Глава XII. Сексуальные расстройства.

 

Больные с жалобами на расстройство половой сферы составляют около 10—15% всех амбулаторных больных, обращающихся к психотерапевту. Значительная часть их попадает на прием к психотерапевту после прохождения курса лечения у венерологов и урологов.

Основную группу таких больных составляют мужчины импотенты. Ограничимся рассмотрением одной лишь этой группы как практически наиболее важ­ной.

Понятие «импотент» требует тщательной расшифров­ки. Необходимо, прежде всего, строго отличить потенцию, как способность к половому акту, от полового влечения. Следует иметь в виду, что далеко не всегда удается сразу выяснить, отмечает ли больной снижение влечения или нет (Малокультурным больным само слово «влечение» не всегда понятно. Лучше поэтому при распросе пользоваться словами «желание»).

В понятии полового влечения содержатся две компо­ненты: мысль о желательности полового общения и пси­хофизиологическое чувственное возбуждение, испытывае­мое как тяга, как потребность в половом общении и со­провождающееся эрекцией. Обе эти компоненты далеко не всегда слитны. Мысль о желательности полового об­щения не обязательно связана с наличием чувственного сексуального влечения. Мало того, в ряде случаев отсут­ствие или снижение последнего приводит к тому, что «интеллектуальная» компонента количественно и каче­ственно даже нарастает, приводя подчас к разного рода извращениям: явление, нередкое в старческом возрасте в результате нормального угасания сексуального влече­ния, а также у больных шизофренией.

Предпосылкой нормальной половой потенции являет­ся, конечно, наличие чувственного влечения. Но это лишь предпосылка, но не гарантия: нарушение потенции при наличии чувственного влечения, именно, и является наи­более часто встречающейся в практике психогенной или невротической формой полового бессилия. Последняя резко отделена от нарушения потенции, возникающей в результате снижения самого чувственного влечения.

Трудно назвать область психотерапии, в которой раз­рыв с клиникой привел бы к большей путанице, чем это имеет место в области сексуальных расстройств. За сход­ством клинических проявлений часто не видят основного и главного — глубокого различия в патогенезе.

Основное требование, относящееся ко всем без исключения случаям импотенции, сводится к отграничению психогенно-невротических форм от шизофрении, чаще все­го постпроцессуальных. Патогномоническим для невроти­ческих форм импотенции являются сохранность влече­ния в ее обеих — ителлектуальной и чувственной компо­нентах, для второй — отсутствие или снижение самого чувственного влечения. Опыт позволяет сформулировать следующее правило: в периоде жизни, начиная с поло­вого созревания вплоть до инволюции, всякое длительное снижение влечения должно рассматриваться, как прояв­ление органически-деструктивных, процессуальных фак­торов. В подавляющем большинстве случаев речь идет при этом о группе шизофрении. Особое место занимают грубо органические поражения центральной нервной си­стемы, артериосклероз, урологические и эндокринные заболевания и пр. Эти формы, конечно, не являются объектом психотерапии и подробно не описываются.

Следует упомянуть о случаях временного снижения сексуального влечения, сопутствующего депрессивным фазам циклотимии и вообще депрессивным состояниям, постинфекционным и посттравматическим состояниям слабости, интоксикациям, наркоманиям и пр. Подробное рассмотрение этих форм в настоящем контексте также излишне, поскольку при депрессивных и выраженных, астенических состояниях любого генеза сексуальные моменты отступают на задний план, и дело сводится, естественно, к лечению основного заболевания. Конечно, об­щий психотерапевтический подход и врачебное разъясне­ние здесь необходимы, как и при чисто психогенных, невротических формах, но кроме того, нужно обязательно обеспечить пациенту временное воздержание от сексуаль­ной жизни с параллельным интенсивным тонизирующим медикаментозным лечением.

