Глава X. Отдаленные последствия закрытых травм черепа.

 

Учение о последствиях закрытых травм черепа, коммоций и контузий, сделало огромный шаг вперед за последние десятилетия. Во время войны 1914—1917 гг. и последовавшие за ними годы гражданской войны подав­ляющее большинство зарубежных невропатологов и пси­хиатров определенно склонялось к признанию психоген­ной природы посттравматических нарушений нейропсихической сферы. Точка зрения Оппенгейма, пытавшегося доказать, что речь идет о «молекулярных церебральных поражениях», от психики независящих, не встречала под­держки. Отсутствие грубой неврологической симптома­тики, сохранность интеллекта и то, что особенно броса­лось в глаза у этих больных — крайняя аффективная не­устойчивость, раздражительность, взрывчатость, стрем­ление подчеркивать и демонстрировать тяжесть своего состояния, отстаивать свои права и привилегии — все это вместе взятое способствовало трактовке всех постконтузионных (Мы пользуемся по традиции выражением «постконтузионные», фактически все наши замечания, главным образом, относятся имен­но к посткоммоционным больным) больных, как чистых невротиков, как истери­ков, как рентных невротиков, склонных извлекать ту или иную выгоду из незначительных и, притом, чисто субъек­тивных болезненных явлений. Понятия травматический невроз и травматическая истерия приобрели на долгие годы права гражданства.

Учение о травматическом неврозе в таком понимании является в настоящее время пройденным этапом. Опыт Отечественной войны бесспорно доказал необоснован­ность тенденции трактовать последствия травм во всех случаях как психогению, как травматическую истерию, как невроз. Правомерность признания в одних случаях церебрально-органического, в других — церебрально-функционального происхождения нервно психических нарушений при контузиях и коммоциях была достаточно обоснована отечественными авторами на опыте первой мировой войны (С. А. Суханов, Сегалов, Н. А. Вырубов, И. Н. Филимонов, Л. М. Пуссеп и др.), а в настоящее время уже никем не оспаривается (М. О. Гуревич, В. А. Гиляровский, А. С. Шмарьян, С. А. Четвериков и многие другие).

Однако, сколь ни правомерна эта тенденция, было бы односторонне и ошибочно упрощать сложную клиниче­скую проблему последствий травм, сводить всю картину болезни единственно и только к воздействию физикальных факторов и забывать о той роли, какую играет во всем этом личность больного. Хорошо известно, что даже симптомы, обусловленные массивным органическим по­ражением мозга, в известной степени подвержены коле­баниям в зависимости от аффективной жизни больного: известно, что тремор при множественном склерозе усили­вается при волнении или когда на больного смотрят, что афазик в состоянии сильного аффекта способен произне­сти бранное слово и т. п. Когда же речь идет не о столь массивных поражениях, как бляшки рассеянного склеро­за или кровоизлияние в левом полушарии, а о пораже­ниях не деструктивных, например, вазопатических, ликворо-динамических, т. е. функциональных в подлинном смысле, то эта зависимость церебральных нарушений от психического фона и реакции личности значительно воз­растает. Тем более она приобретает значение, когда мы имеем дело с нарушениями деятельности церебральных вазовегетативных регуляторов в таламо-гипоталамиче-ской области, этом «месте переключения соматического в психическое и наоборот». (М. И. Аствацатуров, Е. К. Краснушкин).

Сложность этих случаев именно обусловлена тем, что в формировании картины болезни, так или иначе, уча­ствует вся личность больного, переживание болезни, реакция на нее.

Но и этим вопрос не исчерпывается. Неправильно представлять себе дело так, что на органическое пора­жение «наслаивается» психогенное, реактивное, лично­стное нарушение, что первое обрастает вторым и что, та­ким образом, это психогенное всегда есть нечто вторич­ное. Так, несомненно, часто бывает, но это лишь один из вариантов. Соотношение органически-функционального и психогенного, конечно, может быть и обратным в тех случаях, когда психическое потрясение настолько массив­но, что приобретает характер психического шока, порож­дающего глубокую, уже от личности независящую вазовегетавитную дисрегуляцию, приобретающую подчас до­вольно стойкий характер. Ясно ведь, что если первично возникающие физиологическим путем вазовегетативные нарушения связаны, как правило, с эмоциональной не­устойчивостью, повышенной аффективной возбудимостью и т.д., то и возникающие психологическим путем тяже­лые аффекты, в частности и особенно страха, ведут к тем или иным нарушениям вазовегетативной регуляции. Важным для нас с психотерапевтических позиций является представление о тех функциональных сдвигах (сосуди­стых, ликвородинамических, нутритивных), которые, очевидно, могут возникать и как следствие чисто физических травм, и как следствие тяжелых психических травм.

