Глава V. Психотерапия при шизофрении.

 

Мы начинаем специальную часть нашей монографии с вопроса о возможностях психотерапии при шизофрении.

В общей части уже упоминалось о том, что значитель­ная часть всех тех неврозов, которые описывались в свое время как психастения, большая истерия, неврастения, ипохондрия и которые являлись главным объектом психо­терапии, все же должна быть отнесена к шизофрении, к ее вяло протекающим формам или постпроцессуальным состояниям. Около 50 процентов всех посещений психо­терапевта в психоневрологическом диспансере приходит­ся на долю шизофрении (берем данные Октябрьского диспансера г. Москвы).

Ввиду отсутствия в нашей литературе сообщений по данному вопросу, мы остановимся кратко на истории проблемы психотерапии шизофрении, хотя, как это будет видно из дальнейшего, мы далеко не разделяем того ши­рокого оптимизма в отношении психотерапии шизофре­нии, которая свойственна приводимым ниже авторам.

Вопрос о психотерапии при шизофрении имеет боль­шую давность: впервые заговорил об этом Странский в 1914 году.

Странский подчеркивал три психотерапевтических момента, играющих здесь роль. Во-первых — логические убеждения, во-вторых — поддержка больных в их сомне­ниях относительно реальности бреда и, в-третьих — то, что он назвал Entlastung, освобождение больных от гне­та болезненных переживаний, которое достигается соз­данием должного эмоционального контакта с больным.

Значительно позже горячим поборником психотера­пии больных шизофренией выступил Кречмер. Он при­дает большое значение установлению эмоционального контакта" с больным и психологической расшифровке «причудливого жаргона» и «символики» шизофреника. Кречмер полагает, что очень многое в шизофренических симптомах при ближайшем рассмотрении оказывается психологически выводимым и понятным. Очень интерес­ны те методические замечания, которые делает Кречмер относительно психотерапевтической работы с больными шизофренией: «учитывая отсутствие у этих больных, как правило, чувства юмора, необходимо первое время остерегаться резких, решительных наскоков. Контакт с ними надо устанавливать в тоне интимной сдержанной чутко­сти, в котором, однако, должна чувствоваться энергия и настойчивость».

Среди авторов, писавших о психотерапии шизофре­нии, особое место занимает Клэзи, предложивший в на­чале двадцатых годов лечение длительным наркозом. Следует иметь в виду, что Клэзи в своих терапевтических исканиях исходил в значительной степени из психотера­певтического принципа, стремясь непосредственно, так сказать, повлиять на «бытие» больного: бросая, напри­мер, ступорозного кататоника в воду, он, таким образом, прерывал ступор. Погружая больного в длительный сон, Клэзи стремился довести до крайней степени его отрыв от окружающих, его беспомощное состояние и тем са­мым побуждал его избавиться от этого состояния, про­буждая потребность в какой-то жизнедеятельности. Оба пути, внешне столь непохожие, принципиально исходят из той же тенденции — повлиять на психику, в конечном счете, через моторику. Как известно, Клэзи и в дальней­ших работах своих и своей клиники оставался сторонни­ком преимущественно психотерапевтической трактовки и других методов биологической терапии, например, инсу­лина.

Несомненный интерес для психотерапевта представ­ляет монография швейцарского автора Макса Мюллера «О механизмах излечения при шизофрении» (Uber Hei-ligungsmechanismen bei Schizophrenie), изданная в 1930 году. Необходимо несколько подробнее остановиться на этой работе.

М. Мюллер полагает, что аффективный контакт с окружающими, возникающий подчас на фоне даже глубоко деструктивного процесса, способен противодействовать, хотя бы и в незначительной степени, самым тяжелым психотическим проявлениям. При этом речь идет, прежде всего, о контакте с врачом. Благотворное влияние такого контакта связано каждый раз с прорывом аутизма, хотя бы и нестойким: здесь имеет место непосредственное смягчение антисоциальных установок и реакций под влиянием возникшего контакта с врачом. Этот контакт может способствовать преодолению какого-либо кон­фликта, имевшего место еще до начала болезни и патопластически проявляющегося в картине болезни. Нако­нец, имеет место распространение аффективного кон­такта на все окружение в целом, временное как бы вос­создание личностных отношений.

