Специфическая химиопрофилактика туберкулеза

Специфическая профилактика туберкулеза включает в себя иммунопрофилактику и химиопрофилактику.

Иммунопрофилактика туберкулеза – это проведение вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ для создания противотуберкулезного иммунитета у неинфицированных лиц. Иммунитет после вакцинации формируется в течение 6-8 недель и продолжается до 2,5-4 лет. Вакцина БЦЖ в жидком виде была получена французскими учеными Кальметтом и Гереном путем длительных, в течение 13 лет, пассажей вирулентных микобактерий туберкулеза бычьего типа в неблагоприятных условиях культивирования, что позволило значительно снизить вирулентность и ликвидировать патогенность. Используемая в настоящее время вакцина БЦЖ представляет собой живые ослабленные микобактерии туберкулеза бычьего типа вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 % глутамината натрия.

В 1 флаконе вакцины БЦЖ-1 содержится 1 мг сухого вещества вакцины, в котором находятся от 10 до 30 млн. микробных тел. Для щадящей вакцинации используется вакцина БЦЖ-М. В 1 флаконе вакцины БЦЖ-М содержится 0,5 мг сухого вещества вакцины.

Вакцинацию проводит специально обученный медицинский персонал общих УЗ. Перед введением вакцину растворяют в 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Кожа обрабатывается 70° спиртом, строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча вводят 0,1 мл раствора. В случае вакцинации вакциной БЦЖ введенная доза составляет 0,05 мг, БЦЖ-М – 0,025 мг.

Вакцинация в роддоме проводится на 3-5 день после рождения только здоровым детям с массой тела более 2000,0 г. В зависимости от конкретной ситуации применяют вакцину БЦЖ-1 или БЦЖ-М.

1. Вакциной БЦЖ-1 прививают здоровых доношенных детей массой от 2500,0 г и более.

2. Вакциной БЦЖ-М прививают:

· Здоровых доношенных детей массой тела от 2000,0 г до 2500,0 г;

· Здоровых недоношенных детей с массой тела более 2000,0 г;

· Детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях;

· В тех случаях, когда имелись противопоказания при рождении (через 1-6 месяцев после снятия противопоказаний).

Противопоказаниями для вакцинации новорожденных в роддоме являются:

1. Рождение от ВИЧ-инфицированной матери;

2. Подтвержденная ВИЧ-инфекция (абсолютное противопоказание);

3. Недоношенность с массой тела менее 2000 г.;

4. Внутриутробная инфекция;

5. Родовые травмы с неврологической симптоматикой;

6. Острые заболевания (в т.ч. гнойно-септические);

7. Гемолитическая болезнь новорожденных;

8. Генерализованные поражения кожи;

9. Наличие генерализованной БЦЖ-инфекции у других детей семьи.

Вакцинация детей не предотвращает развитие туберкулеза, особенно при ослабленном организме ребенка и продолжительном контакте с бактериовыделителем. Однако иммунизация снижает риск развития таких тяжелых форм, как милиарный туберкулез, туберкулезный менингит и менингоэнцефалит. Вакцина БЦЖ является одной из наиболее широко используемых вакцин в мире и в настоящий момент применяется более чем в 100 странах.

В настоящее время в Республике применяется повторное введение вакцины, или ревакцинация, которую выполняют детям в 7 лет при условии отрицательной пробы Манту. Если ребенок до 7 лет был инфицирован или переболел туберкулезом, то ревакцинацию не проводят даже при отрицательной пробе Манту. При сомнительной или положительной пробе Манту ревакцинация также не проводится.

Ревакцинацию следует выполнить в интервале от 3 до 20 дней после проведения туберкулинодиагностики.

Противопоказаниями для ревакцинации являются:

1. Инфицированность или туберкулез в анамнезе;

2. Сомнительная или положительная проба Манту;

3. Осложненные реакции на введение вакцины БЦЖ в роддоме (язвы, келоидные рубцы, лимфадениты и другие);

4. Аллергические заболевания в стадии обострения;

5. Острые заболевания и хронические заболевания в стадии обострения (срок менее 1 месяца после выздоровления или ремиссии);

6. Злокачественные заболевания;

7. Ятрогенные иммунодефициты.

Осложнения БЦЖ вакцинации возникают редко, и, как правило, не приводят к серьезным нарушениям здоровья. ВОЗ выделяет 4 категории осложнений БЦЖ:

1. Местные повреждения кожи (холодные абсцессы, язвы, келоидные рубцы, региональные лимфадениты);

2. Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без смертельного исхода (волчанка, оститы);

3. Генерализованная БЦЖ-инфекция со смертельным исходом, как маркер иммунодефицитного состояния;

4. Пост-БЦЖ синдром, чаще всего аллергического характера, возникающий сразу после вакцинации (местная лихорадка, атопический дерматит).

Местные повреждения кожи. Причиной развития местных осложненных реакций считается нарушение техники проведения вакцинации (превышение дозировки, глубокое подкожное введение вакцины), что может привести к развитию некроза тканей с образованием язвы, келоидного рубца, лимфаденита, холодного абсцесса. Имеют значение также биологические свойства вакцинного штамма (реактогенность вакцины), а также наличие сопутствующей патологии у ребенка в момент вакцинации и при развитии осложнений.

Холодный абсцесс. Это осложнение связано с введением вакцины не внутрикожно, а подкожно или внутримышечно. Абсцесс развивается через 1-8 месяцев после вакцинации, морфологически наблюдаются признаки специфического воспалительного процесса в виде характерных грануляций и казеозных масс. Вначале формируется подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями. Состояние ребенка обычно не ухудшается. Инфильтрат постепенно размягчается, кожа над ним краснеет, пигментируется и истончается. Далее определяется флюктуация без выраженных воспалительных явлений. «Холодный» абсцесс может самопроизвольно вскрыться с образованием длительно не заживающего свища и выделением жидкого, крошковидного гноя. Возможно ухудшение состояния, повышение температуры тела, интоксикация.

Лечение. Вначале – местное, в основном, повязки с гидрокортизоновой мазью. Если появляется размягчение и флюктуация, то проводят отсасывание казеозных масс из абсцесса при помощи шприца, после чего вводят 5 % раствор салюзида. В настоящее время считается, что тактика длительного выжидания, вскрытия и дренирования абсцесса является неоправданной, так как приводит к продолжительному гноетечению и образованию избыточных грануляций. Рекомендуется раннее иссечение абсцесса вместе с капсулой. Всем детям проводится противотуберкулезная химиотерапия.

Поверхностная язва. Возникает через 3-4 недели после вакцинации, характеризуется поверхностным изъязвлением верхних слоев кожи. Причиной также является неправильная техника проведения вакцинации. Для лечения язвы применяются присыпки (аппликации) рифампицином или изониазидом, а для предупреждения вторичной инфекции края обрабатываются антибактериальными мазями (тетрациклиновой и другими).

Регионарные лимфадениты. Относятся к наиболее частым осложнениям вакцинации БЦЖ. Воспалительный процесс локализуется в левой подмышечной области, региональной по отношению к месту введения вакцины. Начало осложнения обычно бессимптомное. Спустя 4–8 недель и позже после прививки постепенно увеличивается лимфатический узел, иногда спаиваясь с кожей и длительное время оставаясь безболезненным. Могут наблюдаться умеренные признаки интоксикации. Иногда лимфоузел нагнаивается с образованием свища и выделением гноя. При бактериологическом исследовании с посевом материала на среду Левенштейна-Йенсена приблизительно в половине случаев выделяются микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. Морфологически в пораженных лимфоузлах образуется казеозный некроз, иногда – кальцинаты, которые видны на рентгенограммах.

Лечение: отсасывание шприцем казеозных масс и введение 5 % раствора салюзида, примочки с рифампицином. При неэффективности местного лечения – удаление вместе с капсулой на фоне противотуберкулезной химиотерапии.

Келоидные рубцы. Как осложнение вакцинации БЦЖ наблюдаются только после внутрикожного введения вакцины. Чаще возникают после ревакцинации и у девочек-подростков. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсоидной формы, с ровными краями. Морфологически структура рубца после БЦЖ не отличается от келоидов после травм и ожогов. Причины развития келоидных рубцов окончательно не установлены. Существует мнение, что определенную роль играет неправильное место введение вакцины – не на границе между верхней и средней третью плеча, а выше, что обусловливает более интенсивное трение места прививки одеждой. Поствакцинальные келоидные рубцы обычно начинают формироваться через год после прививки.

Лечение. Пока не найдено. Консервативные методы в виде обкалывания 0,5 % гидрокортизоновой эмульсией, физиотерапевтической и рассасывающей терапии (пирогенал, лидаза) позволяют замедлить темпы роста келоида, а в некоторых случаях прекратить его рост. Наиболее эффективна консервативная терапия при раннем лечении в первые два года после развития рубца. Хирургическое лечение не применяется, так как после удаления келоида возможно его повторное развитие, часто большего размера.

Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без смертельного исхода наблюдается значительно реже. Чаще всего их этой группы осложнений встречаются поражение костей – БЦЖ-оститы.

БЦЖ-остит – нечастое, но наиболее тяжелое осложнение после вакцинации. Встречается одинаково часто у девочек и мальчиков, обычно поражаются длинные трубчатые кости в области метафизов, а также губчатые кости (позвонки, таранная, пяточная, кубовидная, грудина), короткие (ключица) и плоские (ребра). Морфологически в пораженной зоне обнаруживается грануляционная и некротическая ткань серого цвета с участками казеозного распада. Симптомы заболевания появляются в среднем через год после вакцинации, однако сроки могут варьировать от 3 месяцев до 5 лет. Состояние детей не нарушается, возможно незначительное повышение температуры тела. Клинические признаки поражения кости характеризуются медленным и постепенным началом. Локально отмечается умеренная припухлость мягких тканей, ограничение функции в суставе, близлежащем к очагу поражения, болевая реакция выражена слабо. В некоторых случаях возникают натечные абсцессы, иногда со свищом. Диагностика БЦЖ-остита представляет сложность из-за особенностей клинического течения и трудности лабораторной идентификации возбудителя.

Критерии диагностики БЦЖ - оститов:

1. Возраст детей от 7 до 36 месяцев;

2. Отсутствие туберкулезного контакта при установленном факте вакцинации;

3. Выраженные рентгенологические изменения (наличие деструкции костной ткани) при скудной клинической симптоматике;

4. Гистологическое подтверждение туберкулезного процесса;

5. Выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага;

6. Наличие КУБ в материале костного очага.

Лечение. Показано оперативное вмешательство (некрэктомия), что предупреждает инфицирование сустава и позволяет получить материал для бактериологического и гистологического исследований. Медикаментозное лечение заключается в длительной противотуберкулезной химиотерапии. Прогноз благоприятный, ортопедические осложнения, как правило, не возникают.

Генерализованная БЦЖ-инфекция со смертельным исходом развивается, как правило, при иммунодефиците – врожденном или приобретенном в результате инфицирования ВИЧ в утробе матери. В большинстве случаев генерализация БЦЖ инфекции становится лишь следствием врожденного заболевания, индикатором наследственной патологии.

Пост-БЦЖ синдром. Пост-БЦЖ синдром представляет собой аллергические реакции, возникающие вскоре после введения вакцины и представленные повышением температуры тела, местной лихорадкой, атопическим дерматитом, развитием сыпей, узловатой эритемы. Эти осложнения не связанны с непосредственным влиянием вакцинного штамма туберкулезных микобактерий на организм ребенка.

Химиопрофилактика туберкулеза – это применение противотуберкулезных препаратов с целью предотвращения инфицирования МБТ и/или развития активного туберкулеза (рецидива).

Химиопрофилактику проводят только после рентгенологического и клинико-лабораторного обследования для исключения активного туберкулеза.

Химиопрофилактику не проводят:

1. При невозможности исключить активный туберкулезный процесс;

2. При наличии лихорадки;

3. Контактным лицам из очагов МРТБ.

Химиопрофилактика разделяется на первичную и вторичную

Первичная химиопрофилактика проводится детям и подросткам из очагов туберкулезной инфекции, если они еще не инфицированы, т.е. у них определяются отрицательные туберкулиновые реакции, в частности, проба Манту с 2 ТЕ.

Цель первичной химиопрофилактики – предотвращение инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом. Она осуществляется:

1. Неинфицированным детям с отрицательной пробой Манту из очагов туберкулезной инфекции (в «контактных» группах);

2. Новорожденным, привитым вакциной БЦЖ, которые родились от несвоевременно выявленных больных туберкулезом матерей.

Вторичная химиопрофилактика проводится лицам с положительной пробой Манту, т.е. уже инфицированным, но еще не заболевшим. Химиопрофилактике также подлежат лица, которые в прошлом переболели туберкулезом и были излечены, но у них имеются факторы риска.

Цель вторичной химиопрофилактики – предотвратить развитие туберкулеза или его рецидива.

Вторичная химиопрофилактика у детей проводится:

· Детям, инфицированным МБТ, из очага туберкулезной инфекции;

· Детям, инфицированным одновременно МБТ и ВИЧ;

· Детям с большими остаточными изменениями после излеченного туберкулеза;

· ВИЧ-инфицированным детям.

Продолжительность курса разными схемами составляет от 3 до 6 месяцев. Наиболее распространенная схема – прием изониазида в течение 6 месяцев (6H).

Вторичная химиопрофилактика у взрослых лиц проводится:

· Всем ВИЧ-инфицированным лицам при наличии контакта с больным туберкулезом легких;

· Всем ВИЧ-инфицированным лицам при уровне СD4 ниже 500 кл/мкл;

· Лицам, которые излечились от туберкулеза, но после этого инфицировались ВИЧ;

· Всем контактным лицам после первого контакта, а также при сохранении контакта с бактериовыделителем. Проводится ежегодно, но не больше 2-х лет подряд (по показаниям этот срок можно продлить).

· Лицам, которые болели туберкулезом или инфицировались ВИЧ после излечения туберкулеза, и которым назначается иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики).

Наиболее часто применяемая схема химиопрофилактики для указанных категорий – изониазид по 0,3 г (или 5 мг/кг массы тела) ежедневно в течение 6 месяцев.