Диагностика мультирезистентного туберкулеза и туберкулеза с расширенной резистентностью

 

Эффективное лечение больных туберкулезом невозможно без определения чувствительности туберкулезных микобактерий к противотуберкулезным препаратам, что называется тестом   лекарственной чувствительности (ТЛЧ). ТЛЧ можно сделать только в том случае, если на питательной среде выросли живые МБТ, тогда их помещают в специальные контейнеры с питательной средой, в каждый из которых добавлен один противотуберкулезный препарат. Если туберкулезные микобактерии вырастают, это означает, они резистентны (устойчивы) к данным лекарствам, то есть растворенный в среде препарат не вызывает гибель возбудителя. Тогда в диагнозе для препаратов 1 ряда указывается Резист I +, и в скобках уточняется, к какому именно препарату имеется устойчивость, например, Резист I+ (H,R). Если тестировались препараты второго ряда, то тогда соответственно пишется Резист II+, и в скобках также указывается, к каким препаратам выявлена резистентность. Если МБТ не вырастают, это значит, что препарат, находящийся в среде, подавляет рост возбудителя, то есть туберкулезные микобактерии являются чувствительными к этим препаратам, и тогда в диагнозе указывается соответственно Резист I – и/или Резист II–. Если данные об устойчивости отсутствуют (не выросли МБТ, исследование не проводилось, еще не получен ответ из лаборатории, нет возможности выполнить культуральное исследование или ТЛЧ), то в диагнозе указывается Резист I 0 и/или РезистII 0.  

ТЛЧ проводят на твердой питательной среде Левенштейна-Йенсена (обязательное исследование) и жидкой питательной среде Миддлбрук (при наличии р). На твердой среде тестирование туберкулезных микобактерий на чувствительность к противотуберкулезным препаратам 1 и 2 ряда (ТЛЧ1 и ТЛЧ2 соответственно) проводят одновременно, чтобы не затягивать коррекцию схем лечения, если у больного будет выявлен МРТБ. Недостатком ТЛЧ на твердой среде является длительное время тестирования – от 2 до 3 месяцев.

Проведение ТЛЧ на жидкой среде Миддлбрук на аппарате ВАСТЕС позволяет получить результат уже через 25-40 дней, однако применение этого метода ограничено из-за недостатка тест-систем. Поэтому ТЛЧ на жидкой среде выполняют последовательно: сначала тестируют МБТ к препаратам 1 ряда, и только если будет выявлена устойчивость к рифампицину (Rif+), проводят ТЛЧ к препаратам 2 ряда. Исключение составляют больные с высоким риском МРТБ – для этого контингента ТЛЧ1 и ТЛЧ2 выполняется одновременно.

Категории больных, кому следует проводить исследование на жидкой питательной среде на аппарате ВАСТЕС, распределяют в порядке убыли риска МРТБ, когда каждая следующая группа обследуется при условии обеспеченности тестами выше распложенной группы:

· Больные с высоким риском МРТБ. К ним относятся две категории больных:

1. С выявленной устойчивостью к рифампицину (Rif +) по данным молекулярно-генетического теста GeenXpert MBT/Rif;

2. Лиц, заболевших в результате контакта с подтвержденным МРТБ.

· Больные с риском неудачи лечения препаратами 1 ряда по результатам интенсивной фазы;

· Больные с повторными случаями туберкулеза при отсутствии актуальных результатов ТЛЧ.

Если по результатам ТЛЧ определена устойчивость МБТ, то такой туберкулез называют химиорезистентным.

Химиорезистентный туберкулез (ХРТБ) – это форма туберкулеза, при которой пациент выделяет микобактерии туберкулеза, устойчивые к одному или большему количеству противотуберкулезных препаратов, что подтверждено результатами ТЛЧ.

Различают следующие виды устойчивости:

Монорезистентный туберкулез – резистентность только к одному противотуберкулезному препарату I ряда.

Мультирезистентный туберкулез (МРТБ) – резистентность как минимум к изониазиду и рифампицину одновременно.

Полирезистентный туберкулез – резистентность к более чем к одному противотуберкулезному препарату I ряда, но не одновремено к изониазиду и рифампицину.