Сущность трудовой терапии Мюллер усматривает также, прежде всего в прорыве аутизма и восстановления аффективного контакта с реальной жизнью. Он возра­жает авторам (Флекк, Тумм), усматривающим задачу трудовой терапии исключительно лишь в предотвраще­нии больничных артефактов, т. е. по существу, в устра­нении вторичных наслоений. Поскольку речь идет о смягчении, о прорыве аутизма, Макс Мюллер считает правильным говорить о воздействии на специфически шизофренические основные механизмы.

В вопросе о бреде Мюллер рассматривает три задачи для психотерапевта:

· во-первых, модификация бреда, устраняющая в известной мере противоречие между ре­альным и бредовым миром,

· во-вторых, инкапсуляция, когда бред остается неизменным, но уже не препятствует больному приспособиться к реальной жизни,

· в-третьих, бред корригируется, хотя определяемые им более или менее реальные тенденции поведения сохраняются.

Основным критерием в вопросе о показаниях к психо­терапии при шизофрении является отделение процессу­альных и постпроцессуальных форм. В 1935 году в рабо­те, посвященной психотерапии при шизофрении, я писал: «В группе процессуальных шизофрений я не могу приве­сти ни одного случая, где мои психотерапевтические уси­лия увенчались бы каким-либо, хотя бы даже самым скромным успехом».

Тогда, когда это писалось, активная терапия у нас ограничивалась наркозом. С тех пор инсулин, отчасти судорожная терапия прочно вошли в арсенал наших ле­чебных мероприятий. Опыт последних 10—11 лет позво­ляет уже совершенно определенно сформулировать поло­жение вещей таким образом: в стадии активного процес­са — активная биологическая терапия, в стадии выхода из процесса и в дальнейшем — психотерапия в широком смысле слова и, прежде всего, активирующая (в нашем понимании) терапия. В стадии активного процесса пси­хотерапия в лучшем случае — бессмысленная трата вре­мени, в худшем — прямой вред для больного, если пси­хотерапией подменяются биологические методы.

Яркой иллюстрацией к вопросу о бесплодности психо­терапии в активной стадии процесса является работа Фридемана (1932), в которой приводится подробный дневник больного. Больной отмечает, что в остром пси­хозе длительные ванны, сомнифен воспринимались им, как грубое принуждение, уговоры внутренне никак не перерабатывались. В дальнейшем, по мере стихания острых явлений, больной стал доступен терапевтическим мероприятиям, расценивая их именно как таковые.

Бесплодность психотерапии в активной фазе шизо­френии представляется мне совершенно бесспорной; это — итог большого и печального опыта, накопленного в годы, предшествовавшие эре активной терапии, т. е. до 1935 г.

Считая психотерапию в процессуальной стадии шизо­френии противопоказанной, я тем самым утверждаю это и в отношении активирующей терапии. В свое время тру­довая терапия у нас широко применялась даже в случаях острых психозов (Я. П. Бугайский). Это было следствием чрезмерно одностороннего увлечения трудовой терапией, и здесь уместно повторить то, что мы писали об этом в 1935 году: «Здесь (т. е. в активной фазе) создается под­час впечатление, что пертурбации в нервной системе на­столько глубоки, что больной требует покоя, иммобили­зации и что тот протест со стороны больного, на который нередко наталкивается активирование, физиологически обоснован наличием диффузного охранительного торможения».

Все это бесспорно. Беда лишь в том, что не всегда мы знаем, когда следует говорить о стадии активного про­цесса. Берце, которому мы особенно обязаны четким отделением процессуальных стадий от постпроцессуальных, сам замечает по этому поводу: «Отнести каждый случай шизофрении к той или иной группе нелегко; было бы почти невозможно выделить из большого состава больницы все процессуальные случаи». Особенно труд­ным представляется мне разрешение вопроса об отнесе­нии к активным или постпроцессуальным состояниям форм с преобладанием ипохондрических и обсессивных синдромов. Здесь не так редко возникают совершенно непреодолимые трудности.

Как бы то ни было, объектом психотерапии являются больные шизофренией в ее явно постпроцессуальных ста­диях. Излишне говорить о том, что речь идет не об исходных состояниях обитателей колоний, а о той массе пограничных больных, которые, в основном, остаются вне стен больницы и обращаются к врачу за амбулатор­ной помощью.

Мы не ставим себе задачей рассмотрение всех вариан­тов шизофренических постпроцессуальных сдвигов сточ­ки зрения психотерапевтической доступности или, наобо­рот, резистентности каждого из них. Бесконечное много­образие этих вариантов не позволяет еще установить здесь какие-либо общие закономерности и на сей день я должен ограничиться лишь общим замечанием.

