Нарушение обмена нуклеопротеидов.

Главный клинический синдром, вызван­ный расстройством пуринового обмена - это подагра. Под подагрой понимают гетеро­генную группу нарушений пуринового мета­болизма, проявляющихся выраженной гиперурикемией, приступами артрита (как прави­ло, моносуставного характера), отложением кристаллов моногидрата мочекислого натрия в тканях (подагрические шишки — tophi urici), уратурической нефропатией и мочека­менной болезнью.Подагра - результат крайне выраженного син­дрома гиперурикемии, то есть повышенного накопления в крови мочевой кислоты. Гиперурикемическим считается уровень выше 420 мкМ/л или 7 мг/дл мочевой кислоты в крови. Каждый миллиграмм мочевой кислоты на декалитр плазмы выше этого уровня существенно по­вышает пораженность подагрой, особенно, у пожилых. Подагра — заболевание лиц среднего и пожилого возра­ста, хотя при наличии моногенных дефектов пуринового обмена она может формировать­ся ускоренно и поражать молодых. В 80% случаев подагра развивается как первичное заболевание, связанное либо с ад­дитивно-полигенными нарушениями, либо реже — с моногенными ферментативными дефектами. У остальных пациентов подагри­ческий синдром вторичен по отношению к различным заболеваниям, повышающим продукцию и понижающим экскрецию ура­тов. С некоторыми расстройствами первич­ная и вторичная подагра анамнестически ас­социируется наиболее часто. Связи между ней и сахарным диабетом, гипертензией, атеросклерозом, ГЛП, ожирением, стеатозом печени эпидемиологически столь сильны, а патогенетически — столь многофакторны.ЭТИОЛОГИЯ ПОДАГРЫ., фактически, совпадаете этиологией гиперурикемии. Последняя полиэтиологична и, в основном, вызывается тремя группами причин: повышенным образованием мочевой кислоты, пониженным выведением мочевой кис­лоты и уратов комбинацией первого и второго меха­низмов.

Важной причиной моногенной наслед­ственной формы первичной подагры слу­жит дефицит фермента гипоксантин-фосфорибозилтрансферазы. Этот энзим в норме реутилизирует избыток фосфорибозилпиро-фосфата (ФРПФ), вновь превращая его в нуклеозиды гуанозинмонофоефат (ГМФ) и инозинмонофосфат (ИМФ) и не дает гипоксантину и гуанину стать мочевой

ИМФ ингибируют про­дукцию эндогенных пуринов из ФРПФ,кроме того, сам ФРПФ утилизируется при их образовании — и всё это сдержива­ет темпы образования мочевой кислоты.

