Б. Истерические реакции и развития

 

Больные с диагнозом истерии являлись издавна мо­нопольным, неоспоримым предметом внимания психоте­рапевта. Это — его поле деятельности, здесь он может и должен проявить все свое тактическое, стратегическое искусство, уметь мобилизовать все орудия воспитатель­но-оздоровительного воздействия на человека от самых мелких до самых крупных. Однако, как бы ни была увле­кательна и эффективна в ряде случаев борьба с истери­ческим, в этой области, как и во всех прочих областях психотерапии, нужно «надеяться на лучшее, а быть гото­вым к худшему», нужно вместе с оптимизмом хранить изрядную долю скептицизма. Этот скептицизм, прежде всего, уместен в тех случаях, где речь идет об истерич­ных — интеллектуально примитивных и ограниченных, а таких очень много.

Совсем не обязательно в таких случаях апеллировать к дегенеративно-конституциональному фактору. По крайней мере, в тех наших случаях, которые вполне соот­ветствовали «дегенеративной истерии», как ее описывал Крепелин, неизменно приходилось встречать крайне урод­ливое, институтски-кастовое воспитание, культивировав­шее такое сочетание наивности и эгоцентризма, которое остается совершенно непонятным молодым поколениям нашей Родины. Достаточно, по-видимому, очень неболь­шой доли инфантильности для того, чтобы извращения воспитания, поддерживаемые непоколебимым авторите­том условностей и духовным убожеством окружения, сделали бы свое дело и исковеркали бы всю жизнь, пре­вратив ее в сплошную ложь и самообман.

В тех случаях, где подобный классический «дегенера­тивно-истерический» характер вполне сформировался, прогноз, как правило, плохой.

Такова, например, следующая больная, которую мне пришлось наблюдать с 1914 года.

Больная Зв. 1880 г.р. В наследственности ничего особенного, родом из офицерской семьи, кичившейся своим дворянством. В дет­стве все воспитание регулируется требованиями медицины («чтобы не простудиться!»), «хорошего тона» и церковной службы. К 25 годам выдана замуж за военного, старше ее на 20 лет, к мужу никакого чувства, но страх «засидеться» пересилил. По-видимому, очень сильное половое влечение, но с мужем фригидна. С русско-японской войны муж возвращается с ампутированной ступней пра­вой ноги. Фригидность переходит в отвращение. Муж добрый, мяг­кий, бесхарактерный, влюблен в жену и во всем ей потакает, боясь лишиться ее.

С 1909 года начинаются систематические побеги от мужа в са­натории. Сохраняя верность мужу, отравляет ему существование. Бич отделения: театральна до последней степени, то припадки, то мутизм (перестает говорить) и т.д. Агрессия к мужу возрастает за счет любезного поведения со всеми окружающими и в первую очередь с врачами: в общении с последними мобилизует всю свою рафинированную утонченность. Она «пушкинская Татьяна», и за это все должны расплачиваться.

В 1938 г. мы вновь встречаемся с больной, ей 58 лет. Катамнез позволяет полностью отвергнуть диагноз шизофрении, о чем в свое время могли быть предположения: муж дожил до 78 лет и скончался лишь два года тому назад. Тотчас после смерти мужа 57 лет она выходит замуж; брак расстраивается в связи с отъездом мужа. До преклонного возраста (ей уже под 60) она сохраняет в полной неприкосновенности весь облик пышной истеричности: сплошная аффектированность_г театральность, постоянные угрозы покончить с собой, при этом неугасшее желание нравиться и т. д Высказывания и жалобы в основном те же, что были в 1914 году: она жертва своей добродетельности и проч.

В приведенном описании, как и у других подобных больных, находившихся под нашим длительным наблюдением, можно было отметить достаточно тонкий интеллект. Но он целиком порабощен массивными и застывшими истерическими механизмами: то, что не нравится, больные не понимают совершенно также, как истеричный «амавротик» не видит! Психотерапия подобных «дегене­ративных истерий», по нашему опыту, лишена надежды на успех. К счастью, однако, эти случаи все больше от­ходят в область истории; по крайней мере, за последние 10—15 лет их почти уже не приходилось встречать.

Объектом психотерапии являются те формы, которые объединяются понятием «истерии развития». Само это обозначение, как нам кажется, исчерпывающе отобра­жает сущность тех патологических реакций, с которыми мы имеем дело в этих случаях: это, прежде всего, болез­ни «выхода в жизнь», «становления в жизни», когда (ча­ще всего) инфантильно-эгоцентрические установки лич­ности, не получившей еще должной жизненной закалки в более или менее сложной житейской ситуации, приво­дят к фиаско, к реакциям бессилия, когда «гипобулические» механизмы овладевают личностью, теряющей в полном смысле слова свою самонаправленность (auto-conduction).

Но, вместе с тем, в понятие истерии развития входят и те формы, которые сопутствуют инволюции. Отметим, забегая вперед, что эти инволюционные истерии психоте­рапевтически крайне неблагодарны.

Мы подчеркивали в вводных замечаниях настоящей главы, что говоря об истерическом, мы имеем в виду прежде всего психогенные образования. Но, исходя из этого представления, мы, конечно, не в праве закры­вать глаза на то, что отделение истерического от органи­ческого в иных случаях очень нелегко (см. замечатель­ную работу В. К. Рота, позже работы Гоффа, Бюргера и др.). Если психогенная обусловленность остается су­щественным и отличительным признаком истерического, то это лишь последнее звено в цепи. Это вовсе не озна­чает, что, и предшествующие звенья во всех случаях исте­рических реакций идентично психогенно обусловлены. Мы имеем дело с большой полиморфностью генеза исте­рических механизмов.

Для клинициста это означает требование во всех слу­чаях истерических реакций проявлять большую бдитель­ность. Особенно это относится к шизофрении — процес­суальной и постпроцессуальной, легко создающей почву, питающую и культивирующую истерические реакции. Во­прос этот обстоятельно разработан в статье Д. Е. Мелехова с соавторами. Со своей стороны укажем, в частно­сти, что особенно подозрительными на шизофрению являются случаи с глубокими и длительными сумеречны­ми состояниями, импонирующие как истерия.

Далее необходимо, конечно, помнить, что та или иная недостаточность, обусловленная органическими пораже­ниями, способствует развитию истерических реакций.

Умение диагностировать также все те соматические факторы, которые действуют в том же направлении (а не сводить все без остатка к конституции и ситуации), со­ставляет важнейшую задачу психотерапевта. Это особен­но наглядно на примере инволюционной истерии. Неред­ко здесь очень трудно уловить массивные соматические сдвиги, позволяющие делать точные диагностические вы­воды; чаще приходится апеллировать к общим понятиям климакса, вазовегетопатии, эндокринопатии и т.д. (Т. А. Гейер). Но и при этом необходимо отдавать себе отчет в том, что истерическое в этих случаях, оставаясь психогенным образованием, является следствием, таких, очевидно, массивных соматических сдвигов, с которыми не в силах бороться один лишь психотерапевт.

Из этого клинического требования надлежит сделать выводы, прежде всего психотерапевту. Конечно, борьба с истерическим, безусловно, уместна и в тех случаях, где это истерическое является только фасадом, прикрываю­щим более глубокие и массивные расстройства, необхо­димо лишь в этих случаях отдавать себе отчет в грани­цах своих возможностей.

Сложность генеза истерических симптомов и синдро­мов и клиническая полиморфность истерического рас­стройства не позволяет, конечно, отдельно останавли­ваться в психотерапевтическом плане на всех тех вариа­циях, которые могут встретиться. Ясно одно: нельзя гово­рить о каком-то едином психотерапевтическом подходе ко всей этой многообразной группе больных.

Но если даже вынести за скобки сложные по структу­ре случаи и обратиться к простым, так сказать, баналь­ным формам истерических реакций, при которых имеешь дело с более или менее ясными факторами характероло­гического и ситуационного порядка, то и здесь никак нельзя упрощать дело, сводя, например, всю тактику к строгости, как это многие полагают и делают. Это в корне неправильно.

Конечно, тактика психотерапевта с истеричными ин­дивидуализируется не только в зависимости от личности больного, но и в зависимости от личности психотерапев­та. Но одна предпосылка все же необходима, какую бы дорогу мы не избрали: можно быть строгим или добрым, лаконичным или обстоятельным, анализировать или «прикрывать», но все это может привести к цели лишь при одном условии: больной должен знать, что к нему относятся серьезно, что его переживания и болезненные расстройства расцениваются как нечто заслуживающее внимания и искреннего желания помочь. Психотерапевт, чтобы успешно работать с истеричным, должен изжить наивно-обывательское отношение к истерическим симпто­мам и синдромам, как к проявлениям «злой воли» — «mala voluntas», как, в конечном счете, к симуляции.

Конечно, истерик может симулировать, как и всякий другой, но это вовсе не-специфично для истерика; именно потому неспецифично, что для бегства в болезнь, для реакции бессилия или агрессии истерик, в отличие от здорового, пользуется не произвольными реакциями, а уже "предуготованными или, во всяком случае, легко возни­кающими путями короткого замыкания. Здесь необходи­мо подчеркнуть еще один момент, который чрезвычайно важен для правильного психотерапевтического общения с истеричными: к ним нужно относиться как к людям, безусловно, страдающим от своих симптомов. Пренебре­жение к истерическим симптомам в подавляющем боль­шинстве случаев лишь озлобляет больных и тем самым еще больше усиливает их застревание в той установке, в той исходной позиции, которая является питательной средой для всевозможных истерических реакций.

Устранение истерических реакций, как правило, есть купирование данного синдрома, нисколько не предре­шающее вопроса о воздействии на тот источник, которым питается данный или прочие истерические синдромы. Здесь можно было бы говорить «о первой помощи», имея в виду в первую очередь ряд сензо-моторных симптомов: сюда относятся такие явления, как афония, мутизм, аста­зия — абазия, амавроз, а также прочие расстройства в соматической и вегетативной сфере (рвоты, расстройства глотания и т.д.).

Преимущество внушения в купировании такого рода расстройств (лучше знакомых невропатологам, чем психиатрам) остается в наши дни неоспоримым. В отличие от суггестии при алкоголизме, например, при котором эффективно именно прямое гипнотическое воздействие, при истерии можно с успехом прибегать также и к лю­бым приемам косвенной суггестии (электрический ток достаточной силы и проч.).

Мы, лично, правда, и при истерии отдаем предпочтение прямой суггестии (не обязательно гипнотической), или же иногда комбинации обоих приемов. Следует, од­нако, помнить о том, что и при косвенной суггестии «все дело в том, кто держит электрод», как сказал Штрюмпель. К этому можно было бы добавить, «как он держит электрод». Другими словами, дело в том «контексте», в котором применяется то или иное, хотя бы и косвен­но-суггестивное мероприятие. Важно, чтобы этот «кон­текст» отвечал тому требованию участия и серьезности, о котором мы выше говорили.

Самым важным является не вопрос о средстве сугге­стии - (гипноз или пантостат), а о содержании ее. Это во­прос не простой.

В части случаев, безусловно, можно добиться быстрых результатов с помощью «решительного наступления». Эффективность такого «наступления» в значительной сте­пени зависит от авторитетности психотерапевта в глазах пациента. Поэтому нельзя его рекомендовать начинаю­щим, еще не окрепшим в психотерапевтической практике товарищам. Очень существенным подспорьем в тех слу­чаях, где избирается путь «решительного наступления», является применение «индукции»: в присутствии пациен­та, который предупрежден о том, что он будет погружен в сон, в забытье, гипнотизируется другой, уже проверен­ный в этом отношении больной. Другими словами, ис­пользуется прием коллективного гипноза. Это могут быть не один, а 2—3 уже испытанных больных. Наибо­лее надежными «индукторами» такого рода являются, конечно, алкоголики. После такого сеанса уже приступают к гипнозу данного больного.

Трудность метода «решительного наступления» зак­лючается, однако, в том, что далеко не всегда эффект, достигаемый в гипнозе той или иной степени глубины, означает эффективность и стойкость постгипнотического внушения. Учитывая это, дабы максимально застраховать себя от неудачи, рекомендуется исходить из следующего правила при купировании соматических и сензо-моторных реакций: ставить себе задачей скорейшее проведе­ние суггестии, но внушать постепенное ослабление и исчезновение тягостных симптомов. Важно при этом фор­сировать психотерапевтическое наступление и, если условия работы позволяют, проводить сеансы ежедневно. Этот путь в подавляющем большинстве случаев приво­дит к желательным результатам.

Купирование истерических реакций мы обозначили как «первую помощь». Здесь, по существу, дело сводится к определенным техническим мероприятиям и не это, конечно, составляет задачу психотерапевтической работы с истеричными. Задача «большой психотерапии», т. е. в конечном счете, психагогии истеричных, это — большая, интересная, в ряде случаев увлекательная и благодар­ная задача для психотерапевта, обладающего тем, что Кронфельд называл — пафосом врачевания.