Широ­ко обобщая, можно, думается нам, говорить в психоте­рапевтическом плане о двух типах, о двух, так сказать, полюсах шизофренического дефекта:

· эмоционального оскудения, во-первых,

· и нарушениях мышления, целенап­равленности или, выражаясь языком Странского, интра-психической атаксии, — во-вторых.

Первый тип шизофренического дефекта больше бросается в глаза и, есте­ственно, легче диагностируется. Со вторым дело обстоит значительно сложнее, и мы начнем с него.

Больная С., 1895 года рождения находится под моим наблюде­нием с 1935 года. Незаконченное высшее образование. Не служит, на иждивении мужа-педагога. В 1934 г. родила, воспитывает ребенка. Жалобы ее сводятся к тому, что она ничего не успевает делать. Сверх того, она жалуется еще на мужа, который ее не понимает и ей не помогает.

Первое, что обращает внимание, это говорливость и суетливость больной. Она говорит, не умолкая, быстро и взбудоражено, всегда на одни и те же темы: «жизнь не устроена, ничего не успеваю, окружающие, особенно муж, ни в чем не помогают, все должна делать сама: и готовить, и стирать и т.д.». У больной весьма живая мимика, отображающая несомненную живую эмоциональность.

Она очень любит ребенка. Она в курсе политических событий, вооб­ще интересы ее отнюдь не поблекли, и если она, культурный человек, не читает книг и газет, не бывает в театре, ни с кем почти не об­щается, то, по ее мнению, лишь потому, что вся ее жизнедеятель­ность целиком поглощена заботами о ребенке, о доме. И это не отговорка: длительное знакомство с больной действительно под­тверждает ее относительно сохранную эмоциональность.

При ближайшем знакомстве с больной выясняется, что часто она укладывает своего ребенка спать в 5 часов утра. Раньше она «не может управиться». Приходя на прием в районный диспансер, она обходит, как правило, всех ожидающих приема и умоляет их пропустить ее вне очереди — с ссылкой на ребенка — «так как она только на минутку». В кабинете она, как сказано, говорит без умолку. Когда, наконец, ее прерывают указанием на то, что прошло уже много времени, она с негодованием восклицает: «Ну вот для всех у вас есть время, а для меня нет». Когда ей говорят, что прошел уже целый час, она искренне недоумевает — «ничего не понимаю, по-моему я сижу у вас пять минут». Когда ей показывают на часы, она недоверчиво улыбается и спрашивает: «По совести, вы не пере­ставили?» В дальнейшем, принимая ее, я неизменно клал часы на стол.

Женщина эта проделала в возрасте около 25 лет шизофрениче­скую вспышку с кататоно-пароноидным синдромом и из-за этого не закончила высших женских курсов.

Даже если ничего не знать о перенесенном в прошлом приступе шизофрении, достаточно разобраться в причи­нах «неуспеваемости» больной, чтобы сразу стало ясно, что имеешь дело с шизофреническим дефектом. Этот че­ловек совершенно лишен той естественной целенаправ­ленности, которая регулирует жизнедеятельность здоро­вого человека. Несомненно, в этом соучаствует, и какое-то расстройство чувства времени, может быть первичное, может быть в свою очередь обусловленное более генера-лизованным нарушением инстинктивности. Своим интел­лектом эта женщина прекрасно отделяет главное от вто­ростепенного, ее нельзя назвать амбивалентной, но ког­да надо что-либо реализовать, она оказывается во власти, если можно так выразиться, политендентности. Делая что-либо, она теряет представление о целом, о плане, о контексте (т.е. строго говоря, пребывает у самой грани растерянности), застревает в данной частности, в результате чего жизнь ее, воистину, — сплошной сумбур.

С этой больной нами было перепробовано все реши­тельно — и суггестия и попытки установления точнейших расписаний дня, причем неоднократно и муж привлекался к этому делу и т.д. — и все совершенно безуспешно.

Эта больная является, мы сказали бы, типичным при­мером «интрапсихической атаксии» без каких бы то ни было иных проявлений шизофренической деструкции. Устранить элементы этой атаксии психотерапевтически совершенно невозможно: здесь, очевидно, речь идет в точном смысле слова о первичном, органическом дефекте, о расщеплении. То или иное приспособление больных, тяготеющих к этому полюсу, к требованиям жизни, если и возможно, то лишь путем известной компенсации.

