Глава VII. Явления навязчивости.

 

Больные, жалующиеся, прежде всего и главным об­разом на навязчивости, составляют около 30% всех об­ращающихся за помощью к психотерапевту. Это, таким образом, очень большая и, вместе с тем, очень трудная категория больных. Трудная вдвойне—терапевтически и диагностически.

Вопросы патогенеза и нозологической принадлежности навязчивостей очень сложны. Необходимо коротко на них остановиться, чтобы наметить путь к пониманию терапии навязчивостей.

Невроз навязчивостей, как нозологическая единица, требует еще тщательного изучения. Не подлежит сомне­нию, что значительная часть этих случаев поглощается шизофренией, на это указывал еще Блейлер, говоря, что в «типичных случаях (невроза навязчивости) столько шизофренического в картине болезни и в генетике, что трудно отказаться от мысли о шизофрении, симптоматика которой поглощается, впитывается навязчивостями». Бесспорная и обширная казуистика такого рода шизофрений представлена была в дальнейшем в работах Д. С. Озерецковского, Курта Шнейдера, Яррайсса, М. О. Герцберга, С. И. Консторум, Э. Г. Окуневой, С. Ю. Барзак. Эти работы далеко отстоят от попытки Ю. В. Каннабиха (1936 год) растворить целиком невроз навязчивости в шизофрении.

Остается, прежде всего, немалочисленная группа слу­чаев спорных и неясных, несмотря даже на очень дли­тельное наблюдение. Это те, чаще всего с дебютом в детстве или в периоде полового созревания, больные, вся жизнь которых стоит под знаком многообразных и сменяющихся навязчивостей и которые, по меткому вы­ражению Яррайсса, годами «остаются между шизофре­нией и неврозом навязчивостей». Относить их к шизофре­нии очень трудно: опутанные навязчивостями и подчас почти парализованные в своей жизнедеятельности, эти больные нередко поражают своим интеллектуальным и эмоциональным богатством, не обнаруживая ни изоли­рованных шизофренических симптомов, ни специфиче­ского снижения или расщепления личности. Правда, у этих больных очень часто удается обнаружить шизо­френическую наследственность, но этим, конечно, не ре­шается вопрос о процессуальном заболевании. Может быть не так уже неправомерно провизорное, условное выделение этих случаев как «прогредиентного психоза навязчивости» (Гейльброннер), как psychosis ideoobsessiva в отличие от psychopathia ideoobsessiva Суханова.

Следующую группу составляют циклотимики с навяз­чивостями в депрессивных фазах. Стремление, столь рас­пространенное в начале нашего столетия к полному рас­творению невроза навязчивостей в группе аффективных психозов и их основных состояний (Ю. В. Каннабих в 1911 г., Гейльброннер, Штеккер, Бонгёффер, Дид и Шарпантье и многие др.) оказалось, безусловно, непра­вильным, но случаи такого рода, конечно, встречаются и не так редко (А. Н. Голант-Ратнер, Р. И. Резник).

Если, наконец, мы еще напомним об органиках с на­вязчивостями, в первую очередь, конечно, больных эпи­демическим энцефалитом (оставляя открытым вопрос, в какой мере следует говорить у них о навязчивых, а не о насильственных явлениях) и наблюдающихся, хотя и очень редко, навязчивостях у больных эпилепсией, то ста­нет ясно, сколь обширно представлены явления навязчи­вости при психических заболеваниях.

Что же остается за вычетом этих форм? Что прихо­дится на долю навязчивых явлений, развивающихся у психопатических личностей и относящихся к неврозу на­вязчивых состояний?

Дифференцирование этой, в свою очередь, далеко неоднородной группы, представляет, конечно, огромные трудности, если учитывать тип личности, характер тече­ния, симптоматику и экзопсихогению, ибо все эти факторы могут многообразно комбинироваться. Тем не менее, именно для того, чтобы внести хотя бы некоторую ясность в вопросы психотерапии, необходимо, хотя бы приблизительно и схематично, выделить следующие типы больных с навязчивостями непсихотической группы:

А

Психопатические личности, чаще, но не всегда, психастеники (ананкасты по К. Шнейдеру) со стойкими навязчивостями: последние не многообразны и не прояв­ляют тенденции к развитию (например, только агорафобия), но могут быть настолько интенсивны, что жизнедеятель­ность, если и не парализуется, то все же заметно стра­дает.

Помимо отсутствия погредиентности больные этой группы отличаются от «прогрессивного психоза навязчи­востей» дебютом в более позднем возрасте и отсутствием столь массивной наследственной отягощенности.

К этой же группе можно, по-видимому, отнести и тех больных, у которых те же навязчивости (чаще речь идет о фобиях) выражены нерезко («малые навязчивости»): это — люди по нескольку раз проверяющие заперта ли дверь, погашен ли примус, наклеена ли почтовая марка на конверте, иногда, особенно в тревожной ситуации, суеверно загадывающие «чет-нечет» и т.д. Сюда же относятся легкие степени агорафобий или клаустрофобии. Такой больной может ходить один, но предпочитает ходить вдвоем, может сидеть в театре, но предпочитает места поближе к выходу и т.д. В основном, работоспо­собность и вообще жизнедеятельность этих больных от их навязчивостей особенно не страдает. Обращаясь к врачам, они не молят о помощи, а просто спрашивают, можно ли от этого избавиться, реже осведомляются, не грозит ли это какими-либо осложнениями. Надо полагать, что число психически вполне уравновешенных лю­дей, знакомых с явлениями навязчивостей, но никогда не обращающихся к врачу, очень велико; опрос с этой целью ряда хорошо мне знакомых, практически вполне здоро­вых людей показал, что не менее 50% испытывали или испытывают те или иные навязчивости.

Б

 Следующая подгруппа сложнее. В нее входят лица с несомненными чертами тревожной мнительности, у ко­торых навязчивости появляются фазами. От них, прежде всего, конечно, следует отделить тех психастеников-циклотимиков, у которых навязчивости остаются в ослабленном виде и между депрессивными фазами, питаясь присущей им тревожностью, неуверенностью в себе и т.д. Нозологически эти больные более или менее ясны (циклотимия). Здесь же речь идет о тех случаях, где именно нет достаточных оснований к признанию циклотимных колебаний. Многие авторы, особенно немецкие (Гофман и др.), подчеркивают фазность, присущую неврозу навязчивостей. Это звучит слишком обще и едва ли верно.

Правильнее было бы говорить о колебаниях в интен­сивности, которые, несомненно, часты при всех почти фор­мах обсессий. За вычетом циклотимных фаз с навязчивостями и колебаний в симптоматике у шизофреников с навязчивостями (процессуальных или постпроцессуаль­но реактивных и связанных с переутомлением), нам до­вольно редко приходилось наблюдать выраженную фаз­ность у психопатов с навязчивостями. Это те очень ред­кие случаи, где, по-видимому, приходится говорить о «психопатических фазах» (П. Б. Ганнушкин). Вполне возможно, что эти случаи ничем, кроме фазности, не от­личаются от первой группы «невроза навязчивостей» и по существу с ней идентичны. Все же их следует отделить в интересах методики и учета эффективности психоте­рапии.

Взятые вместе эти группы, составляющие около 20% всех больных с навязчивостями, скорее всего, могут быть отнесены к неврозу навязчивостей в узком смысле.

В

Сравнительно редко встречаются навязчивости в виде более или менее кратковременных эпизодических расстройств в связи с экзогениями, например, после ин­фекции на фоне общей постинфекционной слабости, пос­ле травм черепа и т.д.

Г

Хуже обстоит дело в тех случаях, когда речь идет не о незначительной органической астенизации, а об остаточных явлениях инфекции, об энцефалопатии. Воз­никающий на этой почве синдром навязчивостей может оказаться чрезвычайно упорным и психотерапевтически резистентным. Можно было бы в подобных случаях при­мириться с тем, что если патогенез явно указывает на органическую основу, то незачем вообще проводить психотерапию. Однако, дело обстоит здесь не так просто: во-первых, сверх навязчивостей в психическом состоянии этих больных может не оказаться никаких указаний на органический сдвиг, кроме некоторой астенизации (диагноз же энцефалопатии базируется на неврологии) и, во-вторых, они все же отчасти поддаются психотерапии, хотя и не надолго. По-видимому, одним лишь наличием органической основы генез не разъясняется. Что же ка­рается конституциональных предпосылок, то лишь у од­ного из трех, старательно прослеженных мною больных этого рода, налицо резко выраженные психастенические черты характера, у двух же других — ни намека на эти черты.

Д

Изредка на амбулаторном приеме можно наблю­дать ипохондрические и иатрогенные фиксации, напри­мер, после пребывания в соматическом стационаре. Эпи­зодический же характер носят те, экзогенно обусловлен­ные и по своей психологической выводимости скорее стоя­щие ближе к «сверхценным застреваниям», навязчиво­сти, которые возникают непосредственно в связи с какой-либо травмирующей ситуацией. Например: всегда тре­вожно мнительная женщина после смерти мужа, погиб­шего после запоздалой операции опухоли, безмерно стра­дает от навязчивой мысли о том, что у мужа был не кан­цер. Хотя она — культурный человек, читала протокол вскрытия и т.д. и знает, что ошибка невозможна. Эти случаи, конечно, психотерапевтически очень благодарны, если только за психологически выводимой навязчивостью не скрывается что-либо более серьезное.

Е

Практически важно выделение особой группы на­вязчивостей, которые можно назвать реактивными. Это, пожалуй, единственная психотерапевтически благодар­ная группа навязчивостей. О ней мы будем говорить особо.

Ж

Для полноты мы хотели бы упомянуть еще редкие случаи «страха высоты», дебютирующие исподволь или внезапно у лиц, работающих над землей (например, электромонтеры): никаких процессуальных изменений, никаких эмоциональных сдвигов, никаких психопатиче­ских черт уловить в этих случаях не удается.

Симптом при длительном наблюдении остается изолированным. В трактовке подобных больных можно предположить оптико-вестибулярный симптом в чистом виде, т. е. вне всякого психопатического контекста. К сожалению, больных этих не удавалось подвергнуть тщательному отоневрологическому исследованию.

151

И, наконец, еще одно замечание: не столь редки слу­чаи, где навязчивость возникает в результате каких-либо правомерных опасений. Например, у больной эпилепсией 26 лет частые припадки на улице — отсюда агорафобия. У больного склерозом 49 лет после обморока на улице развивается агорафобия. В обоих случаях полное исчез­новение навязчивости после нескольких обстоятельных бесед и сеансов суггестии. Понятно, что в этих случаях навязчивости идут по типу «сверхценных» механизмов; это, собственно, псевдоагорафобия. Я упоминаю о них лишь потому, что не всегда они правильно трактуются.

Выше было сказано о фазах. Не следует забывать, однако, о возможности обострений в связи с теми или иными экзогениями. Общее правило — все, что астенизирует (будь то инфекция, психическая травма и т.д.), уси­ливает навязчивости, и это относится ко всем упомяну­тым подгруппам.

И, наоборот, все, что тонизирует, что мобилизует личность, может на время ослабить, и, видимо, даже совсем заглушить навязчивости. Опыт первой мировой войны дал немало примеров полного исчезновения упорных до этого навязчивостей в напряженной фронтовой, вооб­ще военной обстановке. То же отмечается, например, в условиях трудных исследовательских экспедиций, свя­занных с теми или иными лишениями и опасностями и предъявляющих исключительные и притом совершенно категорические, не подлежащие дискуссии, требования к активности, решительности, смелости. Некоторые из старых агорафобиков, которых я имел возможность на­блюдать в годы Отечественной войны, в период частых воздушных налетов на Москву, если и не вовсе избави­лись от своих страхов, то все же стали передвигаться значительно свободнее.

К сожалению, по ликвидации такой трудной и тони­зирующей ситуации, навязчивости, как правило, снова возвращаются в прежнем виде. Так, больная в возрасте 28 лет (агорафобия с 17—18 лет), вынужденная само­стоятельно ухаживать за тяжело больным ребенком, хо­дить в аптеку, поликлинику и др., совершенно избави­лась от своей фобии, которая возвратилась к ней в тот день, когда ребенок встал с постели. Это очень напоминает явление, не столь редкое у драматических актеров (даже очень крупных): тяжелые заики в повседневной жизни, они превосходно владеют речью на сцене — и так всю жизнь.

Приведенные разграничения не могут претендовать на «типологию навязчивостей». Это лишь грубая ориен­тировочная схема, с помощью которой легче дать сум­марное представление об эффективности психотерапии в этой области. Попытка дать некую классификацию на­вязчивостей не может быть полной, в частности, еще и по­тому, что она отражает опыт психиатра. Для того, чтобы обработать клинику навязчивостей в целом и предло­жить классификацию всех представленных в ней форм, следовало бы учесть в равной мере и стационарно-пси­хиатрический, и амбулаторно-психиатрический и, что особенно важно, амбулаторно-неврологический материал наблюдений. Лишь тот, кто располагает такого рода наб­людениями и систематическими данными о практически здоровых людях, мог бы дать подытоживающую класси­фикацию навязчивостей. Наблюдения же только психиа­тра неизбежно односторонни. Возможно также, что именно психиатрическим отбором объясняется высокий процент больных шизофрении среди моих больных с навязчивостями.

 

1. Шизофрения (диагности­чески бесспорные случаи с навязчивостями).	В прогредиентной фазе про­цесса психотерапия совершен­но не эффективна. Отмечаемые иногда смягчения навязчиво­стей следует относить за счет спонтанных изменений в тече­ние процесса. Навязчивости в постпроцес­суальных фазах в большинстве случаев резистентны; в редких случаях, при достаточной со­хранности личности и благо­приятствующих чертах харак­тера, смягчаются и даже (очень редко!) устраняются.
2. Неясные случаи, годами остающиеся между шизофре­нией и неврозом навязчивостей («прогредиентный психоз на­вязчивостей», psychosis ideoobsessiva).	Как правило, психотерапевти­чески резистентны.
3. Циклотимии с навязчивостями.	Проходят сами и тем создают ложное впечатление психотера­певтического эффекта. На са­мом деле психотерапевтически почти резистентны. Психотера­пия — призыв к терпению; в бо­лее преклонном возрасте при­ходится иногда очень долго ждать. Редкие случаи с навяз­чивостями, остающимися по ми­новании фаз, по-видимому, те­рапевтически резистентны.
4. Психопатии, тревожно-мнительный характер («невроз навязчивостей», обсессивное развитие).	Иногда фазность, создающая впечатление психотерапевтиче­ского эффекта. При благо­приятных особенностях харак­тера иногда существенная по­мощь, но не устранение обсессий.
5. Выраженные органические заболевания (включая эпилеп­сию) с навязчивостями.	Психотерапевтически резистентны.
6. Энцефалопатии (постин­фекционные и посттравматиче­ские).	Как правило, по-видимому, психотерапевтически резистент­ны (недостаточно наблюдений).
7. Реактивные фобии.	Психотерапевтически в боль­шинстве случаев эффективны.
8. Псевдонавязчивости.	Психотерапевтически в боль­шинстве случаев эффективны.

 

Переходим к изложению методов психотерапевтиче­ской работы при тех формах навязчивых состояний, которые доступны психотерапевтическому вмешательству.

Прежде всего, обратимся к тем случаям, где речь идет о навязчивостях, развивающихся на почве патологиче­ского психастенического характера в классическом понимании Жане — Ганнушкина — Суханова.

Это, прежде всего, «недостаточность чувства реаль­ного» (Жане), недостаточность чувства настоящего, не­способность, неуменье жить настоящим». По данным нейрофизиологии речь идет об относительной недоста­точности первой сигнальной системы и о преобладании второй. Сознание заполняется не взаимодействием с настоящим, а тревогой за будущее. Страх психастеника есть тревожное ожидание. Настоящее воспринимается недостаточно реально, недостаточно цельно. Будущее всегда неизвестно и всегда остается простор для тревож­ного ожидания.

Здесь полностью применимы те положения об активировании, которые были приведены в общей части. Нельзя сказать психастенику: думай больше о «сегодня» и меньше о «завтра». Эта формула, сама по себе совер­шенно справедливая, столь же бесплодная, как «возьми­те себя в руки» и т. п. Нельзя перевоспитывать психасте­ника, отправляясь, так сказать, от рационального, рас­судочного полюса. Это, конечно, есть цель, но для того, чтобы приблизиться к ней, нужно указать путь. Для того, чтобы наметить такой путь, следует помнить, что «недо­статок чувства реальности» психастеника не есть только склонность к абстракции. Склонность к абстракции есть свойство мышления и не содержит в себе ничего патоло­гического, ничего невротического и менее всего означает слабость мышления. Особенность же переживаний психа­стеника есть именно слабость, недостаточность: он недо­статочно воспринимает реальное, поскольку недостаточ­но деятелен, а недостаточно деятелен, поскольку недостаточно его воспринимает.

Поэтому путь изживания психастеником того недо­статка, о котором идет речь, лежит, прежде всего, в на­правлении более активной деятельности в реальном ми­ре: будь то охота или рыбная ловля, копание в огороде или собирание грибов, спорт, танцы или игра в город­ки — тренировочным средством является все, что прико­вывает к себе внимание и является предметом деятель­ности. Здесь важно не голое интеллектуальное внима­ние, а целенаправленная установка всего невро-психического аппарата в целом.

Этот путь активирования уместен во всех тех случаях, где имеются два условия: 1) несомненные характероло­гические предпосылки для возникновения навязчивостей и 2) хороший интеллект. Поэтому он уместен и в отноше­нии тех постпроцессуальных шизофреников, у которых эти условия соблюдены, а тем более, конечно, в отноше­нии психопатов-ананкастов (психастеников).

Понятно, что речь здесь идет не об «атаке» навязчи­востей, а об изменении той питательной среды, на кото­рой они произрастают. И в этом смысле психотерапевтическую помощь не следует недооценивать: в ряде слу­чаев, несмотря на то, что навязчивости совсем не исчеза­ют, они все же становятся менее вирулентными, а жизнь больного более сносной. Конкретно: встречаются случаи, когда под влиянием тягостных симптомов жизнедеятель­ность больного полностью парализуется, больной с этим мирится и остается совершенно пассивным, застревая в инвалидности. Это опять-таки те больные, которые «луч­ше, чем они сами о себе думают».

Больная П., которую мне пришлось наблюдать с 1925 года, 1897 года рождения. В родне психопаты-алкоголики. Упорная агора­фобия с 20 лет, усиливается в 28 лет после родов (1925 г.). У сына больной в 18-летнем возрасте развернулся манифестный шизофре­нический приступ. С мужем давно в разводе. До 1925 года работала учительницей. Трижды стационировалась в психиатрической кли­нике I МГУ (1926, 1927, 1930 гг.). П. Б. Ганнушкин после долгих диагностических колебаний, в конце концов, высказался решительно против шизофрении. С 1925 по 1928 г. больная не работала, крайне бедствовала. Психотерапевтические усилия оставались безуспешны­ми вплоть до 1928 года, когда, наконец, мы прибегнули к следующей формуле: вы больны и не работаете, питаетесь хлебом и чаем без са­хара. Вы можете подыскать себе работу вблизи от дома. Допустим, что страхи не пройдут, но лучше ведь страхи и чай с сахаром, чем страхи и чай без сахара. Коротко: извольте поступать немедленно на работу.

Больная последовала совету, вернее, требованию и поступила на должность экспедитора в наркомате, вблизи от своего дома. С тех пор работает в течение вот уже 20 лет, повысилась в должности, за­ведует экспедицией. Страхи действительно остались при ней, на ра­боту ее провожала подруга, а с 7 лет — сын, но жизнь стала конечно несравненно легче. В течение ряда лет больная при каждой встрече и в частых письмах выражала исключительную признательность за формулу «лучше страхи и чай с сахаром» и утверждала, что именно эти слова «возродили ее к жизни».

Необходимо подчеркнуть, что в клиническом статусе больной до поступления на работу решительно никаких сдвигов не отмечалось и ее бездеятельность, безусловно, была следствием инертного застревания в представлении о полной своей неприспособленности к жизни, обуслов­ленной тяжелой агорафобией. С поступлением на работу симптом не устранен, даже не ослаблен, но больная воз­вращается к труду. Несмотря на наличие страха, она от­рицает за ним право парализовать всю ее жизнь.

Можно было бы привести ряд аналогичных случаев, когда систематическим убеждением и активированием удавалось побуждать больных к работе и вообще к об­щественно полезной деятельности, несмотря на навязчивости. Это есть развенчание навязчивостей, их значимо­сти, но, к сожалению, не устранение.

Есть еще и другая категория резко выраженных псих­астеников с навязчивостями, хорошо знакомая каждому психотерапевту: эти больные не только не избавляются от своих навязчивостей, но продолжают пребывать субъективно и объективно под гнетом их, сохраняя все свои мучительные установки к жизни и к людям. Тем не менее, черпая в общении с лечащим врачом какую-то по­мощь, они годами его посещают и благодарны ему за то время и терпение, какое он им уделяет. Здесь, конечно, нет подлинной психотерапии, а просто поддержка боль­ного человека, сочувствие ему.

Это характерно именно для психастеников. Поэтому они, как правило, значительно менее трудны для врача, чем другие, более редкие разновидности психопатий с навязчивостями: такие, например, как вязкие, застреваю­щие, педантично-мелочные обстоятельные психопаты (энехетики по Мауцу) или, эмоционально небогатые, аб­страктно резонерствующие, далекие от реальной жизни, патологически замкнутые личности.

И у тех и у других очень трудно вскрыть черты тре­вожной мнительности, чувство недостаточности, склон­ность к самоуничижению и т.д. Это — самая трудная группа больных с навязчивостями: никакие психагогические усилия не в состоянии преодолеть их психической узости и инертности. Страдающие психастенией в этом отношении, конечно, благодарнее, поскольку среди них чаще встречаются люди более широкие и подвижные.

Требует особого внимания вопрос о сексуальности. «Связь невроза навязчивостей с сексуальностью отмеча­лась с давних пор», — пишет Курт Шнейдер, а по поводу сенситивных (которых он объединяет с ананкастами в одну группу «неуверенных в себе») он замечает: «Осо­бенно часты сексуально-этические конфликты».

О чем же здесь идет речь? Только ли о корреляции или о патогенетической зависимости? Не беремся отве­тить. Укажем только, что ряд наблюдений подтверждает, как изменение неблагоприятно сложившейся сексуаль­ной ситуации в благоприятную сторону влияет благо­приятно на навязчивости, смягчая или, в единичных слу­чаях, устраняя их.

Констатируя это, мы, однако, очень далеки от того, чтобы следовать за Фрейдом в его исключительно сек­суальном понимании навязчивостей и лечить их психо­анализом.

Тем не менее, мы обязаны сугубо тщательно уточнять сексуальный анамнез всех больных с навязчивостями и приходить им на помощь в разрешении конфликтных ситуаций в тех случаях, когда они имеют место.

Не следует, за очень редкими исключениями, давать больным каких-либо советов, касающихся вопросов за­ключения или расторжения брака и т. п.

Вопросы, нередко задаваемые пациентами в этом направлении — не разойтись ли с мужем и т. п. — мы неиз­менно отклоняем указанием на то, что это не входит в сферу нашей компетенции. Однако допустимо и целесо­образным следует считать разъяснение другому партне­ру дефекта создавшейся трудной сексуальной ситуации, ибо иногда подобное разъяснение не бесполезно.

Во-вторых; в некоторых случаях возможность, наконец, свободно высказаться, «исповедаться», рассказать врачу о своих трудностях в интимной жизни, приносит больному известное моральное облегчение, ослабляет напряженность переживаний, иногда даже смягчает или устраняет симптом (к сожалению, чаще ненадолго). Важно, чтобы это было не только «исповедью», при ко­торой врач остается пассивным, но чтобы последний своим авторитетным разъяснением помог больному раз­венчать его самообвинения, помог больному более тер­пимо отнестись к себе.

Исходя именно из этих соображений, а не для психо­анализа вытесненных сексуальных детских конфликтов, следует рекомендовать изучение сексуальной жизни боль­ных с навязчивостями, ее развития и настоящего со­стояния.

Посмотрим теперь, что же имеется в нашем распоря­жении при психотерапии навязчивостей, имея в виду бо­лее непосредственное прямое воздействие на них.

Прежде всего, о том, чего не следует делать. Не толь­ко бессмысленны, но прямо-таки вредны призывы к боль­ным «взять себя в руки», апелляция к «здравому смыс­лу» и «силе воли». Мучительность навязчивости состоит именно в бесплодности борьбы с ними. Призывая к борь­бе с навязчивостями, врач с первого же шага дискредитирует себя в глазах больного. Прежде чем обратиться к врачу, больной, как правило, успел накопить уже до­статочно большой и печальный опыт в этом вопросе.

Требовать от больных борьбы с навязчивостями уси­лием воли так же неправильно, как доказывать им не­разумность их навязчивых побуждений. Это больные прекрасно знают и не за этим они обращаются к врачу. Всякое рационализирование, непосредственно пытаю­щееся устранить навязчивости, как таковые, — занятие совершенно бесплодное (о Дюбуа см. ниже).

Что же мы должны советовать больному для устране­ния, или, хотя бы, смягчения его навязчивостей?

Суггестию следует рекомендовать, прежде всего, для терапии навязчивостей реактивного типа. Трудно ре­шиться утверждать, что суггестивная терапия всех про­чих навязчивостей является тщетным предприятием. Но одно, несомненно: горькие разочарования ждут того, кто вздумает бороться с навязчивостями только с помощью гипнотерапии. То же самое относится и к методам Дю­буа и Куэ. И гипноз, и рационалистическое убеждение, и самовнушение могут оказаться желательным подспорьем в большой психагогической работе, но приписывать им значение фактора, прямым путем устраняющего или смягчающего навязчивости, трудно. Отдельные, единич­ные исключения, конечно, бывают.

Мы переходим теперь к практически самому трудно­му вопросу: что же должен делать сам больной в прямой борьбе со своими навязчивостями. Бороться или не бо­роться? Тренироваться или не тренироваться? Вопрос чрезвычайно сложен, потому что никак нельзя на него ответить «вообще» — да или нет. Только очень основа­тельно ознакомившись с больным, составив себе, на­сколько возможно, ясное представление о том, с кем и с чем имеешь дело, можно наметить тот или иной путь.

Прежде всего, во всех тех случаях, где налицо явные обострения навязчивостей в связи с теми или иными, вообще говоря, астенизирующими моментами, желатель­но предоставить больному полный покой (до постельно­го содержания включительно). Этим ослабляется психи­ческое напряжение: ситуация борьбы, которую ведет «я» с навязчивостями, заменяется в сознании больного си­туацией болезни, другими словами, навязчивости вра­чебным авторитетом рассматриваются как острая инфекция. Больной освобождается от чувства борьбы со всеми ее последствиями — признания своего бессилия, своего поражения, недовольства собой, доходящего до презре­ния и отчаяния и т.д. Такая ситуация в известной степе­ни благоприятствует суггестивным мероприятиям, кото­рые при подобных обострениях уместны. Смягчая внут­реннее напряжение, суггестивно ободряя больного и все­ляя в него веру в свою полноценность, врач облегчает себе задачу возвращения больного в обычные условия его жизнедеятельности с меньшей тяжестью. Такого рода мероприятия, носящие эпизодический характер, прихо­дится применять, конечно, редко.

Как правило, приходится иметь дело со стойкими, большой давности состояниями, с больными, накопивши­ми уже большой опыт в своей бесплодной борьбе.

Наш опыт позволяет рекомендовать следующую пси­хотерапевтическую тактику: исследовательская и диаг­ностическая часть работы с нашими больными всегда требует большого срока, в среднем, не менее 3—4 встреч и растягивается на 2—3 недели. На этот срок следует предложить больному воздержаться от какой бы то ни было борьбы и прямо запретить ее, предупреждая о том, что основная задача сводится не столько к проявлению силы в борьбе, сколько к умению отвлечься и предаться забвению. Лишь в тех редких случаях, когда больной указывает, что, предаваясь во власть навязчивости, он чувствует себя еще хуже (обычно бывает, конечно, на­оборот), можно предложить продолжать бороться, как и до сих пор.

Если результаты детального ознакомления не делают психотерапию заведомо непоказанной (шизофрениче­ский процесс, органическое заболевание, циркулярная депрессия), то тренировка скорее желательна (посколь­ку, конечно, она вообще возможна по характеру навязчивостей). Важно следующее положение: больной не должен сам проявлять никакой инициативы, он должен не бороться, а именно тренироваться, точно и неукосни­тельно выполняя врачебные предписания. Эти предписа­ния ни в коем случае нельзя форсировать, нужно быть весьма умеренным (например, в расстояниях и сроках прогулок агорафобиков), во-первых, и, во-вторых, лучше назначать не прогулки, как таковые, а прогулки с опре­деленной целевой установкой — в магазин и т. п. На самых первых порах вполне допустимо делать лекарствен­ные назначения. Прием лекарства перед выходом на улицу (например, бром с кофеином и т.п., конечно, не нар­котики!) за определенный срок дает неплохие результа­ты. При этом точность назначенного срока приема ле­карства увеличивает психотерапевтический эффект.

Само собой разумеется, что даже самый незначитель­ный успех должен всемерно психотерапевтически разра­батываться, будь то суггестивно или иным путем.

Что касается тех навязчивостей, которые по характе­ру своему вообще не поддаются тренировке, — навязчи­вые мысли, опасения и так далее, то здесь все должно быть направлено не на борьбу, а на отвлечение, на заб­вение. Другими словами, на активирование, на психагогическую работу, т. е. на создание более спокойного к ним отношения.

