Рентгенография грудной клетки

 

На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S6 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Куполы диафрагмы без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.

 

 

DS (P): В/ПНЕВ левосторонняя, очаговая. Среднетяжелое течение. ДН- 0-1

 

 

РЕШЕНИЕ

/тест/

 

1. Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 2)

 

1.1 Клинический анализ крови;

1.2 Определение С-реактивного белка в сыворотке крови

 

2. К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

 

Рентгенография органов груднойклетки

 

3. Учитывая клинику, результаты анализов крови, рентгенологическое исследование больной можно поставить диагноз

 

Внебольничная левосторонняя, очаговая, пневмония. Среднетяжелое течение. ДН- 0-1

 

4. В любом возрасте при подтверждении морфологического диагноза пневмонии, ее необходимо дифференцировать с

 

Туберкулёзом лёгких

 

5. Для определения показаний к госпитализации необходимо провести

 

Пульсоксиметрию

 

6. Для определения этиологического фактора, амбулаторно возможно провести

 

Иммуноферментный анализ крови (ИФА)

 

ОБОСНОВАНИЕ

Применение микробиологической диагностики при ВП ограничено объективными причинами, поэтому в амбулаторных условиях она практически не проводится. В современных зарубежных руководствах по ВП у детей не рекомендуют проведение микробиологической диагностики у пациентов, не требующих госпитализации. Наиболее часто на современном этапе используется иммуноферментный анализ (ИФА). Для диагностики во время острой инфекции определяют IgM. IgM-антитела появляются в 1-ю неделю болезни и достигают своих самых высоких титров в течение 3-й недели.

 

7. Больной в амбулаторных условиях предпочтительнее назначить

 

Макролиды

 

ОБОСНОВАНИЕ

При наличии признаков внебольничной пневмонии микоплазменной или хламидийной этиологии, целесообразно назначение макролидов.

 

8. К макролидам для лечения в амбулаторных условиях относится

 

АЗИТРОМИЦИН

 

9. Пациентке в амбулаторных условиях требуется назначить

 

Муколитики

 

10. К муколитикам, назначаемым при пневмонии, относится

 

АМБРОКСОЛ

 

11. Рациональным путем введения муколитиков является

 

Ингаляционный

 

12. Критерием отмены антибактериальной терапии является

 

Регресс клинических симптомов

 

ЗАДАЧА 8

 

Пациентка Е. 50 лет, с острым заболеванием.

 

Жалобы

На головную боль, кашель с мокротой «ржавого цвета», резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, выраженную слабость, потливость

 

Анамнез заболевания

• Росла и развивалась нормально.
• Профессия: доярка.
• Перенесенные заболевания и операции: детскими инфекциями не болела, хронические заболевания отрицает, родов двое.
• Ежегодно прививается от гриппа.
• Наследственность: не отягощена.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.
• Аллергический анамнез: не отягощен.

 

Анамнез жизни

• Заболела остро 2 дня назад, когда на фоне потрясающего озноба повысилась температура до 38,2℃, появились одышка, кашель и боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно.
• Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
• Самостоятельно принимала жаропонижающие, противовирусные препараты (Ингаверин).
• На фоне самолечения одышка усилилась, кашель стал с мокротой «ржавого цвета», со вчерашнего дня стала ощущать боль в грудной клетке, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость.
• При более детальном сборе анамнеза выяснено, что месяц назад пациентка поставила имплантаты зубов, в связи с чем получала профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами 3 поколения в течении 14 дней.

 

Объективный статус

• Состояние удовлетворительно. Вес 60 кг, рост 165 см. Температура 38,6°С.
• При осмотре: отмечается гиперемия правой щеки, герпес на губах, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка правильной формы. При форсированном дыхании правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
• Перкуторно: справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука.
• При аускультации: справа в подлопаточной области ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. Над остальной поверхностью легких перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Число дыхательных движений 22 в минуту.
• Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число сердечных сокращений 98 в минуту. Артериальное давление 115/60 мм рт. ст. Периферические отеки отсутствуют.
• Абдоминальной патологии не выявлено.

 

Лабораторные методы исследования

 

Клинический анализ крови	Анализ мокроты

 

 

Инструметальные методы исследования

 

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

 

 

На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза нижней доли правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Правый купол диафрагмы приподнят, релаксирован; левый - без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.

 

На основании осмотра, результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз

 

DS (P): Внебольничная пневмония (крупозная) с локализацией в нижней доле правого легкого. Средней степени тяжести. ДН II - III

 

DS (D): туберкулез, не дифференцируемая аденокарцинома легкого

 

 

РЕШЕНИЕ

/тест/

 

1. Для постановки диагноза данному пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить лабораторные методы исследования (выберите 2)

 

1.1 Клинический анализ крови

 

 

ОБОСНОВАНИЕ

Для определения уровня лейкоцитов, наличия палочко-ядерного сдвига и повышение СОЭ, как маркеров инфекционного воспалительного процесса.

 

1.2 Анализ мокроты

 

ОБОСНОВАНИЕ

Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли).

 

2. Для постановки диагноза данному пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить

 

Рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

 

3. На основании осмотра, результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования можно поставить диагноз

 

Внебольничная пневмония (крупозная) с локализацией в нижней доле правого легкого. Средней степени тяжести. ДН II - III

 

ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на кашель с мокротой «ржавого цвета», резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры, данные физикального обследования: при форсированном дыхании правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука. При аускультации: справа в подлопаточной области ослабленное везикулярное дыхание), воспалительных изменений в анализе крови и мокроте, на основании рентгенологической картины (в прямой и правой боковой проекциях прослеживается затемнение нечеткими контурами воспалительного генеза в нижней доле правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка).

 

4. Пневмонию у данной пациентки после проведения рентгенологического обследо-вания необходимо дифференцировать с

 

Туберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкого

 

5. Пневмонию у данной пациентки с наибольшей вероятностью могут вызвать

 

S. pneumoniae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae

 

ОБОСНОВАНИЕ

Нетяжелая пневмония у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана: S. pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae, Респираторныими вирусами.

 

6. К факторам риска развития пневмонии, вызванной полирезистентными возбудителями, у данного пациента относят

 

Прием цефалоспоринов 3 поколения в предшествующие 30 дней

 

7. Больному в амбулаторных условиях предпочтительно назначить

 

Респираторные фторхинолоны

 

8. Возможными причинами неэффективности проведения антибактериальной терапии у данного пациента могли явиться

 

Неправильный выбор дозы и группы антибактериального препарата, развитие осложнения пневмонии, неправильный диагноз

 

9. Тактика врача заключается в

 

Госпитализации в многопрофильный стационар в отделение терапевтического профиля

 

10. Данному пациенту в условиях стационара необходимо рекомендовать

 

Респираторные фторхинолоны

МОКСИФЛОКСАЦИН

ЛЕВОФЛОКСАЦИН

 

11. Пациенту необходимо назначить

 

Муколитики

БРОМГЕКСИН

АМБРОКСОЛ

АЛТЕЙ, корни, трава

 

12. Длительность курса антибактериальной терапии зависит

 

ОТ возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя

 

ЗАДАЧА 9

 

Пациентка Д. 35 лет, с острым заболеванием

 

Жалобы

• На постоянные ноющие боли в животе, отсутствие аппетита, тошноту и однократную рвоту желудочным содержимым.
• Повышение температуры до 37.2°С

Анамнез заболевания

• Заболела остро около 14 часов назад, появились боли в животе.
• Вначале боли были колющими в надпупочной области, затем стали постоянными ноющими, в нижних отделах живота, больше справа.

 

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально
• Профессия: продавец
• Перенесенные заболевания: детские инфекции, хронические заболевания отрицает
• Операций не было
• Наследственность: у матери – хронический холецистит.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно
• Аллергоанамнез: не отягощен

Объективный статус

• Состояние удовлетворительное. Вес 68 кг, рост 175 см
• Пациентка находится в положении на правом боку. Ноги подтянуты к животу.
• Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
• Температура тела 37,2°С.
• Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены.
• Грудная клетка – правильной формы.
• Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Дыхательные движения ритмичные, Частота дыхания– 16 в минуту.
• При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет.
• Тоны сердца ясные, ритм правильный, Частота сердечных сокращений 85 уд в мин, Артериальное давление 135/90 мм.рт.ст.
• Живот не вздут, не напряжен, при пальпации болезненный в нижних отделах больше справа.
• Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, безболезненное.