Иначе дело обстоит с эмоциональным оскудением у постпроцессуальных больных. Чем больше я работаю с такими больными, тем больше я убеждаюсь в условно­сти этого понятия. Здесь я целиком солидаризуюсь с Мак­сом Мюллером, который впервые систематизировал ма­териал, доказывающий преходящий хаpактеp эмоционального оскудения в ряде случаев. При этом, как нам кажется, речь идет не о компенсации. Точнее, не только о компенсации, но также о реституции, о восстановлении в подлинном смысле слова. Мой психотерапевтический опыт делает для меня в значительной степени понятными наблюдения И. Н. Введенского (совместно с Асеевой - Второй тем трудов Института психиатрии МЗ РСФСР, 1941, посвященный Т. А. Гейеру).

И. Н. Введенский приводит ряд поразительных слу­чаев полной психической реституции, наступившей за не­сколько месяцев перед смертью больных, находившихся долгие годы в тяжелых состояниях исходного слабоумия и отупения и погибавших от туберкулеза. Есть только одно сомнение, которое здесь можно иметь в виду, но которое, кстати сказать, нисколько не умаляет огром­ного значения сделанных автором систематических наб­людений: это сомнение диктуется тем, что эти предагональные больные, прикованные к койке, оборачиваются к наблюдателю лишь одной стороной своей психики, именно эмоциональной, с вытекающими из этого послед­ствиями, как-то: выход из аутизма, из аспонтанности и т.д. Но они вынужденно бездеятельными неизвестно, каковы бы они были, если бы жизнь предъявила им свои требования в более широком плане. Может быть, тогда некоторые из них оказались бы похожи на больную С., о которой речь была выше.

У больных, описанных автором, нельзя говорить о компенсации как таковой. Компенсировать недостающую эмоциональность можно в тех случаях, когда речь идет о деятельности, о поступках, например, диктуемых со­знанием долга, но нельзя ведь «компенсировать» дефект­ную эмоциональность как переживание, а надо говорить именно о реституции. В этом отношении глубоко прав Макс Мюллер, говоря об островке эмоциональности, «иррадирующей во все стороны». Но Макс Мюллер ничего не говорит о том, как можно активно разбудить, оживить погасшую эмоциональность, а это-то именно ведь и со­ставляет задачу психотерапевта: Макс Мюллер лишь описывает этот восстановительный механизм, в котором врач или кто-либо другой оказывается объектом пробуж­дающихся эмоций, сам, оставаясь совершенно пассивным. Практика советского психотерапевта показывает, что ре­шающее значение для оживления погасшей эмоциональ­ности имеет участие в общественно полезном труде.

Как пример эмоциональной реституции под влиянием психотерапии поучителен следующий пример. Это наблю­дение приведено М. Я. Серейским и Э. С. Фельдманом в их первом сообщении 1936 г. о длительном наркозе при шизофрении. Здесь мы приводим его уже с катамнезом.

Больной А., 1907 года рождения, наследственно не отягощен, рос и развивался нормально, успешно окончил среднюю школу и литфак Московского университета. По профессии — журналист-литератор. В соматическом анамнезе ничего примечательного. Бо­лезнь дебютирует в 1934 году (27 лет) разнообразными сенестопатиями — «тяжелый затылок», «онемение в разных частях тела», «чу­жая голова». В течение нескольких месяцев все эти ощущения с вы­раженными переживаниями деперсонализации все больше нара­стают; чувство надвинувшейся катастрофы, состояние страха и смя­тения, вместе с тем «все кругом неживое». «Голова то пустая, то налита свинцом, не могу мыслить», «от меня осталась одна схема».

Направлен в санаторное отделение больницы им. Ганнушкина, в котором, однако не удерживается: стонет, кричит: «я умираю, я схожу с ума», не дает прохода врачам, вообще бурно проявляет тревогу и отчаяние. Переводится в беспокойное отделение, в кото­ром остается в течение почти двух лет: весь по власти крайне тяго­стных сенестопатий, переживаний деперсонализации. «Голова, как инородное тело; это не моя голова» и многое другое, однако, без намека на бредообразование; «утратил аромат жизни, все кругом какое-то не живое, мертвое».

После десятидневного наркоза в первые дни чувство полного избавления от гнета болезни: в восторге обнимает, целует лечащего врача. Вскоре выписывается в хорошем состоянии, но по возвраще­нии домой снова прежняя типичная картина шизофренической ипо­хондрии. Ложится в постель, не встает свыше двух недель, не может дойти до уборной. К концу второй недели навещаю больного на дому; первое, что бросается в глаза, это то, что, несмотря на прежний статус, больной все же по-другому беседует с врачом. В распоря­жении последнего теперь уже имеется новый существенный аргу­мент— «у вас ничего не разрушено, ваша психическая жизнь была лишь нарушена, после наркоза вы в этом сами убедились», и этот аргумент, видимо, как-то доходит до больного, чего раньше не было ни в какой мере.