Необходимо далее неизменно иметь в виду большое значение преморбидной личности в картине постконтузионных, расстройств. В ряде случаев присущие субъек­ту с детства эмоциональная неустойчивость, раздражи­тельность, склонность к аффективным разрядам, конфликтность, неуживчивость могут, конечно, придать осо­бенно стойкий характер психопатизации личности. Сле­дует подчеркнуть в этом контексте наблюдение, подтвер­ждаемое всеми старыми психиатрами и невропатолога­ми, помнящими войну 1914—17 гг.: число рентноустановочных больных в 1941—45 годах неизмеримо снизилось по сравнению с первой мировой войной 1914—1918 гг. Само собой разумеется, что условия среды и воспитания, вся наша действительность, насыщенная социальным па­фосом, не могли не противодействовать психопатизации молодого поколения. Подавляющее число бойцов армии имели положительные социальные установки. Было ши­роко организовано лечение «контуженых».

Всем этим объясняется несомненная разница между последствиями той войны и этой в отношении постконтузионной психической декомпенсации. Насколько часто наблюдались в годы первой мировой войны травматики с специфическими чертами борьбы за ренту, требователь­ностью, брутальностью, паразитическими тенденциями, настолько редки были эти случаи в сороковых годах. Ко­нечно, они встречались, но, во всяком случае, эти явле­ния и в отдаленной мере не носили такого массового ха­рактера, как в те годы.

Эти замечания имеют самое непосредственное отно­шение к вопросу о наших психотерапевтических установках. Сдвиг произошел не только в принципиально-клини­ческой трактовке постконтузионных психических наруше­ний, сдвиг произошел и в психологии больных, с которы­ми мы имеем дело. Если в ту войну врач-психиатр преж­де всего был озабочен тем, чтобы не признать «здорово­го» больным, то теперь, наоборот, он опасался признать больного здоровым, проглядеть органические компонен­ты картины болезни. Если тогда, пытаясь психотерапев­тически подойти к «травматику», он натыкался на глу­хую стену бегства в болезнь, упорно-агрессивной тенден­ции прикрыть болезнью свои иждивенческие установки, то теперь картина в этом отношении радикально измени­лась: врач встречал в своем больном несравненно боль­ше понимания, доверия, активного желания помочь в осуществлении лечебных мероприятий.

Каждый врач, имеющий дело с посттравматическими больными, знает, как трудно, а часто и просто невозмож­но, в каждом отдельном случае постконтузионной астенизации личности точно разграничить органическое, функциональное и психогенное. Учитывая всю сложность тех взаимоотношений, какие имеют место у наших постконтузионных больных, правильнее всего отправляться от такой принципиальной установки: даже синдромы, импонирующие как чисто психологически обусловленные, следует трактовать именно не как чисто психогенные, а исходить из представления о лежащих в основе их функ­ционально-церебральных сдвигах. Говоря о личностных реакциях мы не должны забывать о том, что в силу этих функционально-органических сдвигов и порожденной ими общей астенизации, пред нами уже не прежняя личность: больной уже утратил в известной мере присущие ему здоровые эмоционально-волевые установки и возмож­ности.

Отсюда очень важный вывод, эмпирически уже доста­точно проверенный: необходимо в этих случаях не одно­стороннее психологизирующее психотерапевтическое воз­действие, а сочетание последнего с биологическим, фар­макологическим, физиотерапевтическим воздействием.

Именно эта методика, на значение которой еще в пер­вые годы Отечественной войны указывал В. А. Гиляров­ский, является наиболее эффективной не только в на­чальном, но и в более отдаленном периоде развития пост­контузионных расстройств. Напоминая о том, что вы­ше было сказано о функциональных расстройствах, мы указываем, что на них надо пытаться воздействовать одновременно с двух сторон — биологической и психоло­гической.

Следующий пример пояснит нашу мысль: больная, 35 лет, актриса. Муж — алкоголик; после крупной семей­ной неприятности теряет голос. Возникает классический случай истерического мутизма. После длительных бесплодных усилий прервать мутизм в одном психотерапев­тическом сеансе принимается крайняя мера: вызывает­ся через дежурного психиатра города перевозка и боль­ная направляется в больницу под предлогом, отчасти обоснованным, необходимости изоляции от мужа. В при­емном покое психиатрической больницы больная при виде резко возбужденной кататонички сразу приобретает спо­собность говорить. Другими словами: факт помещения в психиатрическую больницу вполне дошел в эти минуту до сознания больной и мобилизация всех ее полноценных психических ресурсов разом прорвала блокаду. Возмож­но ли подобное молниеносное, чисто психотерапевтиче­ское исцеление у постконтузионного сурдо-мутичного, имея в виду даже и не тяжелых органиков, а сурдомутичных близких к психогенному полюсу. Едва ли.

Они нуждаются в более мощном, биологическом переключении.

В клинике постконтузионных нарушений (имея в ви­ду не острые явления, а отдаленные последствия, с како­выми мы имеем дело в настоящее время) можно схема­тически говорить о двух рядах симптомов. К первому от­носятся те характерологические сдвиги, которые мы объединяем в понятии «психопатизации личности», ко второму — симптомы скорее сомато-неврологического ха­рактера— контрактуры, параличи, тики, трясение и т. п., равно как и судорожные припадки (не эпилептические конечно, а истеро-травматические) и разнообразные болевые ощущения. Проводя такого рода, конечно, грубо-схематически условное отделение характерологических сдвигов и сомато-неврологических симптомов, мы исходим не из патогенеза, а исключительно лишь из клини­ческой картины, каковой она представляется наблюдателю в своих внешних проявлениях. Патогенетически оба ряда явлений неотделимы и они оба являются объектом психотерапевтического воздействия, но пути, методы последнего требуют дифференциации.

Обязательной предпосылкой систематической психо­терапевтической работы с такими больными является наличие у больного известной воли к здоровью и полно­го доверия к врачу. Последнее создается, конечно, соот­ветствующей психотерапевтической тактикой. На первое место следует поставить авторитетное и невозмутимо спокойное отношение к больному. Больной должен чувствовать, что врач — представитель науки, знает, чего хочет и знает, как этого достигнуть. Только при этом условии любое мероприятие врача, любое сказанное им слово приобретает должный суггестивный характер. На втором месте по значению стоит эмоционально-теплое, но ни в коем случае не панибратское отношение к боль­ному. Если второй момент превалирует за счет первого, психотерапия почти наверняка безуспешна.

Контакт с больным не всегда удается установить в процессе собирания анамнеза и исследования больного. Лучше всего поступить таким образом, чтобы по окончании исследования провести с больным обстоятельную бе­седу о его склонностях, интересах, о том, что он вообще в жизни любит, о его отношении к близким (детям), к людям вообще и т.д. Создаваемый таким путем контакт с самого начала смягчает присущие подчас больному агрессивные тенденции, а это уже немаловажно.

Создание психотерапевтического контакта должно быть делом нескольких дней с тем, чтобы как можно ско­рее за этим последовало биологическое переключение, о котором речь была выше. Чем быстрее совершается этот «переход в наступление», тем больше шансов на успех. Затягивание в этих случаях нежелательно: оно может создать в больном представление о недостаточной реши­тельности и целенаправленности лечащего врача и, тем - самым, подорвать его веру в эффективность лечения и психотерапевтическую податливость.

Каковы методы, с помощью которых мы стремимся добиться биологического переключения и сдвига, глав­ным образом, в отношении нейросоматической симпто­матики?

Это, прежде всего, все методы легкого наркоза: корот­кий, неглубокий эфирный наркоз, так называемое рауш-опъянение, пентотал внутривенно, амиталовый наркоз.

Приведем кратко соответствующие технические ука­зания:

1. Эфирное опьянение (рауш)—как при обычном наркозе капают эфир на маску, в среднем не свыше - 30,0 — 40,0 в течение 5—10 минут.

2. Амиталнатрий — 5% раствор, 25 мл ректально, или 10 мл 5% — 10% раствора внутримышечно для одно­кратного введения, которое можно повторять 2—3 раза в течение недели. Показано также с помощью того же амиталнатрия проводить так называемый «длительный прерывистый сон»: дают внутрь 0,2 амитала 3—5 раз в течение суток; следить за сердцем, дыханием и t°. При повышении t° — прекратить. Противопоказание — болез­ни почек и печени.

3. Пентотал в виде 5—6 мл 2,5% раствора (вводится внутривенно очень медленно — 1 мл в минуту) дает в начале эйфорически - расторможенное состояние, напоми­нающее опьянение, далее сменяющееся (не всегда) сном.

Наркотические мероприятия показаны, главным об­разом, при гиперкинетических синдромах — тиках, дро­жаниях и т. п.

При гипокинетических состояниях скорее показаны средства, в той или иной мере возбуждающие моторику, например, внутривенные вливания спирта, а также фенамин в дозах 0,01—0,015 (осторожность во избежание привыкания!).

Малейший, хотя бы самый поверхностный и кратко­временный эффект, достигаемый названными мероприя­тиями, должен быть немедленно и всемерно психотера­певтически использован, разработан. В этом именно суть дела. Речь идет не просто о комбинации психотерапии с теми или иными лекарственными или физиотерапевтиче­скими назначениями. Речь идет о единстве, о слитности физиологического и психологического воздействия, при котором первое подталкивается вторым, второе — пер­вым. Именно, в этом, подчеркиваем, специфика терапии постконтузионных нарушений.

При наличии достаточно развитого интеллекта и соответствующего культурного уровня разъяснение, убеждение приобретают подчас большое значение. Они сводятся к разъяснению больному нестойкого, обратимо­го характера его расстройств и той роли, какую в процес­се лечения играет его целенаправленность, его воля к здоровью.

Значительно меньше времени требует от врача сугге­стивная психотерапия, которую можно применять как таковую, а также, конечно, и в комбинации с разъясне­нием.

И в плане суггестии, и в плане разъяснения отправной точкой является тот, хотя бы и незначительный сдвиг, который имел место в связи с упоминавшимися выше фи­зиологическими мероприятиями, демонстрирующими больному очевидную возможность улучшения. Упорно, настойчиво, систематически больному должна приви­ваться уверенность в том, что за первым шагом последует второй и т.д., что процесс отвыкания от ставших привычными патологических механизмов происходит с неизбежной закономерностью.

Если психотерапия, в силу упоминавшихся выше осо­бенностей патогенеза посттравматических расстройств опирается на физиологическое переключение, то в дальнейшем она должна неукоснительно опираться на трудовую терапию.

Трудовая терапия и трудоустройство совершенно неотделимы от психотерапии травматиков. Инте­ресующихся этим вопросом мы отсылаем к содержатель­ной и инструктивной книге Д. Е. Мелехова (Д. Е. Мелехов. «Врачебно-трудовая экспертиза и трудоуст­ройство инвалидов Отечественной войны с невро-психическими забо­леваниями» — М. Медгиз, 1945). Здесь же мы ограничимся одним лишь замечанием: необходима такая же монолитность психотерапевтических мероприятий и трудотерапии, на которую мы указывали, говоря о психотерапии и биологическом переключении. Больному должно быть тщательно разъяснено — и на это нельзя жалеть времени — что инактивность и бездеятельность отрицательно сказывается на выздоровлении; что, упраж­няя, тренируя внимание и моторику, он стимулирует свою нервную систему. И опять-таки, малейший шаг вперед в смысле качества или количества выполняемой им рабо­ты должен быть всемерно психотерапевтически использован, как доказательство того, что «больной лучше, чем он сам о себе думает». Лестный отзыв о каком-нибудь сотканном больным коврике или набойке на каблуке ра­дуют больного и стимулируют подчас не хуже фена­мина...

Несколько слов еще о характерологических сдвигах у постконтузионных больных: среди этих сдвигов пре­валирует, конечно, аффективная возбудимость, раздра­жительность, вспыльчивость, доходящая до агрессии, про которую больные часто замечают «и сам себе не рад».

Можно ли с нею бороться психотерапевтически? Можно, но, конечно, далеко не всегда, а лишь тогда, когда в больном до болезни интеллект был достаточно развит и социально направлен. Здесь вступает в свои права «большая психотерапия» — работа над перевоспи­танием человека и убеждением его в том, что он, вдум­чиво относясь к окружающим его людям, сумеет быть терпимее и сдержаннее. Не надо смущаться тем, что больной то и дело дает новые срывы. Надо спокойно раз­бирать каждый из них и методически, настойчиво дока­зывать, что он сам проявляет величайшее невнимание к человеку, подрывая, пусть бессознательно, то требова­ние, которое должно лежать в основе человеческих взаи­моотношений в нашей стране, в нашу эпоху.

Само собой разумеется, что та комплексная седативная и в то же время стимулирующая терапия, о которой мы говорили и которая складывается из факторов био­логического переключения, психотерапии и трудовой те­рапии, не может не сказаться благотворно и на аффек­тивной возбудимости, поскольку последняя нередко свя­зана непосредственно с первичной вазомоторной вегета­тивной неустойчивостью. Однако первенствующее значе­ние здесь все же остается за той «большой психотера­пией», о которой мы говорили, за обращением к интел­лекту и социальному сознанию.

Но конечно, когда примитивная и застывшая в своих эгоцентрических установках психика исключает возмож­ность внутреннего сдвига, как и в тех случаях, когда ве-гето-вазопатическая основа аффективной лабильности и эксплозивное превалирует в картине болезни, то и са­мая энергичная и насыщенная «большая психотерапия» оказывается тщетной.

 

 

Глава XI. Алкоголизм

 

Проблема психотерапии алкоголизма не так проста, как это нередко кажется начинающим. В ней таится не мало клинических и практических, терапевтических труд­ностей. Тщательное и длительное клиническое наблюде­ние часто вскрывает за фасадом хронического алкоголиз­ма не только психопатические черты, но и, что особенно необходимо подчеркнуть, более или менее благоприятно протекающие процессы и постпроцессуальные дефекты. Оба эти момента в зависимости от их интенсивности и глубины могут, конечно, крайне неблагоприятно сказать­ся на прогнозе. Однако и неосложненный алкоголизм не­редко не уступает даже самому энергичному психотера­певтическому вмешательству.

Эра коллективных гипнозов, усиленно проводившихся наркологами, бесспорно сыграла положительную роль в борьбе с алкоголизмом, хотя бы уже только потому, что привила сознанию огромного числа страдающих алкоголизмом установку на лечение и веру в спаситель­ность гипноза. Говоря об этом, нельзя обойти молчанием высоко полезную деятельность А. С. Шоломовича, сти­мулировавшего в 20-х годах борьбу с алкоголизмом. В дореволюционную эпоху много сделали в этом направ­лении особенно В. М. Бехтерев, Л. 3. Минор, И. Н. Вве­денский, А. Л. Мендельсон и др.

К сожалению, я не располагаю обобщающими ста­тистическими данными относительно отдаленных резуль­татов коллективной психотерапии страдающих алкого­лизмом. Однако при расспросе больных, обращающихся за последние 10 — 15 лет к психотерапевтам, приходится все же не так редко слышать о прекращении тяги к алко­голю на полгода, реже — на год, в результате коллек­тивной гипнотерапии. Следует поэтому иметь в виду, что там, где алкоголизм сохранил еще характер социальной болезни и где еще необходима массово-наркологическая работа, методы коллективной суггестии, безусловно, же­лательны наряду с массово-разъяснительной санитарно-просветительной работой.

В главе I было указано на то, что проведение гипно­за в коллективе проще и благодарнее, чем проведение индивидуального гипноза. Это в полной мере относится и к страдающим алкоголизмом и поэтому проведение гипноза всегда целесообразно начинать в коллективном порядке. К сожалению, это касается лишь легкости по­гружения в гипнотическое состояние, но отнюдь не эффективности. Центр тяжести в лечении алкоголизма от­нюдь, конечно, не в легкости погружения в гипноз (чем обычно так увлекаются начинающие). Нет ничего легче, как загипнотизировать старого потатора и нет ничего труднее, как избавить его на всю жизнь от влечения к алкоголю. И, наоборот, совершенно неподдающиеся гип­нозу потаторы, хотя и не часто, но все же иногда стойко избавляются от страсти к вину. И здесь центр тяжести не в технических или методических приемах, а в интенсивности, активности, систематичности психотерапевти­ческой работы.

Однако даже и большая психотерапевтическая рабо­та с алкоголиками отнюдь не всегда сулит радужные перспективы.

Основным правилом, которого следует придерживаться во всех случаях психотерапии алкоголизма, является следующее: в первое время, в течение, примерно, от од­ного до трех месяцев психотерапевтические сеансы должны иметь место как можно чаще — если нельзя ежедневно, то во всяком случае не реже 2 — 3 раз в неделю. В тех случаях, где применяется гипноз, можно рассчитывать на то, что постгипнотическое внушение окажется достаточно действенным на протяжении короткого интервала между двумя встречами. В тех же (редких) случаях, где не удается получить гипнотического состояния и приходит­ся ограничиваться внушением в бодрствующем состоянии (значение которого не следует преуменьшать), можно рассчитывать на то, что больной подчинится запрещению пить, подкрепленному в известной мере суггестией, до следующей встречи с врачом. Безусловно целесообразно назначать одновременно стрихнин (лучше в виде капель, а не пилюль, так как и вкус, и запах, присущие Т-гае strychni усиливают суггестивный эффект приема), а так­же хлоралгидрат, особенно на ночь (не менее 2,0 на прием), если, как это нередко бывает, абстиненция со­провождается бессонницей. Уместна микстура, в которую, кроме стрихнина и хлоралгидрата, входят еще спирт и, по возможности T-ra Asae foetidae, обладающая тошно­творным, запахом и вкусом:

 

Chloralhydrati	6,0—8,0
Spiriti vini rectify.	10,0—15,0
T-rae Strychni
T-rae Asae foetidae	aa. 1,0
Aq. destill.	200,0
1 ст. л. 2—3 раза в день.

 

Некоторое, так сказать, замещающее действие хло­ралгидрата общеизвестно. Сочетание же привкуса спир­та с вызывающими легкую тошноту стрихнином и Т-гае Asae foetidae несомненно способствует, со своей стороны, купированию Potus'a. Целесообразно повторять это на­значение 2—3—4 раза, снижая при этом дозу хлорал­гидрата. Следует советовать больным первое время пить как можно больше молока, несомненно, в какой-то мере отбивающего вкус к вину, и есть как можно больше слад­кого.

Суггестия, как всегда, должна носить характер не от­рицательный, а положительный: предпочтительнее всего внушению омерзения к алкоголю, как чему-то вызываю­щему в равной мере физическое и моральное отвраще­ние, чувство тошноты (а не «не тянет, нет потребности»).

Не обязательно первая, но обязательно одна из пер­вых встреч с больным, должна быть использована для самого тщательного, не только узко-клинического и со­циально-бытового, но и, что не менее важно, интимного расспроса, изучения и установления тесного психотера­певтического контакта. Это — обязательное условие успешности работы и притом безотносительно к тому, применяется ли внушение в бодрствующем состоянии или в состоянии гипнотическом. Не так редко удается при этом выяснить источники тех или иных травмирующих моментов и ситуаций, чаще в личной жизни, отнюдь не безразличных в этиологическом и патогенетическом отно­шении. Довольно часто, даже у больных из более куль­турных слоев населения, удается обнаружить при этом недопонимание опасности алкоголизма, беспечно снисхо­дительное к нему отношение со стороны жен, родных, то­варищей. В этих случаях требуется не только соответст­вующий инструктаж лиц, окружающих пациента, но иногда и резкая постановка вопроса о разделении ответ­ственности за судьбу больного.

Изучение социально-бытовой обстановки, интимных переживаний, само собой, разумеется, имеет своей целью не только выяснить, но и устранять по возможности трав­мирующие факторы. Здесь, конечно, работа психотера­певта приобретает огромное значение. Как всегда, это устранение не может быть голым фактом отрицания удаления, а должно быть положительным фактом про­буждения творческих импульсов, как бы ничтожны они не были, активирования, создания новых ценностей и ин­тересов. И здесь требуется борьба, преодоление свойст­венной человеку косности и инертности. Только в тех слу­чаях, где этот очень напряженный в первые месяцы, а иногда и в дальнейшем, призыв встречает отклик в боль­ном, только в этих случаях, по нашим наблюдениям, можно рассчитывать на полный эффект.

При лечении алкоголизма речь может идти только лишь о требовании абсолютной абстиненции. Как при всех видах наркомании, в частности, при никотинизме малейшая уступка означает безудержный возврат к старому.

Сделанные нами замечания в полной мере относятся и к лечению алкоголизма в стационарах. Само по себе принудительное лишение больного алкоголя очень важ­но, но, как правило, совершенно недостаточно для того, чтобы обеспечить сколько-нибудь длительный эффект Необходима упорная и насыщенная психотерапевтиче­ская работа, которая, однако, в условиях стационара неизбежно имеет свои минусы, связанные прежде всего, конечно, с ограниченной возможностью активирования.