При дефиците ГФРТ происходит резкое усиление продукции эндогенных пуринов. Повышенная активность ФРПФ-синтетазы, которая вызывана мутацией её аллостерического участка, делающей затруднительным регуляторное ингибирование энзима, ведет к уско­ренному синтезу ФРПФ. Данный фер­мент также кодируется в Х-хромосоме. Избыток ФРПФ приводит к субстратной активации амидо-фосфорибозилтранс-феразы. АФРТ — ключевой регулируемый фермент основ­ного пути биосинтеза пуринов. Ее актива­ция сопровождается резким усилением продукции эндогенных пуринов. Уже в юношеском возрасте у носителей дан­ной аномалии развиваются подагра и уролитиаз.Ускоренный или высокий в абсолютном отношении уровень распада пуриновых нуклеотидов также способен привести к гиперурикемии. Сюда относится как ус­коренный распад клеточных ядер и нук­леиновых кислот, так и значительное уве­личение утилизации макроэргических нуклеотид-фосфатов. К подобным результатам может привести терапия ра­ковых и лейкозных больных цитостатиками, которые по данной причине нередко комбинируют с блокаторами образования мочевой кислоты. Ускоренная гибель клеток вызывает гиперурикемию при ис­тинных полицитемиях, гемобластозах, псориазе, рабдомиолизе, болезни Пэджета, гемолитических процессах. Продук­ция пуринов увеличена при ожирении. Сниженная экскреция уратов присутству­ет более чем в 98% случаев гиперурикемии и бывает вызвана различными причинами: Как первичная, так и вторичная гиперурикемия нередко связана с понижением филь­трации мочевой кислоты (почечная недо­статочность, уремия). Гиперурикемия ответ­ственна за ряд симптомов уремии, например артрит. Довольно характерно сочетание по дагры и поликистоза почек. Нефропатия бе­ременных сочетается с гиперурикемией. Сниженная секреция мочевой кислоты отмечается при всех видах ацидоза, вклю­чая салицилатный, кетоновый, лактатный и алкоголь-индуцированный, поскольку органические кислоты конкурируют с мочевой за почечные переносчики. Сек­реция уратов и других вешеств нарушена при отравлении свинцом и бериллием, циклоспориновой нефропатии, гипоти­реозе и др.Повышенная дистальная реабсорбция тоже может обусловить задержку уратов. Считается, что именно поэтому гиперурикемия сопровождает внеклеточную де­гидратацию, несахарный диабет, терапию салуретиками. Существуют синергические взаимоотношения между реабсорбцией кальция и уратов. По крайней мере, и тот, и другой процессы существенно усилены при гиперпаратиреозе и при саркоидозе, когда имеется эндогенный гипервитаминоз D. Реабсорбция магния и уратов, возможно, антагонистична, так как при синдроме Барттера имеется ос­лабление первого и параллельное усиле­ние второго процесса. Во многих случаях нарушение выведения уратов имеется, но механизмы его комп­лексные или до конца не изучены. При­мером может служить гиперурикемия при синдроме Дауна.При гиперурикемии могут параллельно действовать и повышение образования моче­вой кислоты, и снижение её экскреции.Характерным сочетанием пониженного выведения уратов и их повышенной про­дукции отличаются шок и шокоподобные состояния, особенно, травматического происхождения. Одновременно действу­ют цитолиз, нуклеолиз, усиленный в ус­ловиях гипоксии распад АТФ и острая по­чечная недостаточность.Патогенез подагры касается механизмов на­копления уратов в хрящевой ткани и почках, а также механизмов провоцируемого ими воспаления. Подагра в типичных случаях дебютирует после 40 лет и проходит 4 стадии. Латентная гиперурикемическая стадия протекает без клинических симптомов и проявляется лишь выявляемой лабора­торным анализом гиперурикемией. Мно­гие гиперурикемики не успевают развить клинически выраженную подагру. Дебютная стадия представляет собой ос­трый моноартрит, который самоограни­чивается и проходит, даже без лечения, за 10—14 дней. Моноартрит начинается вне­запно, на фоне предшествующей гиперурикемии и повышенного содержания уратов в синовиальной жидкости. Поражается почти всегда один сустав (у женщин бывают формы с полису­ставным началом). Межприступный период подагры характе­ризуется отсутствием симптомов острого артрита. Несмотря на это сохраняется гиперурикемия, происходит отложение уратов в тканях, прогрессирует нефропа­тия, и бывают повторные атаки артрита, которые вовлекают тот же и новые суста­вы. Как и первый приступ, повторные возникают в ответ на тот же разнообраз­ный спектр провоцирующих агентов. В следующем периоде — хронического про­дуктивного артрита — с течением време­ни (как правило, по прошествии 8—10 лет от первого приступа) в пораженных суста­вах и вокруг них образуются в результате гранулёматозного воспаления подагри­ческие шишки — tophi urici. Это дефор­мирует суставы. Кожа над ними может изъязвляться, имеется персистирующий полиартрит с умеренным болевым синд­ромом, хотя сами шишки на ощупь вне приступа парадоксально безболезненны. Главные механизмы этого периода подаг­ры связаны с хронической активацией макрофагов, внутри которых персистируют фагоцитированные кристаллы. Это ведет к накоплению цитокинов, фор­мирующих своего рода подагрическую гранулёму — очаг хронического пролиферативного воспаления. При подагре накопление мочевой кислоты и уратов ведет, вследствие кристаллизации, к образованию камней в почках. Уратурия мо­жет отмечаться с первого периода болезни, но выраженный уронефролитиаз и уратная нефропатия свойственны лишь поздней тяжелой подагре. Уролитиазу способствуют кислая реакция мочи и инфекция. Без лечения 25—30% больных подагрой умирают от уремии.Характерную для подагры хроническую уратную нефропатию с исходом во вторично сморщенную почку и хроническую почеч­ную недостаточность не следует смешивать с монекислым инфарктом. Это осложнение развивается при массированной гиперпро­дукции мочевой кислоты на фоне сопутству­ющей дегидратации или ограничения филь­трации. Происходит закупорка собиратель­ных трубок и почечных дистальных сосудов уратами и микротромбами. В тяжелых случа­ях развивается острая почечная недостаточ­ность. Синдром типичен для осложнений цитолитической терапии гемобластозов и других неопластических заболеваний, но может последовать и при шокоподобных со­стояниях, в частности, тяжелой дегидрата­ции, сопряжённой с физической нагрузкой. Для течения собственно подагры это острое нарушение не характерно. Гипоурикемия — поражает не менее 0,2% людей. При этом уровень мочевой кислоты в сыворотке аномально низок — до 2 мг/дл. Данное метаболическое отклонение, само по себе, чаще течет бессимптомно. Не отмечено и каких-либо существенных особенностей интеллектуальной сферы у гипоурикемичес-ких индивидов, что находится в противоре­чии с представлениями о «допинговом» эффекте мочевой кислоты на умственную активность. Гипоурикемия связана с пони­жением выработки мочевой кислоты (напри­мер, из-за цирроза печени) или, чаще всего, с повышением ее выведения почками. Повы­шенная экскреция уратов с мочой может быть следствием первичого изолированного дефекта ее реабсорбции или проявляться в структуре более широких нарушений (синд­ром Фанкони, цистиноз, отравление тяже­лыми металлами). Гипоурикемия также бывает следствием несбалансированного парентерального питания с перегрузкой гли­цином.Гипоурикемия наступает при дефекте ксантиноксидазы и сочетанном дефиците ксантиноксидазы и сульфшпоксидазы (сово­купная примерная частота — 1/45 000). Это приводит к накоплению гипоксантина и ксантина, отложению рентгенопрозрачных ксантиновых конкрементов в почках. Могут быть миозит, судороги при физических усилиях и рецидивирующий полиартрит. Сочетание с сульфитоксидазной недостаточностью менее благоприятно и добавляет в клиническую картину синдрома неврологические нару­шения — нистагм, энофтальм, судороги, подвывих хрусталика. Обе мутации аутосом-но-рецессивны и связаны с дефицитом молибдензависимого кофактора ксантин- и сульфитоксидазы. Гипоурикемия сопровож­дает и некоторые наследственные иммунодефициты Пиримидиновые основания включают урацил, цитозин, тимин и минорные основания 5-метилцитозин и 5-оксиметилцитозин. Важнейшим промежуточным метаболи­том при синтезе пиримидинов служит оротовая кислота, представляющая собой 6-карбоксиурацил. Пиримидиновые нуклеотиды входят в состав ДНК и РНК (урацил — толь­ко в состав РНК). Катаболизм пиримидинов приводит к образованию р-аминокислот.

Клинически важнейшим из на­рушений пиримидинового обмена считают наследственную оротацидурию. Приданном заболевании на­рушен синтез уридина de novo, что превращает этот нормальный мета­болит для таких пациентов в незаме­нимый компонент диеты. Это де­фект оротатфосфорибозилтрансферазы и ороти-дин-5'-фосфат-декарбоксилазы. У детей с данным аутосомно-рецессивным расстройством замедляется рост и возникает тяжелая мегалобластическая анемия, резис­тентная к витаминотерапии. Имеется лей­копения со сдвигом ядерной формулы нейтрофилов вправо. Отмечается иммунодефицит с поражением, в основном, Т-клеточных фун­кций. Избыток оротовой кислоты выводится с мочой и, из-за малой растворимости этого метаболита, формирует кристаллурию, при­чем конкременты могут закупорить даже мо­четочники или уретру. Аминоизобутиратурия — нейтральная мутация, приводящая к нарушению трансаминирования этой кислоты в метилмалоновый полуаль­дегид и нарушению катаболизма тимина. Она не влечет никаких болезненных последствий. Дефект пиримидин-5'-нуклеотидазы про­является гемолитической анемией, причем, в эритроцитах накапливается избыток неметаболизированных рибонуклеотидов, в основ­ном, цитидиновых и уридиновых, который морфологически проявляет себя в виде базофильной пунктации. Наследственная форма синдрома аутосомно-рецессивна, однако от­равление свинцом ингибирует этот фермент и дает такую же гематологическую симпто­матику.

 

Билет 35