Предпошлем дальнейшему несколько клинических замечаний. Мы говорили выше об истерических реак­циях, имея в виду, в первую очередь, те сомато-вегетатив-ные и сензо-моторные симптомы, которые требуют «скорой помощи». Современная клиника оперирует в основном понятиями истерических реакций и истерического характера, рассматривая первые как проявления этого характера. Это положение требует поправок, которые проистекают из сложности генеза истерических механиз­мов. Глубоко ошибочно исходить из представления о строгом соответствии, параллелизме характера и реак­ций, на что в свое время обратил внимание Курт Шнейдер. Мы знаем множество глубоко истеричных, инфан­тильно-эгоцентричных, со склонностью «не быть, а ка­заться», внутренне лживых и с прочими атрибутами классического истерического характера, никогда в жизни не продуцировавших никаких истерических симпто­мов— припадков, соматических, двигательных симпто­мов и проч. И, наоборот, мы встречаем тяжелейшие пароксизмальные и соматические симптомы у лиц без ка­ких бы то ни было манифестных черт истерического характера.

Ясно, что решающим фактором в оформлении болез­ни в этих случаях является не некая абстрактная кон­ституция, а жизненный путь личности. Истерические реакции мы неизменно встречаем там, где имеется (яв­ная или скрытая) трудная для больного ситуация. Не посильность травмирующей ситуации может сама по себе привести в движение истерические механизмы. Для этого вовсе не требуется весь набор «истерических черт характера», но, безусловно, требуется одно — переживание бессилия. И, наоборот, — стеничные, целенаправленные истерические характеры, лишенные излишней этиче­ской скрупулезности и тем самым, в известной степени, застрахованные от тяжелых внутренних конфликтов, прекрасно живут без специфических реакций.

Эти замечания немаловажны именно в психотерапев­тическом плане. Нельзя подходить к психагогической работе с истеричными с точки зрения «укрощения строп­тивой», разумея под последней человека со всеми специ­фически-отрицательными чертами истерического харак­тера. Пусть он выражен более или менее ярко, не в этом, вернее, не только в этом дело. То последнее, психологи­чески выводимое звено, которое приводит истеричного к врачу, есть всегда внутреннее бессилие, несостоятельность. Но, в отличие от психастеника, эта несостоятельность не является объектом внутренней борьбы; наобо­рот — несостоятельность в конечном счете так или иначе демонстрируется, экспонируется. Это и составляет ее спе­цифичность.

Эта тенденция к демонстрации и экспозиции своих страданий может быть более или менее осознана. Так или иначе, здесь всегда налицо элемент целевой уста­новки. Но нельзя, опять-таки, сбиваться на примитивно-обывательскую трактовку этой целевой установки. И в инстинктивно-примитивной реакции на физическую боль, например, в виде криков, стенаний, слез часто можно вскрыть смутно осознаваемые «целевые компоненты». Даже психически полноценные нисколько не истеричные люди, заболевая соматически, заметно истеризуются. Сознавая свою беспомощность, свою зависимость от окружающих, они считают себя вправе демонстрировать, подчеркивать свое недомогание, они легко теряют прису­щие им сдержанность и самообладание и перестают ре­гулировать свое поведение.

Душевная дезорганизация, порождаемая внутренним затруднением, невозможность с ним справиться без посторонней помощи, должна так или иначе заявить о себе: от искреннего, но демонстрируемого жеста отчаяния (проявляется ли он в афонии или в припадке — неваж­но) до прямого расчета ведет целая шкала мотивов.

Все это необходимо иметь в виду в практических, психотерапевтических целях. Если бы в каждом случае истерической реакции скрывался весь ассортимент спе­цифических черт истерического характера, наши психагогические попытки были бы, вероятно, заранее обречены на полную или почти полную безнадежность, так же, как и при «дегенеративной истерии» Крепелина. К сча­стью, эти случаи редки. Гораздо чаще нам приходится иметь дело лишь с известной душевной незрелостью (необязательно конституциональной, как бы абсолютной незрелостью, а с относительной несостоятельностью, об­наруживающейся применительно к данной ситуации и приводящей к инадекватным реакциям короткого замы­кания).

В значительной части случаев при этом приходится иметь дело с явно конфликтной ситуацией. Но не всегда, конечно, речь идет об остром, актуальном конфликте. Не так редко истерогенным источником являются хрони­чески ущемляемые аффекты, которые нередко особенно активируются с приближением и наступлением климак­са. Тщательнейший, не останавливающийся перед щепе­тильными вопросами, анамнез, как правило, дает и в этих случаях достаточно ясный материал для суждения о ха­рактере психогении.

Серьезная психагогическая работа должна начинать­ся, как правило, тогда, когда полностью устранены те или иные соматические и сензо-моторные симптомы. Исключение составляют естественно те очень редкие случаи, где эти симптомы, особенно стойки (меся­цы, годы). В тех случаях, где имеется склонность к исте­рическим припадкам, наш опыт позволяет рекомендовать следующий путь: после основательной беседы с больной, заканчивающейся (обязательно) тщательным сомато-неврологическим обследованием, следует такое, при­мерно, заявление врача: «Если будете серьезно лечиться, все пройдет и никогда не вернется. Лечение по­требует от вас большого терпения; нам придется вдвоем разобраться в вашей жизни, что называется «пуд соли съесть». Если вы чувствуете себя по-настоящему боль­ной, если вы считаете, что так дальше жить нельзя и хо­тите, чтобы вам по-настоящему помогли справляться с трудностями жизни, давайте лечиться. В противном слу­чае не стоит терять времени ни вам, ни мне. Но дело вот в чем: я не смогу приступить к делу, покуда у вас про­должаются истерические припадки (о природе их здесь не следует говорить, кроме разве того, что они носят чи­сто функциональный характер) или взрывы гнева, кри­ки и т. п. Все это необходимо устранить прежде, чем при­ступить к серьезному лечению. Чтобы ускорить дело, я вам пропишу лекарство (обычно в этих случаях я про­писываю бром с кофеином). Приходите через 5—10 дней и, если в течение этого времени все будет в порядке, мы приступим к лечению».

Как правило, подобным вступлением достигается должный эффект и создается плацдарм для серьезной психагогической работы. В тех, очень редких случаях, когда по прошествии 5—10 дней больная заявляет, что истерические пароксизмы не прошли, мы сухо купируем разговор и назначаем второй срок, указывая на то, что если и в этот раз эффекта не будет (при этом можно уве­личить дозу лекарства или прописать другое), то мне придется отказаться от лечения.

Аналогичный прием применим иногда при сомато-неврологических симптомах, когда коротко заявляется: «Когда пройдет, начнем лечение».

Больная 3., 29 лет, инженер-химик, в семье много психопатов им­пульсивных, взрывчатых. Сама больная в преморбидном анамнезе без каких-либо психопатических черт. После тяжелой психической травмы (развод с мужем) острый истеро-депрессивный синдром; вскоре поступает в стационар (санаторий) с явлениями полного мутизма — спонтанно не говорит, на вопросы не отвечает (диагноз на­правляющей инстанции «шизофрения»). Во всем остальном поведе­ние вполне адекватное, на вопросы отвечает мимикой и жестами или письменно.

Первый разговор с больной: «Почему не говорите?» — пожимает плечами. «Не хотите?» — пишет: «не могу». «Что мешает?» — «Не знаю». «Хорошо, это скоро, дня через 3—4 пройдет, тогда и начнете лечиться». На этом разговор заканчивается. Персоналу и соседям по палате категорически запрещается обращаться к больной с вопро­сами и разговорами; со стороны врача — полное игнорирование боль­ной. На пятый день начинает свободно говорить. В этот же день двухчасовая беседа с больной, налаживающая полный контакт. Си­стематическая психагогическая работа.

Катамнез (9 лет): вполне нормальное самочувствие, энергичная, исключительно успешная работа на производстве, полноценная во всех отношениях жизнедеятельность.

Устранение остро-реактивных явлений приемами ав­торитетно-суггестивного воздействия на больную являет­ся исходной позицией для широкого психагогического «наступления».

В этом наступлении огромное, решающее значение играет первая «атака» и на нее нельзя жалеть времени. Она должна быть максимально насыщена эмоциональ­ной теплотой и беспощадной требовательностью. Менее всего эта первая «большая беседа» ставит себе за­дачей «успокоение» больного. Скорее наоборот — она должна его взбудоражить, всколыхнуть, дать понять, что его отношение к жизни нетерпимо, невозможно, уродли­во, что оно приведет его в безвыходный тупик и в конец отравит существование, что это тяжелая, более тяжелая, чем больной сам думает, моральная болезнь. Тон беседы может быть обличительно-бичующим, беспощадно-суро­вым — лишь бы больной внимательно слушал.

Я говорю примерно так: «Вы тяжело больны, тяжесть вашей болезни, прежде всего в том, что вы не отдаете себе отчета в у н и ­ з и т е л ь н о с т и вашего состояния. Ведь у вас есть самолюбие, оно не позволит вам просить на улице милостыню, подвергать себя насмешкам окружающих, унижаться перед ними. Вы, несомненно, очень дорожите мнением о вас других людей. А ведь именно самолюбием-то своим вы и жертвуете, доводя себя до ваших болезнен­ных проявлений.

Вы говорите, что вы же не нарочно все это проделываете, что вы этого не хотите. Вы говорите, что не можете со всем этим бороться. И это верно. Менее всего я склонен заподозрить вас в симуляции («значит, по-вашему, я симулирую» — излюбленное замечание мно­гих больных, которым они дают понять врачу с презрительным со­жалением, что он ровно ничего не понимает). Беда именно в том, что вы не симулируете, беда в том, что вы на самом деле больны, поскольку вы не умеете (а не не хотите) ни разобраться в себе, ни контролировать себя.

В чем сущность всех ваших болезненных проявлений? В том, что вы расписываетесь в своей несостоятельности. Со стороны окружаю­щих это вызывает к себе насмешливо-ироническое отношение, такое же примерно, какое вызывает у москвича вид человека, в смертель­ном страхе останавливающегося перед эскалатором. Этот человек смешон, ибо на его глазах десятки и сотни людей, старых и моло­дых, взрослых и детей, мужчин и женщин преспокойно ступают на эскалатор, но присущий ему консерватизм, присущая ему косность не позволяют довериться движущейся лестнице. Этим он демонстри­рует свою наивность, свой провинциализм, свою несостоятельность. Это и делает его смешным. С таким же точно ироническим сожалением наблюдатель, не врач, относится ко всяким крикам, припад­кам и т. п.

Прочтите, как Диккенс описывает какую-нибудь миссис Бардль или миссис Реддель, которые при всякой неудобной, неловкой си­туации, особенно тогда, когда, как им кажется, задевается их само­любие, «убегают в болезнь». Что они этим достигают? Обратное тому, чего хотели: они роняют свое самолюбие, они смешны. Но не думайте только, что они это делают нарочно, что они это «устраи­вают». Так, может быть, думает и Диккенс, но это неверно. Это только так кажется не врачу. На самом деле они лишь поддаются чувству бессилия, бессильного раздражения, гнева, бессильной яро­сти или бессильного страдания — все равно. Это свое бессилие они расценивают как нечто законное, обоснованное, например, как есте­ственно присущее им, как представительницам «слабого пола». И вот то обстоятельство, что они мирятся с этим своим бессилием, этой своей недостаточностью, является уже причиной того, что «иначе они не могут», что они роковым образом оказываются жертвой бо­лезни, что они то и дело попадают в ловушки, расставленные бо­лезнью.

Но мало того. Если для окружающих, не врачей, все это смешно -(некоторые, правда, при этом пугаются, но это меньшинство, это люди в жизни неопытные), то для врача все это приобретает еще иной, более серьезный привкус. В глазах врача всякое почти, так называемое, истерическое проявление, неприлично. Именно не­прилично. Потому что бессилие, лежащее в основе истерических проявлений, всегда почти свидетельствует о какой-то несостоятельно­сти человека, о личной неудаче. Можно глубоко страдать от нераз­деленной любви, от измены, от половой неудовлетворенности, но нельзя же кричать об этом вслух, посвящать в это посторонних. Это, значит, выставлять напоказ свое уязвленное самолюбие. Так в ста­рое время поступали нищие на церковной паперти, демонстрировав­шие свои раны и язвы, чтобы разжалобить проходящих. Тяжесть вашей болезни, глубина вашего падения заключается в том, что вы этого не понимаете, что вы не отдаете себе отчета в том, как вы расцениваетесь окружающими.

Вы говорите, что не можете с собой бороться? Это верно, вы правы, вы не могли с собой бороться, поскольку вы не понимали ситуации, поскольку вы мирились со своим бессилием. Вы и впредь не сможете с собой бороться до тех пор, покуда не поймете, что по­пали в совершенно ложную колею, что вы потеряли чувство соб­ственного достоинства, что вы роняете свое самолюбие. Для того чтобы бороться и побороть, надо чтобы были соответствующие внут­ренние побуждения. Дело не в силе воли, а именно в наличии этих побуждений, этих стимулов. Никакой особенной силы воли я от вас не требую. Воли у вас вполне достаточно для полноценной жизне­деятельности. Я требую только одного: чтобы вы сумели посмотреть на себя глазами окружающих, чтобы вам стало не по себе от уни­зительности своего положения. Если вы хотите вместе со мной ра­зобраться в том, как это произошло, если вы хотите, чтобы я помог вам изжить раз и навсегда то, что привело вас к болезни, вы будете приходить ко мне регулярно, но приходите только в том случае, если вы почувствуете ко мне полное, безоговорочное доверие, если вы почувствовали, что в моих словах есть хоть крупица истины. Не думайте, что все лечение можно свести к валериановым каплям. Нам предстоит с вами серьезная работа. От вас потребуется, прежде все­го, серьезное, вдумчивое отношение ко всему, что я буду вам гово­рить, ничего больше, все остальное само приложится».

Эта «первая атака» в большинстве случаев имеет ре­шающее значение для дальнейшей психотерапевтической работы. Она может быть более или менее резкой, более или менее обличающей и осуждающей, или щадящей, но она обязательно должна быть эмоционально насы­щенной, напряженной. Она должна, прежде всего, ошело­мить, всколыхнуть, чтобы больной, выйдя из кабинета, так или иначе оставался под впечатлением решительно­го, серьезного и искреннего нападения, которое на него было произведено кем-то более сильным и опытным. В очень редких случаях после такой беседы больной больше к врачу не приходит, но в подавляющем боль­шинстве случаев брешь пробита, плацдарм очищен с яв­ным преимуществом на стороне врача.

Мы наметили, если можно так выразиться, в самых общих чертах план первой атаки, первого, так сказать, прорыва. Само собой разумеется, что этот «прорыв» дол­жен быть углублен и расширен.

Для этого необходимо, прежде всего, взвесить интел­лектуальные ресурсы больного, его духовную и душев­ную гибкость, умение воспринимать и ассимилировать новое, дотоле неизвестное. Было бы наивно ставить себе задачей радикальное перевоспитание личности. Конечно, и это оказывается возможным в иных случаях. Но в боль­шинстве случаев речь идет, конечно, о более ограничен­ной и скромной задаче.

Мы имеем в виду ту многочисленную категорию истеричных, если и не дебильных, то, во всяком случае, по своему интеллектуальному и общекультурному уров­ню вполне подходящих под понятие «примитивных» лич­ностей. Наивно-инфантильный эгоцентризм сочетается в этих случаях с столь невысоким духовным уровнем, что задача психагогии по существу совпадает здесь с зада­чей педагогии. Само собой разумеется, что врач не в со­стоянии взять на себя задачу и школы, и производствен­ного коллектива, и общественных организаций, словом, взять на себя целиком и полностью воспитание личности. В подобных случаях будет правильно, если мы, надлежа­щим образом расценивая способность этих больных (вернее, неспособность) воспринимать и усваивать новое, с самого начала не будем задаваться слишком далеко иду­щими задачами — и будем делать ударение на «невыгод­ности» истерического поведения, как обнаруживающего внутреннюю слабость и недостаточность. Идя в этом на­правлении и не пренебрегая явными или скрытыми мето­дами суггестии, можно еще добиться подчас некоторых результатов.

К этой же категории следует отнести и истеричных в более пожилом возрасте, особенно в климактерическом периоде. Здесь сказываются утрата интеллектуальной гибкости, с одной стороны, с другой же, очевидно, те со­матические изменения (в климаксе), которые значитель­но способствуют фиксации астено-истерических уста­новок.

Более дифференцированная психика и более высокий культурный уровень, притом в более молодом возрасте и, особенно в фазе «выхода в жизнь», в значительной мере обеспечивают эффективность дальнейшей систематиче­ской и настойчивой психагогической работы.

На чем же она строится? Прежде всего, несколько слов о том, на чем она не должна строиться. Следует ре­шительно избегать всяких общих, банальных, не доходя­щих до цели директив вроде: «Вы должны взять себя в руки, вы должны с собой бороться, вы должны укрепить свою волю и т. п.». Все это, конечно, совершенно пра­вильно, но ведь все это больной знает и без наших сове­тов и потому, давая их, мы себя только дискредитируем. К той же категории прекрасных, но малодоходчивых ди­ректив относятся общие указания на необходимость борьбы с эгоцентризмом, необходимость более вдумчиво­го отношения к другим людям и т.д.

После шквала, после первой большой атаки должно наступить затишье, перемирие с таким примерно содер­жанием:

«Вы, вероятно, были на меня очень сердиты, считае­те, что я был несправедлив и т.д. Давайте мы теперь спокойно обсудим, объективно разберем, в чем дело и чем вам помочь».

Детальнейшее исследование больного должно уде­лить самое серьезное внимание личному анамнезу. В ча­стности, необходимо целиком и полностью признать ог­ромное значение аффективных переживаний, сопровождающих первые фазы (сознательные) полового созрева­ния, тормозящих нормальное развитие сексуального вле­чения или искажающих его. Инфантильность, присущая очень часто истерическому характеру, нередко характер­на и для сексуальной направленности, вследствие чего сексуальные вопросы приобретают заостренную пробле­матичность: дисгармония, возникающая между инстинк­том и сознательным стремлением (а отсюда мечтатель­ность, фантастика, чувство вины и пр.), создает тягост­ную ситуацию, которая далеко не всегда изживается и с вступлением в нормальную половую жизнь. Здесь возни­кает та хроническая неполноценность женщины, которую можно поставить в параллель к функциональной импо­тенции мужчин. Из этого не следует, что мы считаем воз­можным сводить все «истерическое» — к инфантильно-сексуальным (в смысле Фрейда) комплексам. Мы л,ишь полагаем, что структура полового влечения в ряде слу­чаев (отнюдь не во всех) является одним из источников, питающих истерические механизмы. Выяснение этой структуры в подобных случаях при достаточно высоком интеллектуальном уровне безусловно может способство­вать более ясному и трезвому суждению больного о са­мом себе, может помочь ему ориентироваться в самом себе и тем самым создать ту «дистанцию», о которой го­ворил Кронфельд.

Та неблагоприятная социально-бытовая ситуация, с которой нам нередко приходится иметь дело, требует не только внимания, но нередко и активного врачебного вмешательства. Нам известно несколько случаев, где истерические реакции непосредственно были связаны с алкоголизмом мужа. Вызывая к себе на прием мужа под предлогом получения объективных сведений, необходимо ставить в категорической форме вопрос о лечении, к ко­торому немедленно же приступать. Только так можно добиваться результатов и в отношении алкоголизма му^~ жа и в отношении истерических реакций жены. Там, где приходится иметь дело со служебными, общественными организациями, необходимо не считать ниже своего до­стоинства непосредственно (не через сестру социальной помощи!) с ними связываться и вносить те или иные кор­рективы в неблагоприятно сложившуюся служебную или иную, ситуацию. Признательность больных за такую проявляемую врачом активность, в свою очередь, значительно повышает эффективность психотерапевтической работы. При этом надо помнить, что конфликтная ситуа­ция — внешняя или внутренняя — переживается опреде­ленной неполноценной личностью — истерической или истеризованной. Для психотерапевта важно как можно более расширить последнее понятие за счет первого, да­же таким образом, чтобы трактовать «истерический ха­рактер» как частный случай длительной и стойкой исте-ризованности, а не наоборот — истеризованность как свойство истерического характера. Нужно уметь остав­лять при себе свой скептицизм, как бы силен он ни был; это есть предпосылка всякой вообще психотерапии. В от­ношении истеричных это положение особенно важно: тогда только, когда мы всемерно подчеркиваем и демон­стрируем нашу непоколебимую веру в больного и его возможности, мы создаем тот аффективный контакт, ко­торый делает эффективной нашу рационально - психотерапевтическую воспитательную работу.

Аффективный контакт с истеричными, как всегда в психотерапии, уже сам по себе в известной степени яв­ляется или может явиться источником психотерапевтиче­ского воздействия. Но одного его недостаточно в тех слу­чаях, где речь идет именно о психагогии, о перевоспита­нии. Созданный контакт лишь обеспечивает возможность психагогического воздействия.

Вот его примерное содержание на этом этапе.

«Вы станете другой, совершенно непохожей на себя, только при том условии, что скажете себе «нет», что действительно искренне за­хотите стать другой. Для этого не требуется сила воли — нисколько, для этого нужно только взглянуть на себя со стороны, этого вполне достаточно, чтобы овладеть основным и главным — всегда и неиз­менно держать себя с достоинством.