Туберкулез с расширенной резистентностью (РРТБ) – резистентность одновременно к изониазиду и рифампицину (мультирезистентность) плюс одновременная устойчивость к одному из фторхинолонов и плюс одновременная устойчивость одному из трех инъекционных препаратов 2 ряда.

Риск мультирезистентного туберкулеза (риск МРТБ): вероятность наличия у больного мультирезистентного туберкулеза, которую оценивают еще до получения результатов ТЛЧ. По степени риска выделяют:

· Случаи с высоким риском МРТБ: больные с Rif (+) по данным молекулярно-генетического теста GeenXpert MBT/Rif и больные из подтвержденных контактов МРТБ. Такие пациенты подлежат экстренному переводу на схемы лечения препаратами 2 ряда как МРТБ еще до получения результатов ТЛЧ.  

· Случаи с меньшим риском МРТБ (в порядке убыли риска):

1. Неудача повторного лечения

2. Рецидивы

3. Неудача первого курса лечения и лечение после перерыва

4. Прочие группы

Такие больные должны обязательнодождаться результатов ТЛЧ, после чего будет решаться вопрос о необходимости лечения их препаратами 2 ряда.

Вопросы для самоконтроля

 

1. Какие питательные среды применяются для выращивания культуры туберкулезных микобактерий?

2. На чем основан принцип выявления роста МБТ при исследовании на аппарате ВАСТЕК?

3. Каким контингентам лиц выполняют исследование мокроты молекулярно-генетическим методом?

4. Какие сегменты легких являются излюбленным местом локализации туберкулезного процесса?

5. Что является морфологическим субстратом тени корней легких?

6. В чем различия между очаговой тенью и инфильтратом?

7. Какие изменения являются наиболее частой причиной развития ателектаза?

8. Что такое синдром диссеминации?

9. Что такое очаги бронхогенного отсева?

10. О чем свидетельствует просветление внутри тени?

11. Какое рентгенологическое исследование нужно сделать, если деструкция на обзорной рентгенограмме легких четко не видна?

12. В какую сторону смещаются органы средостения при ателектазе?

13. В какую сторону смещаются органы средостения при гидротораксе?

14. Какой метод лучевого обследования является наиболее информативным при подозрении на туберкулез суставов, позвоночника?

15. Что такое тетрада Эрлиха?

16. При какой патологии в мокроте выявляются спирали Куршмана?

17. При каких заболеваниях в мокроте можно обнаружить кристаллы Шарко-Лейдена?

18.  Какие гистологические изменения являются маркером туберкулезного воспаления?

Тестовые задания

Тест 1

Больной обратился в поликлинику по поводу кашля с мокротой. В мокроте однократно обнаружены КУБ, но при рентгенографии ОГК патологии в легких не выявлено. Какое из перечисленных дополнительных обследований следует назначить больному в первую очередь?

A. Видеоторакоскопию

B. Линейную рентгенологическую томографию

C. Открытую биопсию легких

D. Рентгенографию легких в наклонном положении по Флейшнеру

E. Фибробронхоскопию

Тест 2

Больной 40 лет, ВИЧ не инфицирован. Госпитализирован в противотуберкулезный диспансер по поводу ВДТБ легких с бактериовыделением (КУБ+). Какое из перечисленных дополнительных исследований необходимо назначить больному?

A. Исследование мокроты методом флотации

B. Люминесцентную микроскопию мазка мокроты

C. Посев на среду Финна

D. Посев мокроты на вторичную флору с антибиотикограммой

E. Посев мокроты на твердую среду Левенштейна-Йенсена с ТЛЧ

 

Тест 3

Ребенок 12 лет, ВИЧ не инфицирован, госпитализирован по поводу ВДТБ легких. В течение года проживал с отцом, болеющим мультирезистентным туберкулезом легких. В мокроте КУБ не обнаружены. Какое из перечисленных дополнительных исследований необходимо назначить ребенку?

A. Кожную пробу с АТР

B. Молекулярно-генетическое исследование мокроты методом GeneXpert MTB/RIF.

C. Повторное исследование мокроты на КУБ

D. Посев мокроты на вторичную флору с антибиотикограммой

E. Пробу Манту с 2 ТЕ

 

Тест 4

Больному выставлен диагноз рецидива туберкулеза легких. Рентгенологически по всем полям легких определяются множественные тени размерами 5-6 мм, малой интенсивности. Какой синдром выявлен у больного?

A. Диссеминации.

B. Инфильтрации

C. Кольцевидных теней

D. Обширного затемнения

E. Округлых теней

 

Тест 5

У больного выявлен туберкулез легких. Рентгенологически в верхней доле правого легкого определяются два затемнения размерами 2х3 см и 4х5 см, малой интенсивности, с нечеткими контурами. Какие изменения выявлены у больного?

A. Инфильтраты

B. Кольцевидные тени

C. Обширное затемнение

D. Очаговые тени

E. Синдром диссеминации

 

 

Тест 6

У больного жалоб нет. На рентгенограмме в S2 правого легкого определяются 2 затемнения округлой формы диаметром 5 мм и 7 мм малой интенсивности. Какие изменения выявлены у больного?

A. Инфильтраты

B. Кольцевидные тени

C. Округлые тени

D. Очаговые тени

E. Синдром диссеминации

 

Тест 7

У больного изменения в легких выявлены при профосмотре. Рентгенологически справа в верхней доле определяется затемнение округлой формы, диаметром 1,5 см, высокой интенсивности, с четкими контурами. Как можно охарактеризовать выявленные изменения?

A. Инфильтрат

B. Кольцевидная тень

C. Обширное затемнение

D. Округлая тень

E. Очаговая тень

 

Тест 8

У больного установлен диагноз инфильтративного туберкулеза S_1,2 правого легкого. На серии линейных рентгенотомограмм внутри инфильтрата определяется участок просветления. Что оно отображает?

A. Деструкцию

B. Наличие жидкости

C. Пневмоторакс

D. Пневмосклероз

E. Эмфизему

 

Тест 9

Больной обратился в поликлинику по поводу кровохарканья. При рентгенографии выявлено уменьшение объема и гомогенное затемнение верхней доли левого легкого. Какова причина данных рентгенологических изменений?

A. Ателектаз

B. Воспалительная инфильтрация

C. Врожденное недоразвитие

D. Фиброз

E. Эмфизема

 

Тест 10

Больной обратился в поликлинику по поводу нарастающей одышки. При рентгенографии выявлено субтотальное однородное затемнение левой половины грудной клетки, органы средостения смещены в противоположную сторону. Какой патологический процесс является причиной данных рентгенологических изменений?

A. Ателектаз

B. Гидроторакс

C. Инфильтрация

D. Пневмоторакс

E. Фиброз

 

Тест 11

Больной закончил лечение по поводу инфильтративного туберкулеза легких с деструкцией. Бактериовыделение прекратилось, на обзорной рентгенограмме определяются остаточные изменения, деструкция четко не видна. Какое исследование необходимо выполнить для подтверждения ее заживления?

A. Бронхоскопию

B. Прицельную рентгенографию

C. Рентгенографию в боковой проекции

D. Рентгеноскопию

E. Линейную рентгенотомографию 

 

Тест 12

У больного установлен диагноз туберкулеза легких. На обзорной рентгенограмме в S_1,2 правого легкого определяется инфильтрат 3х4 см малой интенсивности с нечеткими контурами, негомогенный за счет наличия просветления, вокруг инфильтрата – очаговые тени малой интенсивности. Какая характеристика наиболее четко указывает на этот диагноз?

A. Локализация в S_1,2

B. Малая интенсивность

C. Наличие очагов вокруг инфильтрата

D. Наличие просветления

E. Нечеткие контуры

 

Тест 13

Больной 29 лет, ВИЧ-инфицирован, жалуется на увеличение лимфоузлов в правой надключичной области. После проведения биопсии с гистологическим исследованием установлен диагноз туберкулеза. Какие изменения позволили выставить такой диагноз?

A. Гиперплазия лимфоидной ткани

B. