Недостаточность пищеварения. Язвенная болезнь.

Дефекты на сли­зистой оболочке двенадцатиперстной кишки и носит хронический характер. В этиологии большое значение имеют: психическая травма, эмоциональное и физическое перенапряжение, различные стрессо­вые ситуации. Эксперименте на собаках и кошках показал, что «ошибка» высшей нервной деятельности приводит к нарушению моторной и секреторной функций желудка, а в ряде случаев и к образованию дефектов его слизистой оболочки. Погрешности в питании — нерегу­лярный прием пищи, употребление чрезмерно горячей еды, алкого­ля, злоупотребление острыми блюдами, диета с высокой кон­центрацией поваренной соли, курение. Определенную роль играет наследственное предрасположение, в частности преобладание тону­са парасимпатической части вегетативной нервной системы. Роль грубой, неадекватной пиши в возникновении язвенных поражений была доказана в эксперименте Л.Ашоффом. Предварительное голо­дание животных способствует воспроизведению у них язв путем стрессорных и других воздействий. Инфекционных возбудителей (вируса герпеса, а также грамотрицательной спиральной бактерии Сатруiobacterpylo­ri), нарушение последним возбудителем защит­ного слизистого барьера.

Патогенез - основное значение имеет нарушение равнове­сия между повреждающими (агрессивными) и защитными фак­торами. К факторам агрессии относят действие кислого желудочного сока (кислотно-пептический фактор), механическое, термическое и химическое повреждение слизистой желудка (токси­нами, микроорганизмами, неадекватной пищей, лекарственными веществами и т.д.). Защитную роль играют слизистый барьер, препятствующий обратной диффузии Н⁺-ионов и их повреждаю­щему действию, адекватное кровоснабжение и высокий реге­неративный потенциал слизистой оболочки, простагландины, туч­ные клетки. Такую же роль выполняет нейтрализация кислого секрета слюной и панкреатическим соком, а также антродуоденаль-ное торможение.

Роль кислотно-пептического фактора подтверждается тем, что у многих больных при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке повышены кислотность и переваривающая способность желудочного сока.

Можно вызвать при помощи веществ, усиливающих желудочную секрецию и повышающих кислотность желудочного сока (пента-гастрин, гистамин, резерпин, атофан), а также при помощи хрони­ческого раздражения блуждающего нерва, стимулирующего желу­дочную секрецию и выработку гастрина.

Решающую роль в сохранении высокой резистентности слизис­той оболочки желудка играет адекватное нервно-трофическое обес­печение. С ним связано быстрое (за 4—6 дней) обновление по­верхностных клеток желудка, установленное при помощи современ­ных радиоавтографических методов.

Важную роль в патогенезе придают гумораль­ным нарушениям. У больных отмечают увеличе­ние концентрации гистамина в крови и в слизистой оболочке желуд­ка, а также снижение активности гистаминазы. Предполагают, что, воздействуя на Н₂-рецепторы, гистамин повышает продукцию соля­ной кислоты париетальными клетками и нарушает микроциркуля­цию.

Установлено обострение при длительном введении с лечебной целью гликокортикоидов или кортикотропина. Гормоны повышают секрецию и кислотность же­лудочного сока и снижают содержание слизи, играющей защитную роль. Они также тормозят синтез белков и регенерацию клеток. Описано развитие язв при гастринпродуцирующей опухоли (гастринома) поджелудочной железы или желудка (синдром Золлингера—Эллисона), а также при инсуломе и опухолях околощитовидных желез.

Нарушение образования желчи — холестаз. Холестаз может прояв­ляться как функциональный дефект образования желчи на уровне гепатоцита (внутрипеченочный холестаз), или как органические, либо механи­ческие нарушения секреции и оттока желчи (внепеченочный холестаз). Клинически холестаз характеризуется повышением в крови уровня прямого билирубина, солей желчных кислот, холестерина (все они в нор­ме секретируются в желчь). Проявления холестаза определяются вызвавшей его причиной.

Маркеры холестаза - На каналикулярной (обращенной в желчный капилляр) мембране гепатоцита локализованы щелочная фосфатаза (ЩФ) — связана с внеш- ней поверхностью каналикулярной мембраны, гамма-глутамилтранспеп-тидаза (гамма-ГТП), сывороточная лейцинаминопептидаза (ЛАП) и 5 '-нуклеотидаза (5 '-НТ).

При повреждении клеток печени может наблюдаться некоторое повы­шение содержания ЩФ, при этом степень возрастания уровней ЩФ зна­чительно выше, чем повышение трансаминаз при холестатических состоя­ниях. Фракционное определение изоферментов ЩФ позволяет установить источник, поскольку ЩФ содержится и в костях, и в плаценте, и в кишеч­нике, и в лейкоцитах.

Другим способом оценки источника повышения уровней ЩФ в слу­чае заболеваний печени служит определение ГТП, ЛАП, 5-НТ.

Повышение уровня ГТП вызывается приемом алкоголя и, следователь­но, может быть маркером повреждения печени при хроническом алкоголиз­ме.

Возрастание содержания всех упомянутых ферментов свидетельству­ет о гепатобилиарном поражении и совпадает с повышением активности ЩФ.

Нарушение пищеварения, связанное с нарушением выделения жел­чи и панкреатического сока. Отсутствие желчи (ахолия) или недоста­точное ее поступление (гипохолия) в двенадцатиперстную кишку возникают вследствие нарушения желчеобразования и желчевыде-ления и сопровождаются нарушением переваривания и всасывания жиров, снижением перистальтики кишок и усилением в них процес­сов гниения и брожения. Серьезные нарушения пищеварения вызывают изменения панкреатической секреции, так как поджелудочная железа вырабатывает все основные пищеварительные ферменты. Основную массу белков панкреатического сока (свыше 70%) составляют лротеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипепти-даза (А и В) и калликреин. Все эти ферменты, а также фосфолипаза А вырабатываются в неактивном состоянии (в виде зимогенов). Ос­тальные ферменты — липаза, ос-амилаза, РНКаза и ДНКаза - секре-тируются в активной форме. При закупорке или сдавлении протока поджелудочной железы, муковис-цидозе (кистозный фиброз поджелудочной железы), остром и хроническом панкреатите или дуодените, нарушении нервно-гу­моральных механизмов регуляции панкреатической секреции. Секреторным нервом поджелудочной железы является блуждающий нерв; гуморальная регуляция осуществляется с помощью секретина, который активирует выделение воды и гидрокарбонатов, холецисто-кинина (панкреозимина), стимулирующего продукцию ферментов, и панкреатического полипептида, тормозящего ее.

При отсутствии панкреатического сока значительная часть жира не переваривается и выделяется с калом (стеаторея). Нарушение переваривания белков возникает при недостаточной выработке пеп-тидаз поджелудочной железы, а также при нарушении их активации. Так, трипсиноген активируется энтерокиназой кишечного сока и ау-токаталитически, остальные протеолитические ферменты и фосфо­липаза А активируются трипсином. При снижении панкреатической секреции нарушается гидролиз нуклеиновых кислот пищи и в мень­шей степени — расщепление крахмала.