Все сказанное о психотерапии алкоголизма относит­ся главным образом к случаям относительно свежим и без психотических вспышек в прошлом. Застарелые случаи с одним или несколькими приступами белой горячки или галлюциноза в анамнезе, с резко выраженными абор­тивными делириозными эпизодами в состоянии похмелья (С. Г. Жислин), как правило, не подлежат вообще амбу­латорной психотерапии. То же, по нашим наблюдениям, относится и к случаям выраженной дипсомании. Срав­нительно легкие случаи дипсомании, «псевдодипсома­нии», не всегда отделимые от простого хронического алкоголизма, хотя и не часто, но все же иногда поддают­ся психотерапии вне стационара.

Чрезвычайно трудно установить какие-либо общие правила в отношении алкоголизма, развивающегося на дефектной органической или постпроцессуальной основе. Безусловно, неблагоприятен, в частности, прогноз в отно­шении алкоголиков с далеко зашедшим склерозом моз­говых сосудов.

Понятно, что, вообще говоря, лица, страдающие орга­ническими заболеваниями головного мозга с алкоголиз­мом — мало благодарный объект для психотерапии. Однако и здесь нет правил без исключений.

Больной с люэсом в анамнезе — певец по профессии, 38 лет (1935) лежит в 1 Московской психиатрической больнице с диагнозом «прогрессивный паралич». Маляриотерапия с хорошими результата­ми. В 1937 году обращается к нам с жалобами на страх сольных выступлений и тягу к вину. Статус, несколько дементен, грубая нев­рологическая органика, явления навязчивости (боязнь выступлений). Выпивал и до 1937 г, но последние два года пил систематически, чему способствовала и среда больного. Комбинация органического дефекта, алкоголизма и обсессий представляется нам заведомо без­надежной, но больной настаивает на амбулаторном лечении, которое нами и проводится в течение 2 лет (1937—1939). К концу этого перио­да полностью прекращает пить, обсессий заметно смягчились. В 1945 г. изредка при случае умеренно выпивает — «как все» (хотя в годы войны имел неограниченную возможность пить), выступает на эстраде в очень ограниченном репертуаре, но свободно.

Казалось бы, что и в тех случаях, когда алкоголизм сам по себе обусловил уже заметную деградацию лично­сти, приближающуюся к органическому дефекту, бес­цельно применять психотерапию. Для подавляющего большинства случаев это, несомненно, справедливо, но опять-таки и здесь встречаются исключения.

Таков маляр 44 лет, начавшей сильно пить с 15—16 лет, обра­щается к врачу под сильным давлением жены, отнюдь не по собст­венной инициативе Он производил впечатление настолько деградированного, что пришлось сразу указать жене на бесцельность амбулаторного лечения и необходимость стационирования. В конце концов — уступка просьбам жены и лечение, ограничившееся лекарствами и суггестией. Два месяца больной не пил, после чего врача не по­сещал. Не было сомнения, конечно, в том, что он запил. Однако, спусти два года выяснилось через брата больного, что последние два года он не пил. Дальнейшая судьба больного осталась неизвест­ной в связи с войной.

Крайне сложным представляется нам вопрос о боль­ных шизофренией и алкоголизмом. Не подлежит сомне­нию, о чем уже упоминалось, что за фасадом симптома­тического алкоголизма не так редко скрывается шизо­френический процесс или дефект. Однако наряду с отно­сительно ясными в своей основе случаями приходится наблюдать и такие, где чрезвычайно трудно отдифференцировать процесс (дефект) от психопатии. Сохранность личности (поскольку речь идет об алкоголиках) более или менее относительна, отдельные симптомы, как, напри­мер, слуховые обманы, страхи и т.д. могут быть обуслов­лены и алкоголизмом, и, наконец, наличие некоторой замкнутости также может объясняться не процессом, а злоупотреблением алкоголем (Серейский). Диагностиче­ские колебания в этих случаях никоим образом не долж­ны препятствовать психотерапевтической активности.

Приведенные выводы по вопросу психотерапии алко­голизма опираются на наблюдения приблизительно 90 больных, прослеженных на протяжении от 5 до 10 лет, а единичные до 15 и свыше. Стойкие положительные ре­зультаты воздержания не менее года были отмечены у 29 больных, т. е. примерно в 30% (см. ниже). Процент высокий. Не скрою, что эта относительно высокая эффек­тивность психотерапевтической работы с алкоголиками всегда была для меня источником удовлетворения и сти­мулом к работе в области полной испытаний и разочаро­ваний.

Указанный сравнительно высокий процент успешных результатов требует расшифровки. Очень часто потаторы, приступив к лечению, задают вопрос: запрещено ли им вино на всю жизнь или же они смогут пить «как все люди», т. е. умеренно, без эксцессов, при случае. Само со­бой разумеется, что лечение, как таковое, означает тре­бование абсолютной абстиненции, и никакие уступки со стороны врача в роде разрешений выпить рюмку по слу­чаю праздника и т. п. недопустимы. Одна рюмка, выпи­тая больным в первые месяцы лечения, как правило, означает безудержный возврат к старому. Таким обра­зом, на задаваемый больным вопрос о цели лечения надо отвечать так: на ближайшие один — два года — абсолют­ное воздержание, а там видно будет.

Уместно задать вопрос, какую же, собственно, цель должен ставить себе врач — добиваться абстиненции на всю жизнь или возвращения больного к той норме, кото­рая означает умеренное, при случае, потребление алко­голя. Сама жизнь отвечает на этот вопрос так: если вы­нести за скобки тех больных, у которых рецидив насту­пает в течение первого года лечения (т. е. около 70%), то среди остальных примерно половина, т. е. около 15%, именно пьет «нормально», что, конечно, и надо рассмат­ривать как исцеление, в том смысле, что вино для них стало не опасно.

Другая половина (около 15%) приходится на долю больных, которые, если и пьют гораздо реже и меньше, чем до лечения, то все же выпивка у них таит в себе опас­ность эксцесса, хотя и не обязательно таковым сопро­вождается. В этих случаях можно говорить не об исцеле­нии, а лишь об улучшении, но все же, стойком улучше­нии. Однако чрезвычайно важно иметь в виду, что и среди тех 70%, у которых имели место рецидивы алкоголиз­ма, многие, переставшие лечиться, также пьют несрав­ненно меньше. Даже сравнительно кратковременный курс лечения, как показали катамнезы, не прошел для многих бесследно, как-то их «призвал к порядку» и если все же они порядочно пьют, то, по свидетельству родных, «это и сравнить нельзя с тем, что было». Что касается купиро­вания на месяцы, то оно удается в подавляющем боль­шинстве случаев.

Таким образом, работа с алкоголиками — благодар­ный участок психотерапии, но при одном условии: нельзя ограничиваться одной суггестией, борьбой только с алкоголем. Необходима активирующая терапия. Необходимо настойчивое стремление к обогащению личности, к мобилизации ее внутренних ресурсов.

Чем же можно объяснить благоприятный эффект терапии в упомянутых 29 случаях и неблагоприятный в остальных (т. е. в случаях с абстиненцией не свыше 1 года).

Хороший эффект наблюдался чаще всего у людей замкнутых, психастеничных, сензитивных, склонных к мучительному чувству недостаточности, с повышенной требовательностью к себе. Неудача ли в интимной жизни, осложнения ли на службе, объективная или субъективная затяжная конфликтная ситуация, как правило, налицо в генезе алкоголизма у этих пациентов.

Это люди, считающие себя неудачниками, пасынка­ми в жизни, люди, которые не получают удовлетворения от жизни, они лишены непосредственной радости ощуще­ния жизни и интенсивной жизнедеятельности. Они счи­тают себя неудачниками не потому, что пьют, а пьют по­тому, что считают себя неудачниками. Приходя к врачу, чтобы лечиться от алкоголя, полагая, что лечение сво­дится к лекарствам и гипнозу, и встречая интерес и со­чувствие к себе, далеко выходящие за узко медицинские рамки, эти, как правило, глубоко одинокие люди горячо привязываются к врачу и, если только они сохранили до­статочную душевную и духовную пластичность, активно воспринимают слова врача и становятся на новый жиз­ненный путь. Во внутренних конфликтных ситуациях у этих больных участвует вся личность в целом с ее интел­лектуальными суждениями, оценками, установками, ин­тересами, привязанностями, а потому-то здесь психагогия возможна и эффективна; здесь путем активирования можно способствовать перестройке и росту личности.