Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) – хроническая форма туберкулеза, характеризующаяся наличием одной или нескольких каверн с плотными фиброзными стенками, фиброза или цирроза в окружающей ткани, очагов бронхогенного отсева.

Фиброзно-кавернозный туберкулез развивается часто выявляется среди лиц, не имеющих постоянного места жительства, ведущих асоциальный образ жизни, злоупотребляющих алкоголем, у больных, прерывавших или уклонявшихся от лечения свежих форм туберкулеза легких. Недисциплинированность пациентов является одной из главных причин неэффективности антимикобактериальной терапии, приводящей к развитию химиорезистентности МБТ, прогрессированию процесса и переходу его в хронические формы. Иногда больные могут не знать о своем заболевании, так как долгое время не проходят флюорографическое обследование. В этом случае они отмечают наличие продолжительного периода недомогания, длительного кашля, исхудания, периодического кровохарканья. В анамнезе пациентов с ФКТЛ часто имеется указание на длительный контакт с больными активными формами туберкулеза, перенесенный ранее туберкулез легких или неоднократное лечение по этому поводу. К быстрому развитию ФКТЛ приводит туберкулез при заражении в местах лишения свободы или от больного хронической формой туберкулеза, в том числе при внутрисемейных контактах. В этих случаях основным неблагоприятным фактором выступает лекарственная устойчивость МБТ.

ФКТЛ протекает волнообразно с чередованием обострений и ремиссий, бактериовыделение может быть периодическим или постоянным, что делает одной из наиболее эпидемиологически опасных форм туберкулеза. Тяжесть клинических проявлений и прогноз заболевания зависят от давности и обширности процесса, чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам, частоты и длительности обострений, наличия осложнений. Больные имеют истощенный вид, бледные кожные покровы, пальцы в виде «барабанных палочек». Практически всех пациентов беспокоит кашель с мокротой, может быть кровохарканье. При этой форме туберкулеза нарушается нормальная структура легочной ткани: появляются бронхоэктазы, участки эмфиземы, пневмосклероза, что создает условия для присоединения вторичной флоры. В таком случае на фоне стертой клиники туберкулеза происходит усиление интоксикационного синдрома, появляются признаки неспецифического воспалительного процесса: усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, которая приобретает гнойный характер и неприятный запах. При ФКТЛ происходит распространение МБТ с мокротой, что способствует развитию туберкулеза гортани, кишечника. Консультация ЛОР-врача, УЗИ органов брюшной полости или диагностическая лапароскопия с биопсией помогают верифицировать туберкулезную природу патологии. Прогрессирование процесса с формированием бронхоэктазов и эмфиземы, облитерацией сосудистого русла, присоединением неспецифической инфекции, развитием хронического легочного сердца, амилоидоза внутренних органов приводит к утяжелению состояния больных. 

При объективном исследовании определяются признаки длительно текущего бронхолегочного процесса с превалированием изменений в области верхушек: западение над- и подключичных ямок, уменьшение половины грудной клетки на стороне поражения. При ограниченном поражении в пределах нескольких сегментов объективные изменения могут отсутствовать. Аускультативная картина не патогномонична и представлена различными звуковыми феноменами: влажными хрипами над участками свежей туберкулезной инфильтрации или неспецифического воспаления, сухими хрипами, возникающими в результате поражения бронхов, амфорическим дыханием над большими кавернами.

В анализах крови находят изменения, характерные для туберкулезного процесса (лимфопения, моноцитоз, умеренно повышенная СОЭ), однако в случае присоединения бактериальной флоры может увеличиться количество нейтрофильных гранулоцитов и палочкоядерных форм. ФКТЛ имеет прогрессирующее течение с высокой частотой бактериовыделения: КУБ в мазках мокроты могут быть выявлены у 65-80 % случаев, что свидетельствует о ценности микроскопического исследования мокроты при данной клинической форме.

Важным методом верификации диагноза ФКТЛ является рентгенологическая диагностика, в том числе анализ рентгенологического архива, с помощью которого удается проследить начало туберкулезного процесса, этапы его развития и хронизации. На рентгенограммах ФКТЛ имеет довольно характерные признаки, редко встречающиеся при других заболеваниях: основные изменения локализуются, как правило, с одной стороны, объем пораженного легкого уменьшается за счет пневмофиброза, органы средостения смещаются в пораженную сторону (Рис. 24 Приложения). В пораженном легком определяются одна или несколько каверн с толстыми фиброзными стенками. Особенно типичным является наличие участков бронхогенного отсева в виде очаговых теней или мелких инфильтратов, расположенных на стороне поражения и в соседнем легком. От крупных каверн часто отходит дорожка к корню, где можно различить светлые извитые полоски дренирующих бронхов. Жидкость внутри каверн, как правило, отсутствует, однако при закупорке бронха казеозными массами или разрастающимися грануляциями возникает состояние, так называемой, блокированной каверны, внутри которой накапливается жидкое содержимое. На рентгенограмме это проявляется появлением в полости горизонтального уровня жидкости. По мере стихания процесса на фоне лечения очаги бронхогенной диссеминации могут частично рассасываться или уплотняться. При неблагоприятном исходе участки бронхогенного отсева сливаются в более крупные инфильтраты, внутри которых возникает деструкция с образованием новых каверн. Нередким осложнением ФКТЛ является профузное кровотечение, способное в течение нескольких минут привести к смерти больного. Если кровотечение удается остановить, то другим возможным осложнением является аспирационная казеозная пневмония, из-за которой легкое может полностью разрушиться.

Лечение ФКТЛ представляет собой сложную задачу, часто у таких больных оказывается химиорезистентный туберкулез, поэтому при выборе схемы терапии следует учитывать результаты ТЛЧ.

Дифференциальная диагностика. Чаще всего фиброзно-кавернозный туберкулез легких необходимо дифференцировать от абсцесса легких и полостной формы рака.

Абсцессом легкого – участок ограниченного воспаления в легком с некрозом или гнойным расплавлением легочной ткани и последующим формированием полости. Развитие абсцесса может спровоцировать прием большого количества алкоголя, аспирация рвотных масс, длительное пребывание на холодном воздухе, гнойные заболевания полости рта. Заболевание начинается остро, выражен синдром интоксикации с ознобами и лихорадкой. Быстро возникает боль в зоне проекции абсцесса, усиливающаяся при поколачивании грудной клетки, что является его характерным признаком. Беспокоит кашель с мокротой, которая принимает со временем обильный и гнойный характер, часто с неприятным запахом. В отличие от туберкулеза, при абсцессе чаще поражаются средние и нижние доли легких. При прорыве гноя в дренирующий бронх абсцесс на рентгенограмме имеет вид кольцевидной тени с широкими стенками, ровным внутренним краем и горизонтальным уровнем жидкости (рис. 25 Приложения). Абсцесс легкого, в отличие от туберкулезной каверны, чаще имеет большие размеры, более выраженные инфильтративные и фиброзные изменения в окружающей ткани, вокруг него не возникают очаги-отсевы.

В крови определяется значительный лейкоцитоз (до 17, 0 х 10⁹/л и выше), сдвиг влево, высокие показатели СОЭ. При многократном микроскопическом и бактериологическом исследовании мокроты МБТ не находят. Во время бронхоскопии можно увидеть истечение гноя из соответствующего бронха. Адекватное антибактериальное лечение приводит к заметному положительному эффекту через 1-2 недели, но полное заживление абсцесса наступает в течение 3-4-6 недель. После завершения курса лечения может остаться тонкостенная воздушная киста, грубые фиброзные рубцы.

Полостная форма рака легкого формируется в результате некроза центральных отделов периферического опухолевого узла. Некротические массы отторгаются, а сама опухоль трансформируется в постоянно растущую, иногда тонкостенную полость. Клиническая картина не специфична, результаты объективного исследования часто не выявляют отклонений от нормы.

Большое значение имеет рентгенологическая диагностика. Периферический рак чаще локализуется в 3 сегменте. В отличие от фиброзно-кавернозного туберкулеза, при котором определяются одна или несколько толстостенных каверн с изменениями вокруг, полостной рак всегда имеет вид одиночной тонкостенной полости с полициклическим, четким наружным и неровным, «рваным», внутренним контуром на фоне неизмененной легочной ткани. Раковая полость может периодически заполняться клеточным детритом, затем вновь опорожняться, неуклонно увеличиваясь в диаметре. Иногда определяется неодинаковая толщина стенки раковой полости: ближе к корню она наибольшая, как бы с утолщением, что создает картину «кольца с камнем», что лучше видно на линейной томограмме (Рис. 26, 27 Приложения). Распавшийся периферический рак редко дренируется бронхом, поэтому дорожка к корню, как правило, отсутствует. Если дорожка все-таки есть, то, в отличие от туберкулезной каверны, отводящий бронх сужен, выпрямлен, вблизи полости его просвет обрывается. При раке легких в мокроте можно найти опухолевые клетки, МБТ не обнаруживают. Особенностью полостной формы рака является упорное увеличение размеров полости на фоне любого лечения (как антибиотиками, так и противотуберкулезными препаратами).