Итак, основными формами половой импотенции яв­ляются невротическая (психогенная) и шизофреническая. Прежде чем говорить о методах психотерапии импотенций необходимо рассмотреть вопрос об онанизме, что имеет непосредственное отношение к основной теме.

В годы полового созревания онанизм наблюдается у большинства подростков. Отличить этот обычный «под­ростковый онанизм» от патологического не всегда легко.

Бесплодная борьба с онанизмом и страх его послед­ствий могут в иных случаях, особенно при наличии черт психастеничности, сензитивности и замкнутости, сопро­вождаться чрезвычайно глубокими и тяжелыми состоя­ниями, близкими к так называемым «шизоидным невро­зам», которые необходимо отграничивать от шизофрении. Старые авторы, писавшие о свойственных мастурбантам мнительности, нерешительности, апатичности, замкнуто­сти, склонности к уединению, описывали главным обра­зом дебюты шизофрении. Главным образом, но неисклю­чительно. Следует знать, что пубертатные и постпубертатные неврозы, это «болезни выхода в жизнь», в кото­рых страдания в связи с онанизмом, как правило, зани­мают очень большое место, далеко нередко встречаются в приеме психотерапевта. Правда, как показывает опыт, подобные формы онанизма с годами встречаются все реже. Решающую роль здесь играют общие условия мо­рального и физического оздоровления подрастающих по­колений в нашей стране (спорт, туризм и т.д.).

Как бы то ни было, психотерапевту приходится все же иметь дело с этим «подростковым онанизмом», вер­нее, ипохондрической реакцией на него. Случаи эти психотерапевтически не очень благодарны: не трудно изба­вить больного от ипохондрической реакции, гораздо труднее от онанизма.

Преодоление ипохондрических установок мы советуем проводить в самой короткой, лаконичной и категориче­ской форме. Не следует изображать онанизм, как невинную детскую забаву: онанизм есть зло. Исследования, нашедшие отражение в литературе, показывают, что больше половины молодых людей в определенном воз­расте занимаются онанизмом, что чаще всего связано с нарушениями правил гигиены, недостатками воспита­тельной работы и особыми условиями жизни, в которые попадают иногда молодые люди. Но все обывательские разговоры о «тяжелых последствиях онанизма» преуве­личены. Единственный вред, безусловно, присущий она­низму, если ему предаются очень часто и очень долго, заключается в том, что при упорной и длительной мастурбации у молодого человека может снизиться потребность в нормальной половой жизни. Других вред­ных последствий онанизма медицина не знает.

Повторяем — лучше всего, если такое заявление делается в лаконичной и категорической форме и за­канчивается предложением — больше к этой теме не возвращаться.

В большинстве случаев пациент этим не удовлетво­ряется и испытывает некоторое разочарование по поводу того, что вопрос, столь для него мучительный, разре­шается в одну-две минуты. Заявление врача кажется ему малоправдоподобным; ему кажется, что врачу не­когда терять время с пациентом, что врач просто хочет «отделаться», либо же, что врач не вникает в сущность и тяжесть его мучений и относится к ним слишком легко. Важно, поэтому, сделав заявление об онанизме и больше не возвращаясь к этой теме, перейти на другую, более общую: необходимо дать пациенту возможность рассказать вообще о себе, о школе, о товарищах, об интересах и увлечениях, о любимых авторах и книгах, о спорте и физкультуре и т.д.

Нужно проявить доброжелательное понимание того, чем он «живет и дышит» и, собрав воедино все то поло­жительное и ценное, что есть в юноше, указать ему на его полноценность, на широкие возможности, которые пе­ред ним откроются со временем в жизни. Только уже после этого, на прощание, когда пациент убедился в том, что лаконичность объяснялась не недостатком времени и что врач внимательно и сердечно к нему отнесся, после этого можно, как бы вскользь, как бы вспомнив о том, что привело пациента к врачу, бросить какую-нибудь пренебрежительную фразу о смехотворности его чрезмерных опасений «вреда онанизма».

Такого рода развенчание «мастурбаторной ипохондрии» — вещь не трудная и, конечно, весьма небесполезная.

Значительно хуже обстоит дело с прекращением онанизма.

Попытки страдающего упорным онанизмом покон­чить со своим пороком в большинстве случаев кончаются поражением. Ведь именно эта бессильная борьба, неиз­менно заканчивающаяся поражением, и лежит в основе всевозможных самообвинений и прочих тягостных ком­понент «пубертатного криза». Как правило, онанизм пре­кращается не «силой воли», не добрыми намерениями и твердыми решениями, а по мере нарастания здоровой, зрелой гетероэротической чувственности и направлен­ности.

Неправильно представление о том, что онанизм обя­зательно прекращается одновременно и даже только с началом нормальной половой жизни. Это, конечно, часто так бывает, но это вовсе не обязательно.

Между прекращением онанизма и началом нормаль­ной половой жизни может пройти несколько лет полного воздержания. Указать на это обстоятельство чрезвычай­но важно во всех случаях.

Для того, чтобы умерить мастурбацию, можно испро­бовать суггестию в виде внушения в бодрствующем, полубодрствующем и гипнотическом состоянии.

Этим путем нередко можно достигнуть некоторых результатов, но добиться полного прекращения мастурба­ции с помощью только психотерапевтических мероприя­тий очень трудно. Понятно, что внушение сводится не к борьбе с онанизмом, а к отвлечению от него и «выходу из борьбы». Целесообразно, конечно, комбинировать суг­гестию с рядом санитарно-гигиенических мероприятий, издавна рекомендуемых если не для прекращения, то хо­тя бы для того, чтобы умерить мастурбацию: жесткое ложе, спорт и фузкультура.

Несколько слов об онанизме взрослых. Очень трудно судить о том, насколько он распространен. По нашим на­блюдениям это явление все же не такое редкое.

Мы, конечно, исключаем онанизм взрослых больных шизофренией. Надо лишь помнить о том, что эти случаи встречаются не только у «больничных» дементных больных, но и у тех многочисленных постпроцессуальных больных, которые остаются в общежитии и приходят на амбулаторный прием.

У этих относительно сохранных больных можно, ко­нечно, попытаться добиться каких-либо результатов суг­гестивным путем, но наш опыт не позволяет в этих слу­чаях предаваться излишнему оптимизму.

Что касается взрослых психически здоровых, то среди них онанизм — редкое явление. Среди взрослых мастурбантов встречаются лица с резко выраженными психопа­тическими чертами ближе к патологически-замкнутым (безусловно не процессуальные).

За последние годы пришлось наблюдать три случая онанизма у больных алкоголизмом: алкоголизм у них прекращался, и больные, прекрасно справляясь со всеми требованиями жизни и сохраняя полную душевную урав­новешенность, лишь изредка показывались врачу «на всякий случай», но при этом выяснялось, что они зани­маются онанизмом и, не считая это большой трагедией, все же хотели бы бросить эту привычку. Во всех трех случаях (хорошо, конечно, натренированных в гипнозе) удавалось суггестивным путем добиваться хороших ре­зультатов.

Перейдем к рассмотрению наиболее важной и много­численной группы сексуальных расстройств — импо­тентов-невротиков. Именуя их невротиками, а не психопатами, мы не отрицаем их психопатичности: конечно, в большинстве случаев речь идет именно о пси­хопатических личностях, чаще всего сензитивных замк­нутых психастениках.

Но к врачу их приводит не психопатичность вообще, с ней сплошь и рядом они так или иначе справляются, а в основном те невротические механизмы, которые ска­зываются в определенном секторе их жизнедеятельно­сти— в половой сфере.

Прежде всего, однако, необходимо остановиться на небольшой группе, так сказать случайных, эпизодических импотентов, ничем психопатически не отмеченных. Речь идет о пациентах, являющихся на прием по поводу слу­чайного фиаско: никогда никаких неполадок в сексуаль­ной сфере они у себя не наблюдали и неожиданно, как правило, после предшествовавшего длительного периода абстиненции, они оказываются несостоятельными.

