Хирургические методы лечения туберкулеза

 

Хирургическое лечение является важной составной частью комплексного лечения больных туберкулезом. По мере роста количества пациентов с химиорезистентными формами туберкулеза роль хирургического лечения значительно возрастает.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:

- фиброзно-кавернозный туберкулез легких, если он развился с одной стороны, или с двух, но не более, чем в 2-х долях;

- цирротический туберкулез легких с бактериовыделением;

- деструктивный туберкулез легких со стойким бактериовыделением после 6-месячной противотуберкулезной химиотерапии;

- рецидивирующее кровохарканье;

- хроническая эмпиема плевры;- синдромы сдавливания при первичном туберкулезе

Прямыми показаниями являются:

- большие туберкулемы (свыше 4 см) с распадом;

- некурабельные ОИТБ — бронхоэктазы, разрушенная часть легкого, стеноз бронха;

- санированные каверны без бактериовыделения по эпидемиологическим показаниям (работники детских заведений).

Типы и объемы операций на органах грудной клетки зависят от объема поражения. В условиях современных фтизиохирургических отделений выполняются следующие виды операций:

1. Резекции: сегмент- и бисегментэктомия, лоб- и билобэктомия, пульмонэктомия, плевропульмонэктомия;
2. Торакопластика;
3. Плеврэктомия, декортикация легкого;
4. Кавернотомия;
5. Биопсия легкого;
6. Биопсия внутригрудных лимфатических узлов;

7. Торакоскопия, видеоторакоскопия.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются все виды тяжелой органной недостаточности (дыхательной, сердечной, почечной, печеночной и т.п.); инфаркт миокарда; вирусные гепатиты (перенесенные менее 8 месяцев назад); распространенный амилоидоз внутренних органов; заболевания крови; прогрессирование туберкулеза; впервые диагностированные формы туберкулеза на ранних этапах лечения (до 60 доз); распространенный двухсторонний деструктивный туберкулез.

Коллапсохирургические методы лечения туберкулеза легких включают в себя искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум, а также клапанную бронхоблокацию.

Искусственный пневмоторакс – введение воздуха в плевральную полость. Механизм действия: коллабирование легкого способствует возникновению «физиологического покоя», уменьшает доступ кислорода в легочную ткань. В результате улучшается заживление каверн, происходит рассасывание, уплотнение очагов и инфильтратов. Показаниями к наложению искусственного пневмоторакса являются:

1. Свежие (давностью не более года) деструктивные формы туберкулеза легких;

2. Первичная или приобретенная резистентность МБТ;

3. Непереносимость противотуберкулезных препаратов;

4. Экстренные случаи при легочных кровотечениях.

Пневмоперитонеум – введение воздуха в брюшную полость. Механизм действия: поднятие диафрагмы ограничивает дыхательные движения преимущественно нижних отделов легких, что способствует развитию соединительной ткани. Показаниями к наложению пневмоперитонеума являются диссеминированный туберкулез легких, инфильтративный туберкулез легких с локализацией поражения в нижних отделах

Клапанная бронхоблокация. Механизм действия: создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.

Во время бронхоскопии в соответствующий бронх вставляется специальный клапан, который позволяет воздуху, мокроте и бронхиальному содержимому выходить из очага поражения при выдохе и кашле, но при этом препятствует обратному поступления воздуха в пораженные участки легкого (рисунок).

Рисунок. Механизм действия клапанного бронхоблокатора

 

Применяется для лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, инфильтративном, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. Показания к клапанной бронхоблокации:

· Инфильтративный, фиброзно-кавернозный туберкулез легких

· Лекарственная устойчивость МБТ

· Рецидивы и обострения

· Плохая переносимость препаратов

· Пожилой возраст

· Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция)

· Легочное кровотечение

· Бронхоплевральные свищи

Противопоказания: гнойный бронхит, экспираторный стеноз бронха.

Паллиативное лечение

В современных условиях медицина располагает сильными противотуберкулезными препаратами, которые позволяют сохранить жизнь и здоровье пациентам с туберкулезом, в том числе и химиорезистентным. Главным условием успешного лечения является выполнение всех рекомендаций врача и регулярный прием назначенных медикаментов. Основными особенностями лечения устойчивых форм туберкулеза (мультирезистентного и с расширенной резистентностью) является длительный, до 20 месяцев, курс химиотерапии, а также объемные схемы, содержащие большое количество препаратов с выраженными побочными эффектами, что приводит к токсическому воздействию на организм и снижает приверженность больного к лечению. В клинических условиях возникают ситуации, когда продолжать химиотерапию устойчивого туберкулеза больше нет смысла, тогда больному назначают п аллиативное лечение. Существует две основные причины для перевода больного на паллиативное лечение. Первая касается качества жизни больного: все препараты, которые применяют для лечения МРТБ и РРТБ имеют тяжелые побочные реакции и продолжение химиотерапии, не приводящей к эффекту, вызывает дополнительные страдания больного. Второй аргумент касается общественного здоровья: лечение, не приводящее к положительному эффекту, сопровождается формированием и распространением лекарственно-устойчивых и суперрезистентных штаммов МБТ, которые выделяет и распространяет больной, создавая угрозу для общества. Решение о прекращении химиотерапии и переводе на паллиативное лечение принимает республиканская фтизиатрическая ЦВКК или республиканский МРТБ-консилиум.

Основными показаниями для назначения паллиативного лечения являются:

· МРТБ, РРТБ.

· Фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулез легких независимо от лекарственной чувствительности при отсутствии эффекта от специфического лечения в течение 24 месяцев и невозможности выполнить хирургическое вмешательство.

· Тяжесть основного заболевания, в том числе осложнения туберкулеза.

· Множественные некурабельные побочные реакции на прием противотуберкулезных препаратов, в результате чего невозможно сформировать схему из 4-х препаратов с сохраненной противотуберкулезной активностью

· Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции, при которых невозможно проведение полноценной и адекватной химиотерапии.

· В случае письменного отказа пациента от хирургического вмешательства, если оно позволило было излечить пациента.

Оказание паллиативной помощи проводят в стационаре, но возможно нахождение больного и дома, если у него есть отдельная комната, в семье нет детей и ВИЧ-инфицированных лиц, близкие родственники обучены уходу за больным.

Виды оказания паллиативной помощи: симптоматическая терапия, психологическая поддержка пациента и членов его семьи, меры по предупреждению инфицирования членов семьи и лиц, осуществляющих уход.

При оказании паллиативной медпомощи обязательно соблюдение мер инфекционного контроля!

В состав команды для оказания паллиативной помощи входят специально обученные врачи-фтизиатры и медсестры, психолог, социальный работник (желательно), другие специалисты по показаниям, волонтеры.