Дифференциальная диагностика клинических форм первичного туберкулеза и других заболеваний

В повседневной практике врача-педиатра иногда возникает необходимость отличать первичный туберкулезный комплекс от затяжной пневмонии бактериальной или вирусной этиологии. По сравнению с первичным туберкулезным комплексом пневмонии у детей и подростков начинаются остро и в клиническом плане протекают более тяжело с выраженными симптомами интоксикации и респираторными проявлениями (фебрильная лихорадка, сильный кашель, одышка). При объективном осмотре над зоной пневмонии характерны множественные влажные звучные хрипы, которые при туберкулезе выслушиваются редко. В крови при пневмонии, как правило, определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. При вирусной пневмонии количество лейкоцитов может быть в норме или увеличиваться незначительно, могут определяться лимфоцитоз или лимфопения.

Большим подспорьем для дифференциальной диагностики легочного процесса в детском (подростковом) возрасте является постановка пробы Манту. В отличие от первичного туберкулезного комплекса, при котором папулы «пышные», больших размеров, при пневмонии чувствительность к туберкулину снижается вплоть до отрицательных результатов. Возникновение сегментарных и долевых поражений у ребенка в период «виража» туберкулиновой реакции при отсутствии предшествующего острого респираторного заболевания свидетельствует скорее о туберкулезе. Рентгенологически при пневмонии определяется нежная инфильтрация легочной ткани, иногда распространенного полисегментарного характера, которая также может сопровождаться увеличением лимфатических узлов в корне на стороне поражения. Однако при пневмонии инфильтраты менее интенсивные и более однородные, лимфатические узлы увеличиваются не так значительно, отсутствует биполярность, четко выраженная при туберкулезе (на соответствующей стадии). При правильно подобранном лечении уже на второй-третий день отмечается положительная клиническая динамика: снижается температура тела, улучшается общее самочувствие, повышается активность, уменьшаются одышка и кашель. Параллельно определяется положительная рентгенологическая динамика: после 10-14 дней лечения антибиотиками широкого спектра действия пневмония должна рассосаться полностью или почти полностью, чего не может произойти при туберкулезе.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов чаще приходится дифференцировать с 1 стадией саркоидоза и лимфомами.

Саркоидоз – доброкачественное системное заболевание неизвестной этиологии, при котором развивается продуктивное воспаление с формированием эпителиоидноклеточных неказеозных гранулем в различных органах и тканях. Гистологически саркоидная гранулема похожа на туберкулезную, но отличается отсутствием казеозного некроза в центре. Наиболее часто саркоидоз поражает внутригрудные лимфатические узлы и легкие. Значительно реже наблюдаются увеит, иридоциклит, поражение печени, селезенки, кожи, сердца, слюнных желез. Первая стадия саркоидоза (железистая форма) характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов, как правило, с двух сторон. В процесс могут вовлекаться паратрахеальные и парааортальные лимфатические узлы. При второй стадии саркоидоза (лимфо-железистая форма) наряду с увеличением внутригрудных лимфатических узлов в легких появляются выраженные интерстициальные изменения и очаговая диссеминация. В третьей стадии происходит развитие выраженного фиброза легких, очаги сливаются в крупные узлы и конгломераты, возникает эмфизема, буллезно-дистрофические изменения, бронхоэктазы, плевральные наслоения.

Необходимость дифференциальной диагностики с первичным туберкулезом возникает на первой стадии саркоидоза, которая характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов с двух сторон. Как и при туберкулезе, у детей с саркоидозом нередко имеют место такие симптомы, как лихорадка, общее недомогание, нарушения аппетита, потеря веса, при объективном обследовании могут отсутствовать существенные изменения со стороны легких. Поэтому основное внимание при дифференциальной диагностике уделяется поиску внелегочных проявлений. Так, при саркоидозе в процесс могут вовлекаться паратрахеальные и парааортальные лимфатические узлы, что при туберкулезе наблюдается крайне редко. Также значительно реже, чем при туберкулезе, саркоидоз поражает периферические лимфоузлы. Во всех случаях диагноз подтверждается гистологическим исследованием с наличием саркоидных неказеифицированных гранулем в материале биопсии.

Большинство педиатров выделяют 2 типа проявлений саркоидоза у детей: в возрасте до пяти лет и в старшем возрасте. Саркоидоз в раннем возрасте похож на ювенильный ревматоидный артрит,  кроме ВГЛУ часто поражаются суставы, кожа и глаза. Некоторые педиатры даже выделяют характерную триаду: высыпания на коже, артрит и увеит (поражение сосудистой оболочки глаза). В возрасте старше пяти  лет саркоидоз протекает так же, как и у взрослых с преобладанием изменений в легких и лимфатических узлах, однако у детей чаще наблюдается поражение глаз. Наличие периферических изменений позволяет провести биопсию и гистологическое исследование, при котором обнаруживают саркоидные эпителиоидно-клеточные гранулемы без казеозного некроза.

Уточнить диагноз помогает туберкулинодиагностика: патогномоничной для саркоидоза считается отрицательная проба Манту, однако положительная реакция не исключает саркоидоз. Вместе с тем, при саркоидозе чувствительность к туберкулину низкая, размер папулы редко превышает гипоергические границы, тогда как для первичного туберкулеза характерны «пышные», часто гиперергические реакции. При саркоидозе, в отличие от туберкулеза, поражение лимфатических узлов практически всегда происходит симметрично с двух сторон, на рентгенограмме их контуры четкие, полициклические, отграничены от окружающих тканей (рис. 6. Приложения).

Диагноз саркоидоза у детей всегда должен быть подтвержден гистологическим исследованием, что позволяет избежать неоправданной противотуберкулезной или противоопухолевой терапии.

Вопрос о времени начала лечения и методиках его проведения пока остается открытым. Зарубежные педиатры сообщают, что около 60 % больных саркоидозом детей выздоравливают спонтанно. Прогрессирующее течение с полиорганным поражением, развитием фиброза легких и тяжелыми осложнениями требует назначения системных кортикостероидов. 

В клинической практике иногда возникает необходимость отличать туберкулез ВГЛУ от лимфом. 

Лимфома – это злокачественная опухоль, поражающая лимфатическую систему организма. Опухоль развивается из лимфоидной ткани, которая находится в лимфатических узлах, селезенке, вилочковой железе, миндалинах, в желудочно-кишечном тракте и костном мозге. В результате неограниченного деления опухолевых лимфоцитов происходит их заселение в лимфатические узлы и различные внутренние органы.

Лимфомы занимают 3 место в структуре злокачественных опухолей у детей. Выделяют два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина ( болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы). Оба типа лимфом у лиц моложе 20 лет встречаются с одинаковой частотой, однако н еходжкинские лимфомы развиваются преимущественно у детей более молодого возраста по сравнению с лимфогранулематозом (ЛГМ), которым чаще заболевают в подростковом и юношеском возрасте. Причины возникновения лимфом у детей не известны, достоверно значимых факторов риска не выделено, имеются данные, что лимфомы, особенно ЛГМ, в 3 раза чаще развиваются у детей, где в семейном анамнезе были зарегистрированы случаи лимфом.

Лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз. Характерным признаком является обнаружение гигантских клеток Березовского-Штернберга при микроскопическом исследовании ткани пораженных лимфатических узлов. У детей лимфома Ходжкина занимает второе место после острого лейкоза среди гемобластозов и первое среди злокачественных лимфом. Частота поражения лимфатических узлов средостения достигает 60 %. Наблюдаются пики заболеваемости в возрасте 4-6 лет и 12-14 лет, у грудничков и детей первых двух лет жизни ЛГМ возникает крайне редко.

Особенностью течения ЛГМ у детей является длительное сохранение удовлетворительного самочувствия с поздним развитием общих симптомов интоксикации, из которых чаще регистрируют слабость, вялость, ухудшение аппетита. Типичным симптомом ЛГМ является лихорадка, температурная реакция отличается волнообразностью, может наблюдаться длительный субфебрилитет. Диагностическое значение при ЛГМ имеет триада симптомов: лихорадка, зуд кожи, увеличение лимфоузлов, тогда как для туберкулеза зуд кожи не характерен. Нередко отмечается повышенная потливость, преимущественно волосистой части головы, чаще в ночное время: родители обращают внимание, что у ребенка мокрая голова и подушка. На коже встречаются проявления токсико-аллергических реакций в виде сыпей различного характера, пигментации, экземы, дерматита. Все эти изменения могут иметь место и при туберкулезе, однако лимфома Ходжкина протекает более тяжело: при развитии заметной клинической симптоматики состояние больного без специального лечения прогрессивно ухудшается. При туберкулезе даже без противотуберкулезной химиотерапии со временем возможно стихание острых симптомов и улучшение самочувствия.

Основное отличие ходжкинской лимфомы  от туберкулеза состоит в том, что у 90-95 % больных внутригрудные лимфатические узлы поражаются одновременно с периферическими, что крайне редко наблюдается при туберкулезе. Шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы при ЛГМ обычно имеют больший размер, подвижны, безболезненны, образуют видимые даже при внешнем осмотре пакеты, крайне редко размягчаются и не спаяны с кожей. Такая картина получила название «картофеля в мешках» (Рис. 7 Приложения). При туберкулезе чаще поражается один, реже несколько, периферических лимфоузлов одной группы. Пораженные лимфоузлы болезненны, со временем размягчаются, начинают флюктуировать, спаиваются с кожей. Впоследствии происходит расплавление казеозного некроза, он прорывается наружу и образуются длительно не заживающие наружные свищи.

При ЛГМ в процесс может вовлекаться печень, что происходит на последних стадиях болезни и проявляется гепатомегалией, болями в правом подреберьи, желтухой, в 35 % случаев определяется умеренная спленомегалия. При туберкулезном бронхоадените поражение печени и селезенки не характерно, но может встречаться у ВИЧ-инфицированных детей при генерализации туберкулезной инфекции. 

В крови значительно чаще, чем при туберкулезе, определяются анемия, лимфопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ. Проба Манту у больных лимфомой, как правило, отрицательная, тогда как туберкулез сопровождается формированием «пышных», гиперергических папул. Рентгенологически для ЛГМ характерно увеличение передних медиастинальных и паратрахеальных лимфатических узлов, при этом наибольшие размеры имеют бифуркационные и правые паратрахеальные лимфоузлы. Поражение обычно носит двусторонний асимметричный характер: средостение расширяется сначала в одну сторону, затем – в другую, в результате чего наблюдается общее расширение срединной тени. В отличие от туберкулезного бронхоаденита при ЛГМ вокруг лимфатических узлов нет перифокального воспаления, контуры их четкие, волнистые. Увеличенные лимфатические узлы располагаются в средостении на различной глубине, поэтому на обзорной рентгенограмме определяется полицикличность их очертаний, или, так называемый, симптом «кулис». Еще одним характерным рентгенологическим феноменом ЛГМ является симптом «трубы», образованный тенью увеличенных с двух сторон паратрахеальных лимфоузлов в результате чего наблюдается расширение верхнего отдела средостения (Рис. 8 Приложения).

Золотым стандартом диагностики является гистологический: диагноз ЛГМ считается доказанным только в том случае, если в препарате лимфоузла найдены специфические многоядерные клетки Березовского-Штернберга.

Неходжкинские лимфомы или лимфосаркомы являются неопластическими заболеваниями, происходящими из Т- и В-клеток лимфатической системы, 85 % лимфосарком являются В-клеточными. Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к лечению, их идентификация возможна только гистохимическими методами.

В отличие от ЛГМ и туберкулеза, неходжкинские лимфомы чаще протекают с поражением лимфоузлов в брюшной полости: у 40-50 % больных в начале заболевания увеличиваются лимфоузлы илеоцекальной области, области аппендикса, восходящей кишки, мезентериальные. Поражение средостения наблюдается не более чем у 10 % больных, при этом  в процесс вовлекаются преимущественно верхние медиастинальные, паратрахеальные и бифуркационные лимфоузлы.

Клинические проявления обусловлены локализацией и массой опухоли. Ведущим клиническим симптомом является увеличение живота, тогда как интоксикационный синдром выражен умеренно. Общим признаком для всех вариантов лимфосарком является поражение лимфоидного кольца Вальдейера (кольцо из небных, трубных, язычной и глоточной миндалин, образующих лимфоидное глоточное кольцо в области зева, корня языка и носоглотки). Также как ЛГМ, лимфосаркомы от туберкулеза отличает множественное поражение, более быстрое и более значительное увеличение всех групп лимфоузлов, образование пакетов. Пораженные узлы деревянистой плотности, не размягчаются, не спаиваются с кожей.

Рентгенологическая картина лимфосаркомы сходна с ЛГМ. От туберкулезного бронхоаденита ее отличают выраженное увеличение лимфатических узлов, их массивность и бугристость, а также быстрый рост опухоли. При этом также может определяться симптом «трубы».

Также, как и ЛГМ, лимфосаркомы сопровождаются выраженной анемией, лимфопенией, ускоренной СОЭ, отрицательными туберкулиновыми реакциями.

Ведущим методом обследования у больных всеми видами лимфом является СКТ, которая позволяет обнаружить дополнительные группы увеличенных лимфатических узлов, особенно бифуркационных и аортального окна, которые не видны на обзорных рентгенограммах.

Главным методом верификации диагноза любой лимфомы является гистологическое исследование удаленного лимфоузла. При невозможности выполнить биопсию в пользу туберкулезной этиологии внутригрудной лимфаденопатии свидетельствует односторонняя локализация, поражение преимущественно одной группы лимфоузлов, редкое вовлечение паратрахеальных лимфоузлов, частое наличие небольшого плеврального выпота, «пышные» пробы Манту, редкое одновременное поражение периферических лимфоузлов и отсутствие стремительного прогрессирования процесса. Повышает вероятность туберкулезной этиологии одновременное развитие туберкулеза других органов (легких, плевры, костей, суставов и др.).

Клинико-рентгенологическую картину туберкулезного лимфаденита может напоминать хронический лимфолейкоз. Заболевание развивается медленно, симптомы интоксикации нарастают постепенно, одновременно увеличиваются периферические лимфатические узлы нескольких групп. В процесс могут вовлекаться внутригрудные и внутрибрюшные лимфоузлы. Периферические лимфоузлы достигают больших размеров, безболезненны, подвижны, не нагнаиваются, не спаиваются и не вскрываются. Почти всегда увеличиваются печень и селезенка. При рентгенологическом обследовании обнаруживают увеличенные лимфатические узлы в средостении и корнях легких. Иногда появляются лейкемические инфильтраты в легочной ткани и небольшое количество жидкости в плевральной полости.

При лимфолейкозе выявляют достаточно патогномоничные изменения в  периферической крови, что облегчает дифференциальную диагностику с туберкулезным лимфаденитом: содержание лейкоцитов повышается от 30 000 кл/мкл до 250 000кл/мкл и более, преобладают лимфоциты: их удельный вес может достигать 95%. Наблюдается тромбоцитопения, анемия. При гистологическом исследовании костного мозга определяется тотальная лимфоидная метаплазия.

Вопросы для самоконтроля

1. Каким больным выставляется диагноз «впервые диагностированный туберкулез»?

2. В каком случае выставляется диагноз «рецидив туберкулеза»?

3. Когда мы оцениваем результаты лечения как «неудача»?

4. Какие случаи туберкулеза относят к туберкулезу органов дыхания?

5. Какие формы туберкулеза включает понятие «внелегочный туберкулез»?

6. Каких больных следует относить к первой категории диспансерного наблюдения?

7. Каких больных следует относить ко второй категории диспансерного наблюдения?

8. Каких больных следует относить к третьей категории диспансерного наблюдения?

9. Каких больных следует относить к четвертой категории диспансерного наблюдения?

10. Как обозначается в диагнозе наличие у больного деструкции легочной ткани?

11. Как обозначается в диагнозе наличие в мокроте КУБ?

12. Каким образом в диагнозе указывается, что на питательной среде выросли МБТ?

13. Как в диагнозе обозначается наличие устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам?

14. Какие клинические формы относят к первичному туберкулезу?

15. Какие формы разделяют туберкулез внутригрудных лимфатических узлов?

16. Из каких компонентов состоит первичный туберкулезный комплекс?

17. Что такое очаг Гона?

18. Каков механизм развития ателектаза легкого при первичном туберкулезе?

19. Каков механизм образования бронхолегочного свища при первичном туберкулезе?

20. Что такое хронически текущий первичный туберкулез?