Теперь развертывается любопытная борьба с больным за активи-рование: мы договариваемся с председателем ВТЭК о том, что боль­ной, оставаясь на первой группе инвалидности и получая прежнюю пенсию, все же попытается работать. Дело облегчается тем, что он живет рядом с местом своей прежней работы (газетным издатель­ством). Договорившись с ВТЭК, мы путем невероятных усилий за­ставляем больного подняться с постели, одеться, умыться и отправ­ляемся с ним в издательство. Там мы договариваемся с администра­цией (очень благожелательно настроенной к больному) о том, что его устроят на самую простую работу и что, если он не будет являться на работу, за ним будут посылать курьера; последнему дана инструкция приводить больного, невзирая ни на что.

В течение первого месяца (август 1936 года) больной служит уборщиком. На работу является сам, без принуждения со стороны. Субъективные жалобы остаются те же, дома лежит, не читает, ничем не интересуется, ни с кем, кроме матери, не общается. С нами встре­чается раз в неделю у себя на дому, так как дойти до диспансера, расположенного в пяти минутах ходьбы от его квартиры, не решает­ся. К концу августа удается убедить больного перейти на более квалифицированную, но все же очень несложную работу вырезчика оттисков клише. С сентября 1936 года до февраля 1937 года он остается на этой работе, справляется, жалобы постепенно стихают, начинает читать книги, следит за газетами. Тем временем перево­дится на вторую группу инвалидности.

В феврале заставляем больного подняться еще на ступеньку: он назначается помощником корректора (подчитчиком). Остается в этой должности до июля 1937 года; самочувствие вполне удовле­творительное, лишь изредка, на одну — две минуты «мелькнет старое». По собственной инициативе не идет во ВТЭК на очередное пере­освидетельствование и назначается в июле 1937 года корректором. По прошествии нескольких месяцев возвращается к своей прежней работе литературного консультанта, переводчика, рецензента. Упомя­нутые выше короткие приступы страха окончательно проходят к кон­цу 1937 года. С тех пор по сей день (1949 год) полноценная во всех отношениях жизнедеятельность — энергичная литературная работа. Таков путь постепенного восстановления трудоспособности этого больного (с диагнозом, верифицированным в трех клиниках) от курьера до литератора.

Значительно сложнее дело обстоит в следующем случае:

Больная В., 1906 г. рождения, разведенная, не работает. О на­следственном отягощении данных нет. Осенью 1935 года лежала в Донской лечебнице. Из истории болезни явствует, что речь шла об остро протекающем шизофреническом процессе. Непосредствен­ным поводом к стационированию явилась суицидальная попытка, для близких совершенно неожиданная и непонятная. В стационаре: апатия, резкая амбивалентность, дереализация со страхами и навязчи­вым мудрствованием, резкое расстройство мышления, автоматизмы: мысли расположены в разных частях мозга в зависимости от содер­жания, о горе — в теменной области, о радости — в височной, новые - мысли приливают к ушам и т.д. Резкий ипохондрический синдром в связи с «работой мозга». После больницы признана инвалидом 2-й группы.

К нам обратилась осенью 1936 г. с просьбой избавить ее с по­мощью гипноза от воспоминаний о болезни: она хочет совершенно забыть о том, что с ней было, забыть так, «словно ничего не было». Убедившись в том, что больная после процесса достаточно компен­сирована, мы поставили ей условие: будем лечить, если она немед­ленно же примется за работу. Поступить на службу больная на­отрез отказалась, но взяла на дом работу по переписке нот и с тех пор работает дома не менее 6—7 часов ежедневно, хорошо зараба­тывает. Регулярная работа — с одной стороны, активность, которую мы проявили в подыскании ей этой работы — с другой, явно увели­чили эффективность гипноза, к которому мы приступили тотчас же после того, как больная взялась за работу. Больная превосходно вытесняла все, относящееся к - периоду болезни. Вместе с тем она стала заметно живее, естественнее, активнее, бывала в гостях, посе­щала театры и т.д.

Больная очень довольна результатами лечения, но в дальней­шем, примерно, в декабре 1936 года, отмечает, что у нее, кроме воспоминаний о болезни (которые к этому времени почти уже про­шли), есть еще какие-то странные, неуловимые состояния, когда какие-то «неуловимые представления» (связанные с периодом болез­ни) сами собой появляются у нее в голове. Охарактеризовать более точно эти состояния оказалось очень трудно, ибо неизменно на все вопросы больная отвечала со свойственной ей прямолинейностью и лишенной нюансов монотонностью: «Не хочу об этом говорить, мне неприятно вспоминать, зачем вы меня спрашиваете, ведь вы же хотите меня избавить от этого, а сами спрашиваете» Все же, хотя и с большим трудом, удалось установить, что больная отличает свои сознательные воспоминания о болезни, появляющиеся изредка, на­пример, при случайной встрече на улице с кем-нибудь из служащих больницы и т. п., от каких-то «словно влетающих в голову, хаоти­ческих, чужих, не собственных воспоминаний». Причем это «влетаю­щее в голову воспоминание» есть в то же время какое-то своеобраз­ное ощущение, ощущение чисто физическое.

Поскольку сознательные воспоминания о болезни были уже почти полностью ликвидированы, мы стали внушать больной, что она этих хаотичных, влетающих в голову, или, как она также выра­жалась, «задевающих голову мыслей», не будет больше замечать. Первое время больная отмечала, что эти явления становятся реже, а затем почти полностью исчезли, причем она указывала, что если все-таки такое хаотичное воспоминание появляется, она моментально чувствует будто погружается в сон: «вот так, как бывает при гип­нозе».

Интересен, конечно, тот механизм, которым больная бессозна­тельно при этом пользуется: погружение в искусственный сон являет­ся для нее мероприятием, которое она расценивает как самое надеж­ное средство избавления от всего, что связано с болезнью. Подчи­няясь обычному постгипнотическому внушению, очень обще сформулированному («не будет замечать»), она реализует свою готовность к отстранению, которая вообще в ней резко выражена, в виде чув­ства набегающего сна. Она сама активно использует суггестию, обо­гащая ее стихийно возникающим приемом — отстранения с по­мощью сна. Любопытно, что при одном только упоминании в беседе с больной об этих «задевающих» воспоминаниях, она сразу заметно бледнела, голова бессильно свешивалась, веки почти смыкались, речь и движение становились вялыми. Такое состояние можно было вызвать у нее во время самой оживленной беседы.

Вплоть до 1946 года больная очень интенсивно работает по при­кладному искусству, хорошо материально обеспечена; в курсе собы­тий, читает книги и газеты. В конце 30-х годов проявляет большой интерес к литературе, главным образом, к стихам; сама начинает писать, принимает участие в литературном кружке, ее стихи для детей имеют успех, печатаются в детских журналах, транслируются по радио. Больная очень привязана к матери и к лечащему врачу («вы идете после матери»), которого регулярно навещает в течение ряда лет (интересно, что в течение первых трех лет войны, когда мы жили при больнице, больная общалась с нами только по теле­фону, прийти на территорию больницы она не могла, больница для нее «табу»). Интимная жизнь с 1935 года отсутствует, хотя у боль­ной много знакомств, но все они носят характер несерьезного флир­та; мысль о замужестве больная отвергает ссылкой на то, что это разлучило бы ее с матерью.

В конце 1946 года мать умирает от рака желудка. Больная совершенно героически за ней ухаживает, во время болезни обра­щается к известнейшим московским хирургам и терапевтам, в тече­ние нескольких месяцев не обращается к врачу по поводу своего состояния, целиком поглощенная уходом за медленно угасающей матерью. После смерти матери больная в тот же час исчезает из дома и где-то пропадает в течение десяти дней. Мать хоронят сосе­ди и милиция. Через две-три недели после смерти матери приходит к нам — грязная, опустившаяся, крайне истощенная. Только здесь больная, в первый раз за 12 лет нашего знакомства заговаривает о своей болезни: «ей теперь жить не для чего, ибо весь без остатка смысл ее жизни был в матери; никаких других привязанностей у нее не было; ведь она же была больна все эти 12 лет и, в частности, поэтому не выходила замуж; все радости, какие она испытывала, были единственно и только для матери; теперь все повисло в возду­хе, полная пустота и мрак». Человек, совершенно чуждый религии, мистики, она искала ответов на вопросы о загробной жизни и о спи­ритическом общении с умершими. Постепенно нарастает психотиче­ское состояние, которое приводит больную в психиатрическую боль­ницу, сопровождается бурным эротически-мистическим бредом (со­стояние, видимо, близкое к онейроидному, с значительной последую­щей амнезией) и отличается затяжным неблагоприятным течением.

Детальное описание этой больной (очень интересной по патогенетическим механизмам второй психотической вспышки) не входит в нашу задачу. Важно ответить на вопрос: что же лежало в основе социально полноценной жизнедеятельности больной, обнаружившей даже несо­мненный рост за прошедшие 12 лет? Реституция или компенсация? Очевидно, скорее надо предположить вто­рое: вся ее в какой-то степени ущербленная эмоциональ­ность, ее способность любить, целиком сосредоточилась на одном лишь объекте — на матери (вообще говоря, та­кого рода, крайне суженные и, вместе с тем, неимоверно интенсивные эмоции — явление не столько редкое у шизо­фреников). Но эмоциональность в данном случае не иррадировала, реституция, как таковая, не имела места. Интенсивнаяжизнедеятельность больной проистекала также не из сознания долга перед матерью, а если следовать интерпретации больной, была средством доставлять радость любимому существу; больная, по-видимому, действительно не испытывала никакого подлинного пер­вичного инстинктивного влечения ни к кому ини к чему; ведь только так можно было понять её слова: «разве я была не больная все эти 12 лет».

Так или иначе, в своей жизнедеятельности, в своей социально трудовой направленности больная, безусловно, оказалась и оставалась полноценной личностью вплоть до постигшей ее в 1946 году катастрофы. И у этой боль­ной, как и у первого больного А., и у целого ряда вполне с ними аналогичных, консолидация психики достигалась, прежде всего, путем настойчивого систематического активирования.

Работа над эмоциональной реституцией или компен­сацией шизофреников — это большая психотерапия в подлинном смысле этого слова.

В таких же случаях активирующая психотерапия при­водит к цели, если и не полного, то хотя бы некоторого эмоционального восстановления?

На первый вопрос — о характере процесса мы на сей день ничего еще не можем сказать. Безэффективность психотерапии в стадии активного процесса — установленный факт. Важным показанием к психотерапии является осознание больным своего минуса, тяжелое пере­живание этого минуса и более или менее активное стрем­ление к борьбе с ним. Что касается конституции в характерологическом смысле, то можем лишь сказать, что ей как раз мы не склонны придавать слишком большого терапевтическо-прогностического значения.

Предпосылка успешности психотерапии шизофрени­ков вообще и эмоциональной реституции в частности — наличие эмоционального контакта сврачом; это и есть тот эмоциональный островок, о котором писал Макс Мюл­лер. Нужно отдавать себе отчет в том, как много значит врач именно для больного шизофренией, утратившего связь с людьми, если только он от этого страдает. Вероятно, этот выход из свойственной шизофреникам само­погруженности в большинстве случаев и составляет пер­вичное звено в возвращении больного шизофренией к жизни.

В общем и целом мы позволили бы себе примерно так уточнить показания к психотерапии больных шизофре­нией в постпроцессуальной стадии, поскольку речь идет не об отдельных, более или менее изолированных син­дромах (о чем ниже), а обо всем направлении жизнедея­тельности больных.

· Во-первых, сознание болезни.

· Во вторых, преобладание элементов эмоционального оскудения над элементами интрапсихической атаксии (с уче­том, понятно, того обстоятельства, что в ряде случаев те и другие не отделимы).

· В-третьих, выраженное стремление к приобретению вновь погасших интересов.

· В-чет­вертых, живая эмоциональность и соответственно социальная направленность в прошлом.

· В-пятых, установка на данного врача.

Если, как сказано, эмоциональное снижение есть объект длительной, упорной психагогической терапии и, прежде всего, систематического активирования, то целый ряд постпроцессуальных симптомов и синдромов усту­пают тем или иным более элементарным психотерапевти­ческим мероприятиям. К таковым относится, например, перемена ситуации, если она связана с соответствующим активированием. Наблюдения, касающиеся перевода в другие отделения и ранней выписки, хорошо известны. В этом отношении исключительный интерес представляет случай, описанный в свое время Репон (цит. по М. Мюл­леру). Больная, до заболевания работавшая психиатри­ческой сестрой, в течение двух месяцев пребывает в со­стоянии острого кататонического возбуждения.

