волнение (взволнованность);

- надежда (ожидание);

- изменчивость настроения (эмоциональная лабильность);

- обида (оскорбление);

- агрессия (агрессивность, враждебность);

- усталость (утомление, переутомление, астения);

- апатия (равнодушие, вялость, безразличие);

- доверие (вера);

- искренность (откровение, открытость).

Пациент ведет себя сдержанно, но чувствует, что он встревожен. За время нашего общения стало ясно, что он доверяет медицине, доверяет врачам и надеется, что исход болезни будет благоприятным. Пациент переутомлен, это возможно сыграло не последнюю роль в ослаблении защитных сил его организма.

2) Социально-психологические проблемы межличностных отношений:

- нездоровый психологический климат в семье (алкоголизм членов семьи);

- конфликты в семье, на работе;

- одиночество;

- неправильное воспитание в семье, вне семьи (гипоотека, гиперопека, эмоциональное напряжение, потворство);

- воспитание в неполной семье;

- неудовлетворенность профессиональной деятельности, отношение на работе;

- безработица.

Проблемы, касающиеся отношений в семье, пациент не стал бы обсуждать с первым попавшимся человеком. (Ведь хотя это происходило в детском возрасте, это тяжело вспоминать и переживать заново). Взрослея, люди меняются. Те ситуации, которые раньше неминуемо вели к конфликту, повторяются снова, но уже видно, что их можно решить и мирным путем, не разрушая отношений. Появляется бережное отношений к другому человеку. И болезненно воспринимаемое одиночество со временем понимается иначе. Оно дает возможность увидеть новый смысл и красоту в привычном мире, который прежде казался обыденным. Неудовлетворенность деятельностью и отношениями на работе, пожалуй, в настоящее время самая болезненная тема.

3) отношение к своему здоровью: