Глава II. Рациональная психотерапия (Разъяснения и убеждения)

 

Во всех тех случаях, когда разъяснение больному того, что с ним происходит, желательно и полезно, такого рода разъяснение есть само собой разумеющаяся и даже необходимая часть врачебной помощи. Характер и детали такого разъяснения не нуждаются в особом рассмотрении или в подведении под какие-либо общие правила. Здесь вполне достаточно соблюдения основного прави­ла — nichil nocere, прежде всего — не нанести бреда. К сожалению, однако, правило это далеко не всеми и не всегда соблюдается, что и приводит к хорошо всем изве­стным явлениям ятрогении, о которых писали в своё время подробно Ю.В. Каннабих, Р.А. Лурья. Психотерапевту приходится не так редко иметь дело с ятрогенией в области «пограничной психиатрии».

Заметим, кстати, что случаи, в которых все сводится исключительно к ятрогении, очень редки: как правило, ипохондрическая ятрогенная фиксация обусловлена рядом других факторов. Поскольку ятрогения, как правило, не является единственной причиной заболевания, постольку и разъяснение ятрогении не является исчер­пывающим психотерапевтическим мероприятием. То же замечание относится, однако, и к ряду других симптомов и синдромов, в отношении которых требуется разъясне­ние, но не только оно одно. Все же разъяснение являет­ся одним из важнейших элементов психотерапии.

Мы упомянули о требующих разъяснения ятрогенных расстройствах, когда какое-либо неосторожно бро­шенное врачом слово или плохо понятый больным медицинский термин порождают совершенно необоснованные страхи. Однако, строго говоря, область ятрогении зна­чительно шире: источником ее может быть не только данный врач, но и всякое одностороннее и недостаточное соприкосновение с медициной. Статьи в общих энцикло­педиях, случайно попавшие в руки медицинские учебни­ки, разговоры о болезнях и несчастных случаях, встречи с врачами по тому или иному поводу и т.д. — все это не­редко приводит к тому, что современный культурный человек, заболевая, реагирует на болезнь в соответствии со своими о ней представлениями, создает ту или иную «надстройку». Культурный человек создает эту «над­стройку», мобилизуя свои, как правило, смутные пред­ставления о раке и сифилисе, о последствиях онанизма и сухотке спинного мозга и т.д.; так же точно человек не­культурный черпает материал для надстройки из «фоль­клора» (порча, сглаз и т.д.).

Ясно, что человек не может болеть «бездумно»; в лю­бое болезненное ощущение он привносит суждение и оценку, вследствие чего «ощущение» неизбежно стано­вится «переживанием». В подавляющем большинстве слу­чаев эти суждения и оценки правильны: испытывая му­чительнейшую зубную боль, человек знает, что это не­опасно, что это не угрожает смертью или безумием, т.е. он создает вполне адекватную надстройку. Но эти су­ждения и оценки, сопровождаемые страхом, бывают под­час у человека мнительного — преувеличены, иногда же — фантастически несуразны. Авторитетное разъясне­ние истинного положения вещей в подобных случаях от­носится, как мы уже указывали, к элементарной психо­терапии, неотъемлемой от любого вида врачевания и не составляющей монополии психотерапевта. Последнему, по понятным причинам, довольно редко приходится иметь дело с такого рода «простыми ятрогениями», но зато очень часто — со значительно более сложными и стойкими болезненными состояниями, родственными ятрогениям лишь постольку, поскольку и здесь страхи и опасения в значительной степени питаются недостаточ­ным знакомством с медициной.

Сюда относятся, например, столь частые у женщин в климаксе невротические картины. Вполне реальные (по­скольку они обусловлены гормональными и вазовегета-тивными нарушениями) и, действительно, крайне тягостные ощущения приливов к голове, сердцебиения и т.п. гипертрофируются в сознании сопутствующими страхами артериосклероза, параличей, слабоумия и т.п. Иногда в подобных случаях терпеливое, обстоятельное разъясне­ние происхождения неприятных ощущений является ис­черпывающим психотерапевтическим мероприятием, лик­видирующим те реактивные переживания, которые зна­чительно отягчают и без того тяжелое субъективное со­стояние. Чаще, к сожалению, дело обстоит не так про­сто, ибо реактивная надстройка не ограничивается одни­ми лишь ошибочными медицинскими суждениями и связанными с ними страхами, а включает в себе компонен­ты более обширного и глубокого кризиса. Но это детали, о которых мы здесь не говорим.

Разъяснение в том виде, как оно в этих случаях при­меняется, является, собственно говоря, частью общей санитарно-просветительной работы врача. Есть, однако, более широкая и более увлекательная для психотерапев­та область применения разъяснения, где оно является основным и ведущим фактором лечебного воздействия на больного. Речь идет о тех нарушениях душевного равно­весия, которые особенно характерны для постпубертатной фазы, для фазы «вступления в жизнь». Это тот пе­риод жизни, в котором, как правило, конфликт между этическими стремлениями и сексуальностью приобретает исключительную остроту и напряженность и одновременно решается проблема профессионального самоопреде­ления.

Сложность этого становления и самоутверждения лич­ности в жизни с ее многообразными и подчас противоре­чивыми требованиями особенно велика у всех, тяготею­щих к сенситивно-замкнутому и психастеническому по­люсу. Чувство одиночества и беспомощности доходит, здесь подчас до крайней интенсивности, порождая тяже­лые и протрагированные невротические состояния и неиз­менно сопровождаясь мучительным представлением о катастрофичности и исключительности всей этой психо­логической ситуации. Разъяснение больному тех законо­мерностей, которыми обусловлен его внутренний кризис, разъяснение последнего, как «болезни роста», само по себе способствует более трезвой и объективной оценке ситуации, учит рассматривать ее не в аспекте индиви­дуальной катастрофы, а в широком плане биологически и социально обусловленных трудностей этого этапа включения в жизнь, превращает индивидуалистическое и об­щечеловеческое. В этих, как и в ряде других, по существу аналогичных, случаях сознание, умение ориентиро­ваться в объективных закономерностях происходящего является необходимой предпосылкой преодоления труд­ностей.

В других случаях осознание должно вести к осужде­нию: когда мы разъясняем истеричному мало привлека­тельную и ему самому не всегда до конца понятную по­доплеку его «коротких замыканий», мы нашим разъяс­нением не стремимся примирить пациента с этими явле­ниями. В «кризисных фазах» периода полового созрева­ния или инволюции мы стремились к тому, чтобы «ката­строфическое» и «индивидуальное» воспринималось как закономерное и, в конечном счете, закаляющее личность» способствующее, ее росту. Здесь, наоборот, наше разъяс­нение имеет целью осудить, вызвать протест, отвратить. В последнем случае разъяснение, являясь отправной точ­кой психотерапевтического воздействия, вплетается уже в более широкую, комплексную воспитательную (психагогическую) работу.

Немаловажное психотерапевтическое значение прису­ще разъяснению там, где надлежит объяснить больному сущность психогении, в частности, ее влияние на сому. Это относится, главным образом, к вегетативно стигма­тизированным и ипохондричным субъектам, когда соз­дается circulus vitiosus между лабильностью психики и органо-вегетативной лабильностью, как, например, в упо­минавшихся выше климактерических неврозах. Рядом примеров из обыденной жизни и из экспериментальной физиологии мы можем помочь больному разобраться в механизмах психогении, объяснить ему, каким образом представление может оказаться в одних случаях болез­нетворным, а в других случаях — оздоровляющим фак­тором.

Прекрасной иллюстрацией к тому является так назы­ваемый опыт Бэкона, к сожалению, мало известный ши­роким врачебным кругам. Опыт этот наглядно показы­вает, как одна лишь мысль о движении уже сопровож­дается определенным двигательным актом: испытуемый держит нитку длиной около 20—30 см с подвешенным к ней небольшим грузом (маленькая гирька, брелок, запонка и т.п.) над центром циферблата часов. Часы лежат горизонтально на столе, испытуемый держит нитку с гру­зом большим и указательным пальцами, упираясь локтем на стол. Испытуемому предлагают придать руке состояние полного покоя, но в то же время настойчиво вы­звать в себе представление о том, что маятник (т.е. нит­ка с грузом) качается в определенном направлении, напр., от 12 к 6 часам или от З к 9 часам. У одних тотчас же, у других спустя 1—2 минуты маятник начинает рас­качиваться в этом направлении. Представление о движе­нии неизбежно реализуется в соответствующем двига­тельном акте. Особенно эффектно изменение направле­ния, так сказать, находу, когда испытуемому в начале опыта было предложено представить себе круговое дви­жение маятника по направлению часовой стрелки, а за­тем, когда маятник уже совершал кругообразные дви­жения, переключиться на представление о движении в противоположном направлении, т. е. против движения часовой стрелки.

Представление о психогенной природе всех вообще неврозов, разработанное уже рядом предшествующих авторов, легло в основу столь же последовательного, сколь и одностороннего учения бернского невропатолога П. Дюбуа. Всю психотерапию Дюбуа считает возможным строить на разъяснении больному тех неправильных представлений, которыми обусловлены его невротические расстройства. Очень близки по существу к  идеям Дюбуа психотерапевтические концепции Дежерина (сформулированные им в большой работе совместно с Гоклером). Обе системы — Дюбуа и Дежерина — восходят к началу нашего столетия и заслуживают большего внимания, свидетельствуя о реакции на одностороннее увлечение гипнозом и о стремлении к более углубленной  и эффективной психотерапии.

Дюбуа усматривает центр тяжести психотерапии в непосредственном воздействии на «мир представлений больного» путем «убедительной диалектики». Мы поймем ход мыслей этого выдающегося и, можно сказать, фана­тичного психотерапевта, если примем во внимание «дух времени», царивший в медицине в конце прошлого и в самом начале нынешнего столетия: реакция против вуль­гарно-материалистических тенденций XIX столетия всту­пала в свои права.

Идея психогенеза, теряя свой мистический привкус, постепенно получала объективно - научное содержание и все больше приобретала права гражданства во всех от­раслях медицины. В лице Дюбуа она нашла одного из своих самых ярких и горячих последователей. Либо органическое-мозговое, спинномозговое, корешковое, пери­ферическое, либо психогенное: из этой дилеммы исходит Дюбуа (теоретически, стараясь при этом всячески избе­гать дуализма и подчеркивая монистичность своих концепций). Всякое психогенное страдание или расстройство Дюбуа рассматривает, в конечном счете, как продукт неправильных представлений. Элемент ratio, интеллектуальной функции, присущ, по его мнению, каждому ощущению; не бывает эмоции без компоненты представления, не существует глубинных первичных «протопатических чувствоний». В психической жизни все представление, т.е. некий образ идея. И если у психоневротика или психопата (Дюбуа употреб­ляет оба термина как синонимы) преобладают тягостные, мучительные переживания психического или телесного свойства, то речь идет о представлениях окра­шенных неприятным чувственным тоном. Чувство есть эмоционально окрашенное представление. Как может врач влиять на психику своего пациента? — Побуждая его подвергать представления и сопровождающие их от­рицательные чувства постоянной критике разума. Все психопатические расстройства являются след­ствием недостатка критики. Больной избавится от своих страданий, если сумеет осветить их прожектором разума. Недостаток критики тесно связан с присущим психопату эгоцентризмом и эгоизмом. Эгоцентризмом культивируется односторонняя эмоциональность: послед­няя неизменно снижает критику, суженная критика потворствует эмоциональности и т.д. Таков заколдован­ный круг, в котором произрастают самые разнообразные психогенные расстройства.

Перед психотерапевтом, таким образом, две, тесно переплетающиеся задачи: укрепить критику и устранить эгоцентризм» т.е.., если угодно, задача рационалистиче­ская (интеллектуалистическая) и задача – скорее —этическая. Они связаны для Дюбуа, который склонен ставить знак равенства между разумом и этикой. Те разумные доводы, которыми Дюбуа хочет убедить больного в его неразумности, должны быть согреты этическим пафосом: «С развитием рассудка смягчается аффективность а параллельно с нашим знанием укрепляется наша этика».

Принципиально и последовательно Дюбуа отметает все виды фармако- и физиотерапии во всех тех случаях, где речь идет о чисто психогенных, по его мнению, рас­стройствах. Однако, стремясь максимально сконцентри­ровать внимание больного на общении с врачом, Дюбуа предпочитает стационировать больного в условиях стро­гой изоляции — в отдельной комнате, где он почти лишен впечатлений от внешнего мира. В случаях общего исто­щения организма эта изоляция сочетается с откармли­ванием или с усиленной молочной диэтой.

Одновременно с Дюбуа и, по существу, в том же пла­не убеждения (persuasion) разрабатывает проблему психотерапии неврозов знаменитый парижский невропатолог Дежерин. Его терапия ставит себе задачей, с одной стороны, обстоятельно разъяснить больному функ­циональную (т.е. для Дежерина психогенную) природу его страданий, их этиологию и патогенез, с другой,— вызвав в больном доверие к врачу, пробудить в нем те элементы личности, с помощью которых он приобретет власть над собой, т. е. окрепнет интеллектуально и эти­чески. «Необходимо, — говорит Дежерин. — чтобы боль­ной вполне усвоил сущность тех болезненных расстройств, которые у него наблюдаются. Необходимо, чтобы он извлек из своего арсенала те орудия, которые восстановят синтез его психики. Роль врача сводится к призыву, побуждению, направлению, но отнюдь не к вну­шению».

Разъясняя больному, в чем сущность ошибок его ха­рактера, его переживаний, его воззрений, обусловивших его страдание, врач не требует от больного, чтобы он все это принимал на веру. Нет, врач только требует, чтобы больной постарался обдумать и понять. Было бы, одна­ко, совершенно неправильно, считает Дежерин, сводить, всю психотерапию к разъяснению: было бы нелогично полагать, что у человека с ослабленным интеллектуальным контролем и гипертрофией аффективных реакций все можно подчинить разуму. Если в неврастеническом состоянии эмоция берет перевес над разумом, то нельзя делать из этого вывод, будто в терапевтических целях возможно обратное — преобладание разума над эмоцией.

Дли того чтобы повлиять на психику больного, нужно апеллировать к его чувсту. «Сердце имеет доводы, о которых не знает разум» - цитирует Дежерин Паскаля.

Таким образом, в отличие от Дюбуа Дежерин центр тяжести persuasion усматривает не столько в рационалистических доводах и диалектике, сколько в непосредственном воздействии, оказываемом на эмоциональную жизнь больного. «Нельзя, — пишет Дижерин, — излечить неврастеника нельзя изменить душевное состояние доказательствами и силлогизмами. Исцелить можно тогда, когда больной приобретает доверие к врачу, а затем и веру. Лишь тогда психотерапия бывает эффективной, когда тот, к кому она применяется, целиком, как на испо­веди, открывает врачу свою душу, другие словами, ког­да он проявляет к нему полное безграничное доверие. Между доводами, апеллирующими к разуму и согласием больного с этими доводами наличествует фактор, значение которого неизмеримо велико — чувство. Именно чув­ство создает ту атмосферу доверия, без которой не может быть психотерапии. «Нет холодной терапии — добавляет Дежерин.

Здесь впервые предпринимается систематическая по­пытка внедрения в медицину начала, на первый взгляд, казалось бы, далекого от научного врачевания — этиче­ского пафоса. Понятие гигиены, разрастаясь в понятие психической гигиены, превращается во всеобъемлющее понятие «моральной гигиены» (для французских авторов такое сближение «психического» и «морального» не столь парадоксально, ибо не случайно во французском языке слово moral обозначает как «моральный», так и «психи­ческий», «умственный»). Оба автора охотно апеллируют к Сократу, усматривая в «познай самого себя» крае­угольный камень практической философии, т. е. и разум­ного и нравственного отношения к жизни, того, что мож­но было бы назвать истинной мудростью. Получается так: через познание к самосовершенствованию, через самосовершенствование к здоровью, т. е. к спокой­ствию.

Слов нет, при всем уважении к Дежерину и Дюбуа такая концепция представляется все же несколько упро­щенной наивной.

Тот знак равенства, какой ставят Дежерин и, особен­но, Дюбуа между душевным равновесием, высокой этикой и светлым разумом, несомненно, способен вызвать не­доверчиво-ироническую улыбку.

Разве в психотерапии нуждаются исключительно только неумные и недостаточно щепетильные в нравственном отношении люди? Ведь про больных с агорафо­бией один из старых авторов (Кордес) сказал, что он не встречал среди них глупых. Гофман, говоря об ананкастах, остроумно замечает, что им не хватает «мужества к своему несовершенству».

Несомненно, для многих больных призыв к логике приобретает немаловажное значение, но, конечно, не для всех и, в частности, менее всего для больных с фобиями и навязчивости. Несомненно, опять-таки, для многих наших больных вопрос «эгоцентризма» имеет огромное значение, но не всегда же эгоцентризм является ведущим звеном болезненного состояния в целом, ибо нередко эгоцентризм не причина, а следствие болезни. А затем, почему логика призвана спасти от эгоцентризма? Здесь то слабое место системы Дюбуа, на которое неоднократ­но указывали.

Дежерин, исходящий из того же стремления к убеж­дению, что и Дюбуа и также считающий разъяснение не­обходимой частью всякой психотерапии, ставить, как мы видели, ударение именно на эмоциональной компоненте, лишь вскользь упоминаемой Дюбуа.

«Было бы наивно предполагать, — пишет он, — что психотерапевт имеет в своем распоряжении какие-то осо­бые, никому неизвестные способы рассуждения, что он располагает диалектикой непобедимой мощи.

И, тем не менее, несмотря на такое, казалось бы, су­щественное расхождение этих авторов, оба, если ближе приглядеться, идут одним путем к одной цели: оба стре­мятся к перестройке, к синтезу личности. Доверие к врачу есть фактор, без которого ни тот, ни другой обой­тись не могут и, конечно же, искусство диалектики Дюбуа сводилось не только к безукоризненной логичности, находчивости, яркости и образности примеров и сравнений и т.д., но и к пафосу, к вере в свою правоту, к страстной настойчивости в желании помочь больному. Ни y тoгo, ни у другого психотерапия не сводится только лишь к одному этому эмоциональному фактору, ибо тог­да это было бы ничем иным, как внушением. Между тем, как мы уже указывали, и Дежериа и Дюбуа исходили из борьбы с односторонним увлечением гипнозом, совершенно ясно отдавая себе отчет в том, что симптом есть про­дукт личности и что личность нельзя переключить гип­нозом. Что же нужно и можно дать в руки личности, чтобы она преодолела свои страдания? Дюбуа отвечает: побудите ее логичнее мыслить, всегда прислушиваться к голосу разума, отказаться от эгоцентризма во имя стоицизма. Дежерин отвечает более обще — побудить личность к синтезу.

Мы лучше поймем Дюбуа в его стремлении к сближе­нию «логики» и «этики», если несколько видоизменим приведенную выше формулировку. Дело не в формальной логике, ибо пациент может не хуже врача знать, что 2Х2=4. Дело не только в знании, ибо, опять-таки, па­циент не хуже врача может знать, что его физические расстройства обусловлены немотивированным страхом. Дело в ограниченности внутреннего опыта, в узости пси­хического диапазона, в недостаточной духовной оснащен­ности, вследствие чего больной оказывается не в состоя­нии преодолеть страдание, создать дистанцию между собой и страданием, отнестись к нему в ином аспекте. Не столько логичнее думать должен больной, а больше думать, больше вдумываться, вовлечь в свое мышление больше понятий, представлений и эмоций, чем до сих пор, обогатить свое мышление.

Так, по существу, Дюбуа хочет укрепить личность, помочь ей справедливо разбираться и в других людях, и в жизни вообще, а лучше понимая общие закономерности жизни, больной легче сумеет преодолевать свою однобо­кую эмоциональность и свой эгоцентризм. Несколько видоизменив терминологию Дюбуа, мы сказали бы, что он хочет сделать своего пациента более зрелым и бо­лее мужественным. Понятно, что и стремление Дежерина к «синтезу личности», как он выражается, есть то же стремление к зрелости.

Если мы, таким образом, сюда перенесем центр тя­жести психотерапии Дюбуа и Дежерина, то нас не должны будут смущать их несколько наивные формулировки. Обратимся теперь к общей оценке методики убежде­ний в практике психотерапии. Достаточны ли предлагае­мые Дюбуа и Дежерином методы убеждения, с акцентом ли на логике, с акцентом ли на эмоции, чтобы во всех случаях добиться желаемых результатов?

Этого, конечно, не утверждают и сами авторы; По­этому правильнее будет поставить вопрос так: являются ли эти методы единственными, применимыми ко всем случаям, требующим 'психотерапии? И когда именно применение их показано?

На это мы могли бы ответить так: конечно, они при­менимы далеко не всегда, но в тех случаях, когда именно общая незрелость личности стоит на первом плане и где личность в то же время, сохранила достаточную пластич­ность и способность к росту, можно, идя по стопам Дю­буа и Дежерина, добиться больших результатов.

Цель, которую ставили себе Дюбуа и Дежерин, это и есть, в конечном счете, цель большой психотерапии. Но часто самая настойчивая и эмоционально насыщенная диалектика оказывается недостаточной для того, чтобы побудить личность к росту, сделать ее более зрелой, бо­лее устойчивой. Для этого человек должен обогатить свой опыт. Об этом подробнее речь будет идти в другом месте.

Последнее замечание, которое надлежит сделать по поводу Дюбуа и Дежерина, касается вопроса внушения. Мы должны повторить здесь то, что говорили в главе о суггестии; фактор внушения есть элемент, неизменно наличествующий в любом психотерапевтическом меро­приятии. Дюбуа и Дежерин с большим ригоризмом вы­ступали против гипноза, но при всем желании они никак не могли изъять из общения с больным элемента косвен­ного внушения, обусловленного хотя бы уже только их авторитетом, их славой и т.д. И если Дежерин говорит, что между доводами и согласием с ними необходимо на­личие чувства, то сама собой, разумеется, та огромная роль, которую играет элемент косвенного внушения в воз­никновении этого чувства. В полемиках с Дюбуа и Дежериным на это не раз указывалось, но, конечно, ценность разработанных ими психотерапевтических систем ни­сколько этим не умаляется.

В лице Дюбуа и Дежерина психотерапия, разочаровавшись в гипнозе, поставила перед собой большую и сложную проблему — воздействия на личность в целом, исходя из требования, далеко выходящего за рамки врачевания в узком смысле слова, из требования интеллектуально-этической перестройки личности пациента.

Эта система взглядов односторонняя, но именно от нее ведет свое начало подлинная «большая психотерапия».