Однажды не хватило сестры для поста в ночной сме­не. В виде эксперимента спросили больную, не согла­сится ли она подежурить. Больная дала на это необычайную реакцию: в течение нескольких секунд она успо­коилась, была крайне благодарна за то, что к ней обра­тились, тут же надела халат и вступила в дежурство. Первое время за ней наблюдали, но вскоре выяснилось, что в этом нет нужды: больная безупречно провела де­журство, была в высшей степени внимательна к боль­ным, исправно выполнила все назначения и сделала очень толковые записи в дневнике. Утром, как только она сня­ла халат, снова началось кататоническое возбуждение. К вечеру больная успокоилась и ночью снова несла де­журство, и так это продолжалось изо дня в день; днем — это возбужденная, трудная для отделения кататоничка, ночью — превосходная надзирательница, которую очень любят больные.

Мы можем привести также любопытную иллюстра­цию из собственного опыта.

Больной К., 19 лет. Классическая кататония с гебефренными чертами. В течение шести месяцев в беспокойном отделении боль­ницы им. Ганнушкина. Лежит, укрывшись с головой, спонтанно не говорит, но охотно отвечает на вопросы, совершенно нелеп, дураш­лив, крайне вычурная моторика, таскает у соседей продукты, непре­рывно мастурбирует. В судьбе больного принимает участие П. Б. Ганнушкин, настойчиво уговаривающий нас перевести боль­ного в санаторное отделение. Уступая настойчивым просьбам П. Б. Ганнушкина, мы, наконец, решились в вечер своего дежурства перевести больного в санаторное отделение, будучи, конечно, уве­ренными в том, что на следующий день переведем его обратно.

Однако на следующее утро в коридоре отделения к нам под­ходит больной, с улыбающимся лицом здоровается, благодарит за перевод в отделение, где ему очень нравится и просит назначить его на трудовую терапию. В дальнейшем, больной остается полтора месяца в отделении, уживается с коллективом, вполне социабилен, работает, в основном, однако, оставаясь манерным и несколько чуда­коватым. Выписывается в состоянии относительно хорошей ремиссии. Спустя шесть месяцев новое обострение процесса (наблюдение 1932 года).

Эти наблюдения возвращают нас к цитированному выше замечанию Берце о постпроцессуальных шизофрениях. Наши критерии активности процесса относительны и часто обманчивы: ведь очевидно возможность подоб­ных сдвигов в психическом статусе свидетельствует о том, что процесс уже стихает, что симптомы остаются только в силу инертности нервных процессов, что тен­денция к восстановлению уже имеется и лишь ждет бла­гоприятных условий для своей реализации.

Эти наблюдения сами по себе говорят за правомер­ность психотерапевтических дерзаний, даже и в тех слу­чаях, где, судя по фасаду, процесс как будто еще не за­тих. Подтверждение таких дерзаний можно найти в наб­людениях над больным, безусловно, постпроцессуальным.

Очень часто шизофренические механизмы оказываются очень инертными, во-первых, и очень хрупкими, во-вто­рых. Следующий пример иллюстративен в этом отноше­нии.

Больной Ш., 27 лет, направлен к психотерапевту в связи с упор­ным онанизмом, которым страдает несколько лет. Наследственно отягощен, работает зарядчиком. По словам отца, рос нервным, скуч­ным, всех дичился. Когда приходили к ним молодые люди, всегда уклонялся от разговоров и уединялся. Всегда много читал. Учился удовлетворительно, но в 1933 году, т. е. 26 лет, принужден был бро­сить техникум (авиационный) вследствие плохой успеваемости. С работой зарядчика хорошо справляется.

На первом приеме больной просит лишь избавить его от она­низма и других  жалоб не высказывает. Круг интересов больного крайне сужен.

Более подробное изучение больного, не совсем ясного с первого знакомства, раскрывает следующую картину: онанизм носит совер­шенно патологический характер — каждую ночь больной онанирует по нескольку раз, иногда ночи напролет, не обязательно вплоть до эякуляции. При этом крайне скудные, аморфные эротические пред­ставлены и образы. «По утрам ничего в голову не лезет».

Свой онанизм объясняет, главным образом бессонницей, послед­няя же связана с тем, что по ночам у него «в голове хаос». Беспо­коят неприятные ощущения в голове: «Словно кровь течет, перели­вается». Больной доступен, в меру контактен, интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, в эмоциональном отношении резко обращает внимание полное отсутствие интересов к чему бы то ни было, кроме «международной политики». Интерес совершенно абстрактный, изолированный. Дальнейшее знакомство с больным позволило опреде