Немаловажным подспорьем в борьбе с некоторыми видами навязчивостей является развенчание их мораль­ного гнета, создание в больном иного к ним отношения. Мы имеем в виду навязчивости, главным образом, агрес­сивного и хульного характера. При первых очень важно, прежде всего, указать больному на чрезвычайную их распространенность, ибо, как правило, эти больные без­мерно страдают от мысли о своем беспрецедентном, уни­кальном моральном уродстве. Во-вторых, необходимо указать, что такого рода болезненные навязчивые мыс­ли и импульсы имеют место единственно и только в от­ношении самых любимых и близких существ. Это — пра­вило без исключения и, следовательно, наличие агрессив­ной навязчивости является лишь подтверждением силь­ного чувства. Навязчивость возникает здесь именно по контрасту (Примечание ред. Автор здесь не приводит ставшее теперь общепринятым понимание этого типа навязчивости как проявления ультрапарадоксальной фазы в коре головного мозга).

 Все это вместе взятое в иных случаях спо­собствует развенчанию навязчивостей, более спокойно-скептическому, ироническому к ним отношению. В бесе­дах с больным на эту тему можно не стесняться в выра­жениях вроде того, что «подумаешь, есть, о чем гово­рить». Реализация агрессивной навязчивости — вещь абсолютно невозможная. Та же тактика, примерно, бывает полезна и при хульных (сексуальных) мыслях: «мало ли что кому в голову приходит», «почему вы к этому так панически относитесь» и т.д.

Обратимся к той группе, которая в нашей схеме бы­ла обозначена как реактивная, где, в отличие от преоб­ладающей массы больных с обсессивным синдромом, можно было отметить несомненный и стойкий терапев­тический эффект.

Характеризуя эту группу негативно, нетрудно было отметить, что во всех случаях легко было исключить шизофренический процесс или дефект, циркулярную фазность, прогредиентность и резидуальное органическое страдание. Не удавалось отметить также резко выражен­ных психопатических черт. Ни в одном из этих случаев навязчивости не дебютировали в детском или подрост­ковом возрасте.

Переходя к казуистике, начнем с двух элементарно простых примеров, чтобы, отправляясь от них, осветить вопрос в целом.

Больной М., 48 лет, преподаватель ВУЗа, психически здоровый, но считающий себя впечатлительным, легко ранимым, никогда по «нервам» не лечился; из совершенно здоровой семьи; без указаний на органическое поражение Ц.Н.С. Во время обеда разжевывает кусок хлеба с запеченным тараканом. Тут же рвота. В течение не­скольких дней отвращение ко всякой вообще пище, при всякой попытке есть — рвота. Это продолжается около 1—1/2 недель, сопровождаясь настолько резким похуданием, что врач подозревает заболевание раком; последний не подтверждается. В дальнейшем в течение 6—7 месяцев непреодолимый страх хлеба. Симптом про­ходит после 2—3 сеансов суггестии.

Больной Гр., 36 лет, крупный адвокат; атлетического телосло­жения, энергичный, «никогда не знал, что такое нервы». Всегда пол­ноценная во всех отношениях жизнедеятельность. Проглатывает косточку, оказавшуюся в паштете из дичи. В Институте им. Склифасовского косточку извлекают из пищевода с помощью эзофаго­скопа, причем предупреждают, что операция отнюдь не безобидна. Операция без наркоза длится свыше часа, сопровождаясь мучитель­ным чувством страха и благополучно заканчивается. Больному пред­ложено первые 3—4 дня избегать грубой пищи и только. В течение трех месяцев страх всякой вообще пищи, даже напитков, несмотря на полное отсутствие каких-либо болевых ощущений и уверения хирургов, что может все есть. После первой же суггестии все при­ходит в норму,

В обоих случаях речь несомненно идет о чистых фо­биях, возникающих психогенно: в обеих явное сверхценное застревание именно на данном травмирующем пе­реживании. Любой из нас вправе допустить, что случись с ним подобная неприятность, он вполне мог бы впасть в подобное состояние «пищевой фобии». Понятность этой фобии именно в том, что здесь имеет место повторение, итерация того самого психического комплекса, который непосредственно связан с травмирующим переживанием — страха глотать.

Совершенно идентично с такого рода фобией явление, которое пришлось наблюдать у многих лиц, в том числе у врачей, испытавших крымское землетрясение 1928 года: по возвращении в Москву они долго — около 2—3 меся­цев — страдали своеобразной клаустрофобией, страхом, главным образом, подъездов домов, подворотен, лестнич­ных клеток.

Следующее наблюдение несколько сложнее, хотя роль психогении остается очевидной.