При первичном попадании в организм (чаще в легкие) происходит следующее:

1. МБТ поглощаются и обрабатываются дендритными клетками.

2.  Дендритные клетки транспортируют фрагменты антигена в ближайший лимфатический узел, где представляют или презентируют этот антиген «наивным» Т-хелперам (Тh0). Поэтому дендритные клетки называют еще антигенпрезентирующими клетками.

3. В ответ на антигенный стимул Тh0 активируются, размножаются и дифференцируются в сенсибилизированные к данному антигену Тh1. После этого сенсибилизированные Тh1 покидают лимфатический узел и расселяются в разные отделы иммунной системы.

На этом заканчивается первичный контакт с антигеном, главным следствием которого является появление Тh1, сенсибилизированных к микобактериальному антигену

При повторном попадании МБТ в организм:

1. МБТ поглощаются макрофагами, которые также являются антигенпрезентирующими клетками и которые представляют микобактериальные антигены сенсибилизированным Тh1.

2. В результате Тh1 активируются и продуцируют цитокины - индукторы иммунного воспаления (интерлейкин-2, интерферон-гамма, лимфотоксин, фактор некроза опухолей и др.).

3. Эти цитокины вызывают активацию макрофагов и усиливают их способность разрушать МБТ путем выделения лизосомальных ферментов, активных форм кислорода и азота.

4. В свою очередь, активированные макрофаги также секретируют цитокины, привлекающие в зону туберкулезного воспаления дополнительные моноциты, которые присоединяются к макрофагам и помогают им уничтожать МБТ и выводить их из организма.

Если указанные совместные усилия достигают цели, то тогда реакция гиперчувствительности замедленного типа заканчивается, инфильтрат рассасывается, иммунное воспаление ликвидируется. Когда этих действий не достаточно начинается образование туберкулезной гранулемы, которая ограничивает зону поражения и содержит в центре участок омертвевшей ткани в виде казеозного некроза. Формирование гранулем отражает способность организма к продуктивному воспалению. Особенности клеточного состава гранулемы и выраженность некротических изменений зависят от характера клеточных реакций.

 При продуктивной клеточной реакции в составе гранулемы преобладают эпителиоидные, макрофагальные, многоядерные гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Снаружи скапливаются фибробласты, синтезирующие коллаген. Некроз в центре гранулемы выражен слабо, иногда отсутствует.

При экссудативной клеточной реакции увеличивается зона некроза, которая занимает более половины объема гранулемы. В клеточном слое превалируют макрофаги и лимфоидные элементы, эпителиоидных и гигантских клеток немного.

Преимущественно альтеративная реакция характеризуется формированием некротических гранулем со слабо выраженным или отсутствующим клеточным валом.

Резкое угнетение клеточного звена иммунной системы приводит к компенсаторной активизации гуморальных реакций и преобладанию альтеративно-экссудативногокомпонента воспаления, что способствует прогрессированию патологического процесса и образованию участков деструкции легочной ткани.

 

Организация раннего выявления туберкулеза в учреждениях здравоохранения всех типов и уровней

1. Выявление больных туберкулезом проводится во всех учреждениях здравоохранения (УЗ) всех типов и уровней и на всех этапах оказания медицинской помощи населению. Поэтому заподозрить туберкулез и назначить соответствующее обследование должен уметь врач любой специальности. Выявление туберкулеза среди населения может быть активным и пассивным.

Активный метод – выявление туберкулеза, когда инициативу проявляют работники медицинской службы. Активное выявление туберкулеза осуществляется путем проведения профилактических обследований населения и при обращении больных за медицинской помощью по любой причине. К активным методам относят:

1. Клинический скрининг населения методом опроса;

2. Массовые профилактические осмотры взрослого населения с проведением флюорографии;

3. Туберкулинодиагностика у детей и подростков.

Активный клинический скрининг п роводят в виде опроса с использованием специальной анкеты для выявления клинических симптомов туберкулеза или факторов высокого риска заболевания. При скрининге детей на вопросы отвечают родители или опекуны (таблица 1 Приложения).

Если получен ответ «да» на любой из вопросов 1-7, то больного следует направить на дополнительное обследование, которое называется первичной диагностикой туберкулеза.

Если получен ответ «да» на вопросы 8-10, то такого человека следует направить на профосмотр.

Активному клиническому скринингу при помощи опроса обязательно подлежат все лица, которые обращаются в УЗ за любой медицинской помощью или услугой. Также рекомендовано проводить скрининг всему населению (взрослым и детям) не реже 1 раза в год.

Профилактические (скрининговые) осмотры на туберкулез методом флюорографии начинают проводить лицам в возрасте 15 лет и старше. Для подростков 15-17 лет с целью минимизации лучевой нагрузки желательно использовать цифровые рентгеновские аппараты. Лучевую диагностику не проводят беременным женщинам. Запрещается использование для профосмотров метода рентгеноскопии. Профосмотры проводятся в обязательном порядке не реже 1 раза в год в группах населения, у которых имеются факторы риска заболевания туберкулезом: профессиональные, социальные, эпидемиологические, медицинские (таблица 2 Приложения).

Кроме населения с повышенным риском заболевания, флюорография не реже 1 раза в год должна проводиться, так называемым, обязательным контингентам, куда включены:

· Лица, контактирующие вовремя работы с детьми и подростками;

· Лица до 21 года;

· Работники с вредными условиями труда;

· Лица, имеющие контакт с пищевыми продуктами (работники пищевой, кондитерской промышленности) и водой (работники по ремонту водопроводов, обслуживанию водой жилого населения);

· Учебные коллективы;

· Медицинские работники, работники аптек и фармацевтических производств;

· Работники коммунальных служб;

· Лица, работа которых связана с обслуживанием населения (продавцы, парикмахеры, кондукторы и пр.);

· Работники животноводческих ферм.

Все остальное здоровое население должно проходить флюорографию 1 раз в два года. Обычно к таким контингентам относят здоровых неработающих пенсионеров, домохозяек и т.п.

При флюорографии могут быть выявлены изменения, характерные для туберкулеза:

· Очаговые, инфильтративные тени разной интенсивности в легких;

· Полостные образования в легких;

· Диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани;

· Жидкость в плевральной полости;

· Увеличенные внутригрудные лимфоузлы.

Людей, у которых выявлены такие изменения, необходимо направлять на первичную диагностику туберкулеза.

Профилактические скрининговые осмотры на туберкулез методом туберкулинодиагностики (проба Манту)проводят детям в возрасте от 0 до 14 лет включительно не реже одного раза в год и только в группах риска (социальных, эпидемиологических, медицинских).

Проба Манту – важный метод диагностики туберкулеза, который позволяет установить момент первичного заражения и до некоторой степени судить об активности процесса.

В настоящее время в практику УЗ введена единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами).

Для проведения пробы Манту применяют стандартный раствор туберкулина ППД-Л (очищенный туберкулин Линниковой), представляющий собой белковый дериват культуры микобактерий туберкулеза и продуктов их жизнедеятельности (Purified Protein Derivative).

Цель ежегодного проведения пробы Манту детям и подросткам:

1. Определение первичного инфицирования.

2. Выявление групп риска (вираж туберкулиновых реакций, нарастание туберкулиновой чувствительности, гиперергические реакции, высокая чувствительность к туберкулину).

3. Отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ.

Туберкулинодиагностика применяется также как эпидемиологический показатель для оценки уровня инфицированности туберкулезом населения.

В основе туберкулинодиагностики лежит аллергическая реакция гиперчувствительности замедленного типа. Если организм инфицирован, то в нем развивается иммунный ответ с выработкой иммунных клеток, сенсибилизированных к туберкулезным микобактериям, и противотуберкулезных антител. При внутрикожном введении туберкулина сенсибилизированные иммунные клетки скапливаются в месте инъекции, в результате чего через 72 часа формируется клеточный инфильтрат – папула. Проба считается положительной, если размер этой папулы составляет 5 мм и более.

Если организм свободен от инфекции, то в нем нет иммунных клеток, и при введении туберкулина папула формироваться не будет. В таком случае проба считается отрицательной. Отрицательную пробу еще называют «уколочной», когда остается только след от укола.

Техника проведения пробы Манту. В одноразовый туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина, и на внутренней стороне предплечья строго внутрикожно вводят 0,1 мл. Учитывают результат через 72 часа, измеряя размер папулы прозрачной линейкой по оси, перпендикулярной оси предплечья (рис. 3 Приложения). В зависимости от чувствительности к туберкулину выделяют:

• Отрицательную пробу Манту – папула отсутствует или имеется след от укола. Свидетельствует об анергии, когда организм не реагирует на введение туберкулина;
• Сомнительную пробу Манту – папула 2-4 мм или гиперемия любых размеров;

· Положительную пробу Манту – папула более 5 мм.

Положительные пробы могут быть:

• Гипоергическими (слабая чувствительность к туберкулину) – при размере папулы 5-11 мм
• Нормергическими (умеренная чувствительность к туберкулину) – при размере папулы 12 до 16 мм

· Гиперергическими – (резко выраженная чувствительность к туберкулину) –размер папулы достигает 17 мм и больше у детей, и более 21 мм у взрослых. К гиперергическим также относятся реакции при наличии везикулы, некроза в центре, лимфангита независимо от размеров папулы (Рис. 4. Приложения).

Следует помнить, что после введения новорожденным вакцины БЦЖ, содержащей живые ослабленные туберкулезные микобактерии, в детском организме также развивается иммунитет и накапливаются сенсибилизированные иммунные клетки. Поэтому у вакцинированных детей проба Манту может быть положительной. Таким образом, отрицательная туберкулиновая проба с 2 ТЕ показывает, что организм свободен от туберкулезной инфекции, а положительная проба свидетельствует о наличии в организме туберкулезных микобактерий (вакцинных или вирулентных). В таких случаях проводят дифференциальную диагностику между поствакцинальной и инфекционной аллергией.

При проведении дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергией следует учитывать, что для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные или гипоергические положительные пробы Манту с размером папулы 2–11 мм. Папула при поствакцинальной аллергии нечетко отграничена от гиперемии, не выступает над поверхностью кожи, не сопровождается сильным зудом, быстро исчезает (в течение 7-8 дней), размер папулы из года в год уменьшается. В среднем после прививки БЦЖ поствакцинальная аллергия угасает за 3–3,5 года, и проба Манту становится отрицательной.

В случае инфекционной аллергии размер папулы часто более 12 мм, проба нередко носит гиперергический характер. Папула яркая, хорошо видна и выделяется над уровнем кожи, сопровождается сильным зудом и сохраняется длительное время (более недели).

Иногда при проведении пробы Манту с 2 ТЕ может возникнуть, так называемый, бустер-эффект, то есть ложноположительная реакция на туберкулин, которая возникает в результате местной сенсибилизации кожи к туберкулину при его ежегодном введении в одно и то же место.

Необходимо учитывать соотношение между размером папулы и величиной поствакцинального знака на плече: чем меньше рубчик, тем слабее должна быть у вакцинированных лиц реакция на туберкулин. Если при маленьком рубчике (1-3 мм) или его отсутствии размер папулы приближается к 10-12 мм и более следует думать об инфицировании. И, наоборот, размер поствакцинального рубчика от 6 до 10 мм свидетельствует о возможности развития эффективного иммунного ответа и формировании положительной гипоергической пробы Манту.

На интенсивность туберкулиновых реакций могут влиять различные факторы, усиливающие или ослабляющие проявление аллергии.

Повышениетуберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе, обострении хронических заболеваний. Туберкулиновые реакции более выражены у детей с предшествующими осложнениями при вакцинации БЦЖ.

Снижение чувствительности к туберкулину происходит на последних стадиях ВИЧ-инфекции, при пневмонии, кори, коклюше, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, лейкозе, микседеме, белковом голодании, приеме антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов.

Для выявления туберкулеза у детей и подростков при проведении туберкулинодиагностики отбирают лиц, которые имеют высокий риск заболевания туберкулезом. Это лица, у которых определяется:

1. Вираж туберкулиновых проб;

2. Нарастание туберкулиновой чувствительности;

3. Гиперергические пробы Манту;

4. Высокая чувствительность к туберкулину.

Вираж – это переход от отрицательной туберкулиновой пробы к положительной впервые в жизни. Вираж туберкулиновых проб свидетельствует о первичном инфицировании МБТ и опасности развития заболевания. У 50-60 % детей раннего возраста после вакцинации в роддоме и у 30-40 % школьников после ревакцинации БЦЖ регистрируются отрицательные туберкулиновые пробы, поэтому первая регистрация положительной пробы Манту отражает появление иммунных клеток в организме в результате произошедшего контакта с больным бактериовыделителем и внедрения вирулентных туберкулезных микобактерий в организм.

Нарастание туберкулиновой чувствительности – это увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим годом на 6 мм и более. Рост размера папулы при этом отражает увеличение количества иммунных клеток в результате инфицирования.

Гиперергические пробы Манту. Гиперергической считается проба с размером папулы более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых, а также при папуле любых размеров, но с наличием везикулы, некроза, лимфангита. Гиперергические пробы означают бурную реакцию организма на внедрение (размножение) в организме вирулентных МБТ.

Высокая чувствительность к туберкулину. Отмечается, когда размер папулы составляет 15 мм и более.

Детей и подростков с такими изменениями следует направить на консультацию фтизиатра для проведения первичной диагностики туберкулеза.

При выявлении у ребенка виража, гиперергии и нарастания туберкулиновой чувствительности необходимо обследование всех членов семьи на туберкулез.

В настоящее время широкое распространение получил такой вид диагностики, как Диаскинтест или кожная проба с антигеном туберкулиновым рекомбинантным (АТР). В отличие от туберкулина диаскинтест содержит два антигена, которые присутствуют только в вирулентных штаммах туберкулезных микобактерий, и не содержит антигенов вакцинных штаммов БЦЖ. Таким образом, диаскинтест выявляет иммунный ответ на специфические для микобактерий туберкулеза антигены и не реагирует с вакцинными антигенами, что исключает необходимость проведения дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергией. У пациентов с туберкулезной инфекцией введение диаскинтеста приводит к развитию специфической кожной реакции, которая является проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

Техника проведения пробы с АТР, время учета реакции и способы измерения папулы (гиперемии) не отличаются от таковых для пробы Манту. Ответная реакция на пробу с АТР может быть:

• Отрицательной – при отсутствии папулы и гиперемии

• Сомнительной – при наличии гиперемии (покраснения) без папулы

• Положительной – при наличии папулы любого размера

Положительные результаты туберкулинодиагностики у взрослых лиц не имеют существенного значения для диагностики туберкулеза и свидетельствуют только об инфицировании, произошедшем в разные периоды жизни. Отрицательный результат часто встречается при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц с глубоким угнетением иммунитета, когда иммунная система уже не может вырабатывать клетки и антитела.

Пассивный метод выявления туберкулеза или метод «по обращаемости» – это выявление туберкулеза, когда сам пациент обращается за медицинской помощью, так как у него имеются жалобы, не исключающие туберкулез (кашель, температура, боль в груди и т.п.).

Чаще всего больные с кашлем, повышением температуры тела, одышкой и другими симптомами обращаются к участковым терапевтам. Поэтому задачей врача является подробно расспросить больного о его жалобах, собрать анамнез, провести объективное исследование. Если при этом возникнет подозрение, что у больного может быть туберкулез, то врач должен направить его на первичную диагностику туберкулеза.

Заподозрить туберкулез позволяет комплекс признаков. Прежде всего, это жалобы, связанные с развитием синдрома интоксикации, который характерен для всех форм туберкулеза (легочного и внелегочного): повышение температуры, общая слабость, нарушение аппетита, снижение массы тела, повышенная потливость.

Характерным симптомом туберкулеза легких является субфебрильная температура тела, которая чаще наблюдается по вечерам, зависит от физической нагрузки и хорошо переносится больными.

У больных туберкулезом легких имеются жалобы со стороны респираторной системы: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боль в груди. Эти симптомы имеют свои особенности, которые несколько чаще встречаются при туберкулезе, чем при других болезнях легких. 

Кашель – наиболее частый симптом туберкулеза легких, он возникает у 82-85 % больных. Кашель несильный, с небольшим количеством мокроты, иногда наблюдается только легкое покашливание, «першение» в горле.

Мокрота при туберкулезе слизистого характера, без запаха, иногда с прожилками крови. В ряде случаев мокрота может отсутствовать.

Боль в грудной клетке возникает при плевритах или при переходе воспалительного процесса с ткани легкого на плевру. Плевральная боль зависит от дыхательных движений.

Тяжелая одышка не характерна для свежих туберкулезных процессов, за исключением милиарного туберкулеза, больших плевральных выпотов, спонтанного пневмоторакса.

Заподозрить туберкулез помогают данные анамнеза, результаты объективного и лабораторного обследования. При сборе анамнеза следует уточнить, был ли у пациента контакт с лицами, которые болеют туберкулезом. Чаще всего заболевают люди, которые живут вместе с больным туберкулезом или часто с ним общаются. Следует уточнить, не болел ли пациент туберкулезом раньше, так как у него может возникнуть рецидив заболевания. Спровоцировать рецидив туберкулеза способна инсоляция (долгое пребывание под солнечными лучами), при этом болезнь может обостриться как через 1–2 дня после инсоляции, так и спустя несколько недель и даже месяцев. Обострения проявляются развитием интоксикационного синдрома, экссудативного плеврита, кровохарканья.

Следует обратить внимание на такие моменты, как нахождение в местах лишения свободы, отсутствие постоянного места жительства, а также выяснить, не является ли больной беженцем или мигрантом, среди которых наблюдается большое количество больных туберкулезом. Развитию туберкулеза способствуют все факторы, которые снижают защитные силы организма: ВИЧ-инфицирование, плохое питание, злоупотребление алкоголем, физическое и психологическое перенапряжение, роды у женщин, работа в опасных и неблагоприятных условиях труда, различные стрессовые ситуации, перенесенные накануне тяжелые изнуряющие болезни или операции.

Для туберкулеза характерно постепенное развитие, часто болезнь начинается с проявлений интоксикации – субфебрильной температуры тела, ухудшения аппетита, исхудания, слабости. Позже присоединяется кашель, который вначале может быть сухим, затем начинает отходить небольшое количество слизистой мокроты. Лечение антибиотиками может привести к улучшению общего состояния больного, но положительной рентгенологической динамики в легких не наблюдается.

При объективном осмотре не всегда удается обнаружить какие-либо признаки, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса, особенно на ранних стадиях заболевания. Можно выделить ряд симптомов, которые у больных туберкулезом встречаются несколько чаще: астеническое телосложение, пониженное питание, бледность кожных покровов.

При длительном течении хронического туберкулеза можно увидеть асимметрию грудной клетки, западение над- и подключичных ямок, ограничение экскурсии легочных полей, деформацию концевых фаланг пальцев рук. Во время осмотра больного следует обращать внимание на фликтены и узловатую эритему.

Фликтена – это инфильтрат из лимфоидных клеток, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы.

Узловатая эритема – это токсико-аллергическая реакция кожи в виде васкулита с периваскулярной лимфоидно-клеточной инфильтрацией. Узловатая эритема чаще наблюдается при первичном туберкулезе.

Для туберкулеза характерно поражение верхушек легких, поэтому притупление перкуторного звука в верхних отделах грудной клетки и укорочение полей Кренига может свидетельствовать о туберкулезной этиологии процесса.

Одним из отличительных признаков туберкулеза легких, на который обратили внимание еще первые фтизиатры, является отсутствие хрипов в легких при аускультации – «мало слышно», на фоне обширных поражений легочной ткани, которые определяются на рентгенограммах – «много видно». При неспецифических воспалительных заболеваниях органов дыхания (бронхит, бронхиальная астма, пневмония), имеет место обратное соотношение: «много слышно – мало видно». При туберкулезе даже над участками значительной инфильтрации легочной ткани не выслушивается крепитация, чаще определяется ослабленное или жесткое дыхание. Иногда можно выслушать немногочисленные влажные хрипы, которые лучше выявляются после покашливания. Эти хрипы определяются в областях, которые называют еще «зонами риска», поскольку они соответствуют проекции сегментов, где туберкулезный процесс возникает наиболее часто. Данные области располагаются над- и под ключицами (проекция 1,2 сегментов легких) и между лопатками (проекция 6 сегмента).

Со стороны сердечно-сосудистой системы изменения выявляют редко. Исключение составляет экссудативный перикардит, который может быть самостоятельным проявлением туберкулеза, но чаще сочетается с поражением других органов (легких, плевры, лимфатических узлов, брюшины). При большом объеме выпота в перикард возможно развитие застойных явлений в большом круге кровообращения, развития тампонады сердца. При милиарном туберкулезе, казеозной пневмонии, тяжелом деструктивном инфильтративном туберкулезе легких в результате интоксикации может появиться глухость тонов, тахикардия, нарушения ритма и проводимости.

Туберкулез легких редко сопровождается изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Увеличение печени и селезенки не характерно для ВИЧ-негативных больных, и встречается, в основном, при наличии сопутствующих гепатитов или циррозов печени. Гепатолиенальный синдром часто выявляют у ВИЧ-инфицированных пациентов, он может быть следствием туберкулезного поражения, вирусных гепатитов, циррозов, непосредственного влияния ВИЧ. На сегодняшний день туберкулез кишечника, брюшины, внутрибрюшных лимфатических узлов выявляют преимущественно у ВИЧ-инфицированных лиц, у которых поражение внутренних органов является результатом гематогенной генерализации туберкулезной инфекции на фоне тяжелого иммунодефицита. У ВИЧ-негативных лиц такие формы туберкулеза встречаются чаще при первичном туберкулезе (лимфогематогенное распространение в период бактериемии) или фиброзно-кавернозном туберкулезе легких (через инфицированную мокроту).

Если кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, и симптомы интоксикации сохраняются у больного больше 2-3 недель, то такой больной должен быть направлен на первичную диагностику туберкулеза.

Таким образом, по результатам активного и пассивного выявления отбираются лица, которые могут быть больны и  которых следует обследовать, т.е. провести первичную диагностику туберкулеза. Это следующие контингенты:

1. Больные, обратившиеся за медицинской помощью с жалобами и клиническими (рентгенологическими) признаками туберкулеза.

2. Лица с положительным результатом активного опроса (анкетирования) при наличии минимум одного «да» на вопросы 1-7.

3. Лица, выявленные по результатам проведения флюорографии с характерными для туберкулеза рентгенологическими изменениями (очаговые и/или инфильтративные тени разной интенсивности, полости и диссеминированные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов).

4. Дети, у которых по результатам туберкулинодиагностики выявлены «вираж» туберкулиновой пробы, нарастание туберкулиновой чувствительности, гиперергическая или высокая чувствительность к туберкулину.

5. Лица с ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.

6. Лица с хроническими заболеваниями, у которых появились клинические признаки, не исключающие туберкулез.

Первичная диагностика туберкулеза проводится в УЗ всех типов и уровней и включает в себя обязательный диагностический минимум (таблица 3 Приложения)

При подозрении на туберкулез больного с наличием длительного кашля и выделением мокроты следует направить на двукратное микроскопическое исследование мазка мокроты, окрашенного по Циль-Нильсену, на выявление КУБ.

Этот метод позволяет выявить КУБ при количестве микробных тел 5000 - 10000 в 1 мл мокроты. Метод микроскопии не позволяет точно идентифицировать возбудителя, поскольку кислотоустойчивыми являются не только туберкулезные микобактерии, но и микобактерии нетуберкулезного происхождения (M. Avium, М. intracellulare, М. sсrofulaceum и др.). Эти микобактерии иногда находят в мокроте больных бронхоэктатической болезнью, хроническим бронхитом, пневмокониозом. Поэтому при обнаружении в мокроте красного цвета палочек на голубом фоне они оцениваются как кислотоустойчивые бактерии (КУБ). В таком случае мазок считается положительным и обозначается как М+. При отсутствии КУБ в мазке, мазок считается отрицательным и обозначается как М–. Если у врача нет результатов микроскопии, например, если исследование не проводилось или больной не выделяет мокроту, то это обозначается как М0.

В зависимости от того, что увидел врач-лаборант в мазке мокроты, результаты микроскопии могут быть представлены в различных вариантах (таблица 4 Приложения). При высоком риске туберкулеза у больного до получения результата бактериоскопии его желательно не направлять на другие обследования и консультации, поскольку он может быть заразным для окружающих. Дальнейшая тактика врача зависит от полученных результатов.

1. В случае положительного результата КУБ (+) по согласованию с фтизиатром организуются меры по временной изоляции и госпитализации больного в противотуберкулезный стационар медицинским транспортом.

2. В случае отрицательного результата микроскопии мокроты КУБ (–) оценивают результаты рентгенографического обследования органов грудной клетки или направляют больного на рентгенографию, если исследование сразу не проводили. При подозрении на наличие деструкций легких, которые не видны на обзорных рентгенограммах, выполняют линейную томографию. Одновременно назначают:

· Общий анализ крови для выявления маркеров воспалительного процесса и характерных для туберкулеза гематологических изменений;

· Исследование крови на наличие антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (если не известен ВИЧ-статус);

· Детям дополнительно – пробу Манту или кожную пробу с АТР.

Всех ВИЧ-инфицированных лиц направляют на консультацию инфекциониста.

3. Если у больного с отрицательным результатом микроскопии мокроты лучевое обследование изменений в легких не выявило, то необходимости в дальнейшем обследовании нет, пациент продолжает лечиться у соответствующего специалиста. 

4. Если у больного с отрицательным результатом микроскопии мокроты лучевыми методами в легких выявлены инфильтративные изменения или несколько очаговых теней малой интенсивности с клинико-лабораторными признаками активного воспалительного процесса, то таким больным назначают:

· Культуральное исследование мокроты на вторичную (нетуберкулезную) патогенную и условно патогенную флору с антибиотикограммой.

· Курс лечения антибиотиками широкого спектра действия. При этом нельзя применять препараты, имеющие противотуберкулезную активность – стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин и, по возможности, фторхинолоны. Курс лечения должен составлять не менее 14 дней, иногда его можно продлить до 21 дня. Затем выполняется контрольное рентгенологическое обследование, контрольную рентгенограмму сравнивают с первой: если после лечения изменения в легочной ткани исчезли, то делают вывод, что у больного была пневмония. При отсутствии положительной динамики пациента направляют на консультацию к фтизиатру с результатами исследования мокроты на КУБ и вторичную флору, рентгенологическим архивом, результатами исследования крови, данными о ВИЧ-статусе и с направлением установленной формы.

5. Если у больного с отрицательным результатом микроскопии мокроты при рентгенографии органов грудной клетки в легких выявлены деструкции, синдром диссеминации, увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), то такого больного сразу направляют на консультацию фтизиатра с результатами проведенного дополнительного обследования и направлением установленной формы.

В последнее время в результате распространения ВИЧ-инфекции и развития связанных с ней иммунодефицитных состояний заметно увеличилась частота развития внелегочных форм туберкулеза. Выявление внелегочного туберкулеза также должно осуществляться врачами общей лечебной сети. Клиническая диагностика внелегочного туберкулеза проводится с учетом наличия интоксикационного синдрома и жалоб, обусловленных поражением соответствующего органа (таблица 5 Приложения). При выявлении признаков, не исключающих внелегочный туберкулез, больных направляют на консультацию к профильным специалистам, в т.ч. к инфекционисту (для ВИЧ-инфицированных и лиц с подозрением на ВИЧ/СПИД). Также исследуется мокрота или другой биологический материал на наличие КУБ, при их отсутствии больному проводят дообследование лучевыми, эндоскопическими, лабораторными методами с учетом возможной локализации поражения.

Лабораторная диагностика  при туберкулезе не дает патогномоничных изменений, но может дать ценную информацию в сочетании с другими симптомами заболевания. Количество эритроцитов, гемоглобина и цветовой показатель у больных туберкулезом, не инфицированных ВИЧ, как правило, находятся в пределах нормы. Гипохромные анемии встречаются при казеозной пневмонии, милиарном, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе легких с деструкцией, туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц. Анемии могут быть результатом угнетения кроветворения из-за интоксикации, нарушения питания, наличия сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта с расстройством всасывания железа.

Количество лейкоцитов (Л) при туберкулезе обычно не выходит за пределы нормы и находится в диапазоне 4-9•10⁹/л. Лейкоцитоз более 9,0•10⁹/л определяется у 15-18 % больных, в основном, при распространенных деструктивных процессах, полисерозитах, и редко превышает 12,0•10⁹/л.

Клинически выраженный туберкулез протекает с нормальным количеством эозинофилов в периферической крови (0,5-5,0 %, в абсолютных цифрах: 20-300 в 1 мкл). Небольшая эозинофилия без сдвига влево и в сочетании с лимфоцитозом свидетельствует о благоприятном течении туберкулеза. Гипо- и, особенно, анэозинофилия на фоне тяжелого состояния больного является неблагоприятным прогностическим признаком. В случае успешного лечения и уменьшения симптомов интоксикации количество эозинофилов в периферической крови постепенно увеличивается.

Увеличение относительного и абсолютного содержания палочкоядерных нейтрофилов (норма 1–6 %, в абсолютных цифрах: 40-300 в 1 мкл), или сдвиг влево, наблюдается при свежих инфильтративных и очаговых формах легочного туберкулеза, обострении хронических форм заболевания – фиброзно-кавернозного, цирротического. Развитие деструкции легочной ткани сопровождается заметным увеличением палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови иногда до 15-17 %.

Относительное и абсолютное содержание сегментоядерных нейтрофилов при туберкулезе чаще всего находится в пределах нормы (47-72 %, в абсолютных цифрах – 2000-5500 в 1 мкл). В случае выраженной лимфопении на фоне нормального или сниженного общего количества лейкоцитов наблюдается относительный нейтрофилез. Повышение числа сегментоядерных нейтрофилов происходит при распаде легочной ткани, тяжелых и обширных процессах в легких (казеозная пневмония, распространенный инфильтративный туберкулез). При тяжелой интоксикации, затяжном течении туберкулезного воспаления может наблюдаться токсическая зернистость нейтрофилов. 

При туберкулезе в периферической крови определяется нормальное количество лимфоцитов (19-37 %, в абсолютных цифрах – 1200-3000 в 1 мкл) или умеренно выраженная относительная и абсолютная лимфопения. Она отражает угнетение выработки иммунокомпетентных клеток костным мозгом вследствие интоксикации, недостаточного питания, нарушения процессов усвоения питательных веществ. Прогрессирование болезни приводит к дальнейшему снижению числа лимфоцитов, что является неблагоприятным прогностическим признаком. При успешном лечении больного количество лимфоцитов возвращается к норме.

Содержание моноцитов в крови больных туберкулезом редко выходит за границы нормы (3-11 %, в абсолютных цифрах – 90-600 в 1 мкл), однако является более высоким, чем средние показатели здоровых лиц. Моноциты крови, мигрируя в легкие, превращаются в тканевые макрофаги, которые принимают участие в образовании туберкулезных гранулем. Стойкое увеличение относительного и абсолютного содержания моноцитов сопровождает свежую гематогенную диссеминацию. Резкое снижение числа моноцитов свидетельствует о несостоятельности клеточных реакций, что более всего выражено при казеозной пневмонии.

Как правило, при туберкулезе легких определяется нормальное количество тромбоцитов (180-320•10⁹/л). Увеличение их числа свидетельствует о возникшем кровотечении, а снижение ниже нормы – о гипопластическом состоянии костного мозга, выз