В результате перевозбуждения или в силу других таких-либо моментов наступает ejaculatio ргаоесох или же не наступает даже и эрекции. Именно к этим формам, так сказать, случайной, эпизодической импотенции, сле­дует, очевидно, отнести так называемую «импотенцию свадебного путешествия» старых авторов.

Понятно, что в подобных случаях психотерапия в узком смысле не только излишня, но и противопоказана: она лишь иатрогенизирует. Достаточно разъяснить па­циенту, что речь идет о самом банальном явлении, и что если только он не уподобится Подколесину, то в ближайшие же дни убедится в полной сохранности своей потенции.

Давать в этих случаях совет временно прекратить половую жизнь мы считаем совершенно неправильным. Наоборот, необходимо именно продолжать, о чем ниже. Только в тех случаях, когда пациенты обнаруживают большую реактивность, начинают после первой неудачи (сильно сомневаться в себе, и однократная разъяснительная беседа врача не снижает возникших тормозных установок, клинически обоснован врачебный совет о времен­ном воздержании в сексуальной жизни при сохранении эмоционального контакта партнеров.

Подобные случаи обращения к врачу полноценных до того в сексуальном отношении лиц по поводу случайной неудачи — в общем редки. Психотерапевту необходимо, однако, знать, что такого рода неудачи — явление доволь­но частое.

Основную группу импотентов-невротиков составляют лица, у которых становление нормального гетероэротизма совершается не гладко. Тем самым мы затрагиваем во­прос, которого вскользь уже коснулись, о роли онанизма в этиологии невротической импотенции. Роль эта, конеч­но, огромна.

Тот ущерб, который наносит онанизм развитию нор­мальной эротической направленности и реализации ее, очевиден. Здесь можно различить два момента, тесней­шим образом друг с другом связанных.

Отсутствие сексуального партнера и замена его обра­зами фантазии дает последней возможность расширяться и углубляться до крайних пределов, до извращений.

С этим неразрывно связан другой момент: замена реального партнера образами воображения совершенно элиминирует тот характер взаимодействия, кото­рый присущ нормальному, полноценному половому акту. Тем самым создается почва для разрастания голой сексуальности, лишенной компоненты эротичности. Встреча с реальным объектом — с живой женщиной лежит уже вне того русла, по которому направлена сек­суальность. На месте естественных раздражителей ста­новятся новые, непривычные: дуга условного рефлекса, нарушается. Отсюда либо полное отсутствие эрекции или/ недостаточность ее при попытке к нормальному сближению, либо же ejaculatio praecox.

Однако, отмечая связь классических форм функционально-психогенной импотенции с онанизмом, необходи­мо подчеркнуть, что упорный и длительный онанизм от­нюдь не является единственным источником функцио­нального нарушения потенции. Те характерологические черты, которые способствуют «застреванию в онаниз­ме»— замкнутость, психастеничность, сенситивность — сплошь и рядом оказываются и сами по себе достаточными для такого разрыва между воображаемой и реализуемой сексуальностью. А он, этот разрыв, как правило, и лежит в основе психической импотенции. Однако и в этих случаях нет никакой нужды прибегать к методам психо­анализа при лечении этих больных.

Конечно, выяснение и разъяснение импотенту невро­тику чисто психогенной основы его жалоб (и тем самым устранимости их) во всех подобных случаях совершенно необходимо. Но что мы выигрываем, если доведем это «разъяснение», как того требуют фрейдисты, до первых дней жизни? Мы этим добьемся лишь того, что субъект придет в отчаяние от мысли о том, как глубоко заложена первопричина его страдания.

Итак, психоанализ в фрейдовском смысле слова, т. е. доведение до сознания инфантильных комплексов, мы считаем совершенно излишним и противопоказанным. Но это никак не исключает в качестве обязательной пред­посылки лечения импотенции, тщательное исследование, если можно так выразиться, структуры полового влечения пациента.

В этой структуре нас интересует, прежде всего, соотношение эротической и сексуальной компоненты, слитны ли они воедино (что, конечно, следует считать нормой), или разобщены, как то нередко бывает у невротических субъектов. Вторым предметом исследования является степень и характер гетеро-эротической направленности. Выяснение это подчас сопряжено с значительными трудностями: эти больные не то влюблены, не то нет, не то грубо чувственны, не то лиричны в своей эротике, не то склонны к извращениям, не то жаждут нормальной половой жизни и т.д. Коротко говоря, они не знают, чего хотят, они не дифференцированы и не конкретны в своей сексуальности. В подобных случаях особенно важен тщательный анамнез.

Основной целью такого рода расспроса является установление и доведение до сознания больного особен­ностей структуры его сексуальности, и в частности выяснение тех, ставших привычными для больного раздражи­телей, которые максимально способствуют эрекции и по­явлению сексуального влечения. Мы это называем сек­суальным оптимумом больного. Конечно, мы здесь исключаем явные, массивные половые аномалии вроде гомосексуализма, резко выраженных садистских и мазо­хистских тенденций, фетишизма и т. п. Но ведь и в пре­делах нормы приходится иметь дело с большим много­образием сексуальных раздражителей, тенденций и спо­собов их реализации, особенно в тех случаях, когда имеется (как у значительной части функциональных им­потентов) известный разрыв между эротикой и сексуаль­ностью. Речь идет о вариациях нормальной сексуальной жизни.

Поскольку у функционального импотента эрективность нисколько не ослаблена, но эрекции отсутствуют или недостаточны именно в нужный момент вследствие появления новых, еще непривычных для него раздражи­телей, нарушающих дугу условного рефлекса, необходи­мо поставить перед собой совершенно определенную за­дачу: приучить пациента к тому, чтобы в ситуации реального полового общения были налицо те привычные раздражители, которые вызывают эрекцию, другими сло­вами, побудить больного реализовать именно тот сексу­альный оптимум, который в нем выработался годами воздержания и соответствующими «мечтаниями юности».

Вдаваться подробно в эти детали нет необходимости. Психотерапевту важно лишь помнить об одном: исследование и лечение сексуальной импотенции возможно толь­ко при условии полного и безоговорочного преодоления ложного чувства стыдливости, как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Итак, выяснение структуры сексуальности и сексуаль­ного оптимума является той основой, на которой строится психотерапия функциональной импотенции. Выяснение это составляет, так сказать, клиническую часть ра­боты, чисто диагностическую, исследовательскую. Даль­ше идет уже активно-психотерапевтическое воздействие на пациента, побуждение его к реализации сексуального оптимума. Здесь, в основном, необходимо различать две категории пациентов, которые требуют различного пси­хотерапевтического подхода.

К первой мы относим лиц, для которых не только сближение, но и приближение к женщине составляет му­чительно сложную проблему. Это люди, живущие под знаком чувства недостаточности: чувство малоценности физической (интерес к размерам penis'a у подростков) и моральной, чувство вины, питающееся сексуальными вожделениями, особенно в тех случаях, когда последние лишены эротической компоненты, и то же чувство вины, питающееся эротическим преклонением, лишенным сек­суальной компоненты (платоническая любовь!), борьба с мастурбацией и сексуальной фантастикой — все эти компоненты «пубертатного криза» у психастеничных и психопатичных субъектов приводят к своего рода «табу» в отношении к женщине. В результате — невозможность не только сближения, но и приближения к женщине.

Эта категория людей требует серьезной и упорной психагогической работы. Трудность этой работы усугуб­ляется в иных случаях тем обстоятельством, что внутрен­няя напряженность и робость этих людей, заметная во всем их поведении нескладном, неуклюжем, сопровож­даемом игрой вазомоторов и гиперсекрецией потовых же­лез, порой на самом деле вызывает к ним такое отно­шение со стороны женщин, которое их окончательно обескураживает.

Важнейшей психотерапевтической задачей в отноше­нии этой категории пациентов является развенчание их страхов. Об этом развенчании в широком смысле мы го­ворили в главах о психастении и навязчивостях. Здесь мы ограничимся лишь несколькими замечаниями относительно «страха перед женщиной». В этом развенчании имеются две компоненты: первая, так сказать, просветительного характера. Больной должен знать, что в силу целого ряда биологических и социальных факторов сек­суальность женщины никогда почти не носит инициатив­ного, явно наступательного характера. Но естественная стыдливость отнюдь не означает отсутствие сексуального влечения (отметим, кстати, что не только обывателями, но зачастую и врачами, слишком часто недооценивается сексуальность женщины). Робость перед женщиной мо­жет быть расценена последней, как невнимание к ней, и, в конце концов, воспринимается ею как оскорбление, как подчеркивание ее недостаточности.

Такова, в двух словах, сущность этой «просветитель­ной» компоненты — развенчания страха перед женщиной.

Вторая компонента преодоления этого страха сводит­ся к преодолению чувства недостаточности. Здесь речь идет специально о чувстве недостаточности сексуальной. Вот, коротко, направление этой борьбы: «именно вам смешно бояться; именно вы, девственник, никогда не испытавший полноценной, реальной, взаимной радости общения с женщиной, владеете нерастраченным чувством и нерастраченной потенцией». В этих случаях весьма желательным подспорьем может явиться суггестия, ставящая себе задачей общее укрепление веры в себя, в свои силы, но без упора на сексуальной потенции, ибо последнее противоречило бы тактике «развенчания», а это как раз чрезвычайно важно при лечении импотенции.

Очень часто у больных этой первой категории речь идет о своего рода затяжном пубертатном периоде, что проявляется в глубокой дисгармоничности, нарушении взаимодействия коры и подкорки, интеллектуальной и аффективной сфер, первой и второй сигнальных систем. В таких случаях психотерапевтическая задача неизбеж­но, конечно, расширяется, требуя основательной и дли­тельной психагогической работы с больным, о чем под­робнее см. главу о психотерапии психастенических развитий.

Вторая категория пациентов — импотентов (невротиков) — это субъекты, у которых их сексуальная недоста­точность мнимая. Она носит более, так сказать, изолиро­ванный характер, сочетаясь с более или менее полноцен­ной психической активностью и жизнедеятельностью.

С этими пациентами психотерапевту удается обычно ско­рее прийти к цели.

В отношении этих «мнимых» импотентов — главная цель психотерапевта не в изучении структуры влечения, не в формировании его направленности, а именно в по­буждении к реализации влечения.

Как правило, описываемую категорию больных со­ставляют лица, однажды или уже неоднократно претер­певавшие фиаско при попытке к половому сближению. При этом можно отметить, как общее правило, следую­щее обстоятельство: испытанная неудача ввергает субъ­екта в чувство жгучего стыда, и он неизменно совершает чреватую дальнейшими осложнениями ошибку: он немед­ленно теряется, отступает. То же повторяется при встре­че с другой женщиной. Таким образом, насыщенная стра­хом ожидания недостаточность нарастает.

Этот модус поведения необходимо в корне пресечь.

Наш опыт позволяет рекомендовать следующую так­тику. Необходимо разъяснить больному, что сексуальную неудачу сплошь и рядом претерпевают самые полноцен­ные в половом отношении мужчины, даже с интенсивной половой жизнью. Задача заключается в том, чтобы воо­ружиться небольшим терпением. Если при первой по­пытке имела место достаточная эрекция с ejaculatio praecox, необходимо не бежать, а оставаться с партнер­шей, дожидаясь следующей эрекции. Если нет эрекции вообще или в критический момент, опять-таки следует не бежать, а оставаться с партнершей, и эрекция наступит.

Для того, чтобы это осуществилось, необходимо лишь одно условие: иметь в своем распоряжении достаточно времени. Этим больным необходимо категорически запре­тить какие бы то ни было «мимолетные свидания» и пре­дупредить, что подобные попытки заранее обречены на неудачу и если они будут иметь место, лечение тотчас же будет прекращено.

Во всех случаях, где расстройство потенции носит действительно функциональный, психогенный характер, тот путь, который описан, является наиболее простым и верным. На протяжении двадцати с лишним лет мы пе­репробовали все решительно при лечении импотенции, в частности, комбинируя суггестивную психотерапию с ме­дикаментозной и органотерапией. И только изложенный выше метод оказался наиболее простым и надежным.

К тому же он имеет одно большое преимущество перед анализом, суггестией и пр.: он не заставляет больного по­гружаться в самого себя и сворачивать в фарватер «ин­троспекции инфантильных переживаний».

Сказанное справедливо исключительно и только в от­ношении невротической импотенции, которая развивает­ся при сохранности влечения и возможности эрекций. Мы потому именно так подчеркиваем в наших вводных заме­чаниях клинико-диагностическую сторону дела, что не так редко больные, являющиеся на амбулаторный прием с жалобами на импотенцию, оказываются постпроцессуальными больными, перенесшими в прошлом присту­пы шизофрении. Иногда у этих больных нарушению по­тенции предшествовала (до процесса) нормальная поло­вая жизнь. В сексуальной сфере для этих больных харак­терно снижение либидо и недостаточность эрекций. Здесь приходится иметь дело уже с биологическим минусом, а не психогенно обусловленным нарушением дуги услов­ного рефлекса. Забвение этого обстоятельства может ока­заться для психотерапевта чреватым тяжкими разочаро­ваниями, поскольку часть этих больных совершенно без­надежна в терапевтическом отношении. Но это лишь часть случаев, а не все. «Биологический минус» не всегда носит характер грубо органического выпадения. Он подвержен, очевидно, известным колебаниям, как в сторону минуса, так и плюса. Во-вторых, он, как и многие другие шизофренические постпроцессуальные дефекты, в широ­ких пределах доступен компенсации.

Трудно решить вопрос о том, что в подобных случаях идет за счет биологического восстановления, что за счет компенсации. Во всяком случае, и первое и, в особенно­сти, второе имеют место у постпроцессуальных больных. Создается впечатление, что компенсация в этих случаях происходит путем замещения ослабленной эмоционально-эротической компоненты чисто сексуальной, более физио­логически грубой компонентой.

Последнее замечание немаловажно вот почему: в этих случаях выяснение сексуальной структуры, сексуального оптимума, следуя нашей терминологии, приоб­ретает особенно большое значение (и, во всяком случае, несравненно большее, чем у группы невротиков). Имен­но у этих постпроцессуальных больных нередко наблю­даются расплывчатость и неоформленность полового влечения, которые крайне затрудняют исследование, вы­яснение структуры влечения и условий его реализации. Это обстоятельство само по себе говорит о наличии глу­бокой деструкции влечения у этих больных и, следова­тельно, против диагностики невротической импотенции.

Сформулируем коротко, к чему сводятся наши прак­тические психотерапевтические мероприятия в отноше­нии этой группы импотентов.

Восстановление биологически ущербленного влечения психотерапевтическим путем представляется невозмож­ным. В подобных случаях правильнее совершенно запре­тить больному всякие попытки к coitus'y и призвать его к терпению, указав, что восстановление есть вопрос вре­мени, а в остальном обратиться к помощи тонизирующих медикаментозных или физиотерапевтических (безусловно, не местных, а общих) мероприятий.

В тех случаях, где сексуальность не столь сильно ущерблена, следует идти путем, указанным выше в отношении невротиков, но с значительно большей осторожно­стью и без излишнего оптимизма, всемерно помогая больному найти пути к реализации оптимальных для не­го условий проявления влечения.

Коротко: насколько психотерапия сексуальной импо­тенции в тех случаях, где безусловно нет никаких эле­ментов процессуального, биологического минуса, всегда и неизменно дает положительные результаты, настолько же задача психотерапевта становится трудной и не всегда благодарной при наличии хотя бы и очень незначитель­ного органического дефекта. Все же и в этих случаях потенция, если и не в полной мере, восстанавливается больше чем у 50% больных.

Мы свели больных с жалобами на половую импотен­цию к двум основным группам — невротикам с сохранным влечением и нормальной эрективностью гениталий и ши­зофреникам с ущербленным в той или иной степени вле­чением. Это деление, безусловно, соответствует наиболь­шей части практики психотерапевта. Однако есть и более редкие случаи, с какими приходится иметь дело психоте­рапевту.

Речь идет, прежде всего, о тех больных, которых в ли­тературе характеризуют как «паралитических импотен­тов». К «паралитической импотенции» принято относить случаи с отсутствием эрекции или недостаточной эрективностью гениталий. Определение это совершенно недоста­точно и неясно и вот почему: психотерапевты, напр., А. Кронфельд, относят сюда те случаи, где эрекция отсут­ствует в нужный момент, где она заторможена; урологи же имеют в виду больных, у которых при сохранном вле­чении вообще отсутствуют эрекции.

Ясно, что речь идет, таким образом, о двух совершен­но разных вещах. Паралитическая импотенция в понима­нии урологов — явление довольно частое, но, несомненно, всегда органического происхождения — местного или центрального: последствия гонорреи, заболевания пред­стательной железы или семенных канатиков, заболевания спинного мозга, тяжелых эндокринных нарушений и пр. Понятно, что психотерапевту здесь нечего делать. Но столь же понятно, что больные только с заторможенной эрективностью никакого отношения не имеют к такого рода паралитической импотенции. Заторможенная эрективность, как отсутствие или недостаточность эрекции в нужный момент, — явление того же генеза, что и преж­девременная эякуляция, и на практике в большинстве случаев у одного больного наблюдается и то и другое речь идет о нарушении рефлекторной дуги вследствие чисто психических факторов и только.

В тех случаях, где тщательное, всестороннее исследо­вание позволяет исключить какое-либо органическое за­болевание и где больной отмечает отсутствие или недо­статочность эрекций (конечно, не как врожденную анома­лию, а как явление, наступающее в известный период жизни) и уверяет, что его влечение сохранно, необходимо всемерно уточнить вопрос, действительно ли это так. Как мы указывали в самом начале, здесь подчас возникают трудности, ибо не так редко больные, выражаясь коротко, не столько «хотят» сколько «хотят хотеть», другими сло­вами, трактуют интеллектуальную компоненту влечения, как само влечение. Между тем, психотерапевту в этом вопросе нужна полная ясность, которой можно добиться, если настойчиво требовать от пациента ответа на вопрос: каково влечение в настоящее время по сравнению с про­шлым, особенно с тем, что, имело место в первые годы постпубертатной фазы. Даже незначительное снижение влечения указывает на биологический минус и тем самым меняет всю терапевтическую ситуацию.

Среди больных с жалобами на неполадки в сексуальной сфере встречаются такие, которые жалуются на отсутствие или крайне замедленное наступление оргазма (эякуляции), при нормальной эрекции. Если со стороны урологической, вообще соматической, в этих случаях все обстоит благополучно, то необходимо тщательное иссле­дование с целью уточнения структуры влечения и сек­суального «оптимума»; тогда, в большинстве случаев, удается выяснить, что этот оптимум не реализован и ча­сто притом в самом элементарном смысле — в смысле непривлекательности партнера или отсутствия каких-либо других условий, необходимых для реализации влече­ния по особенностям его структуры.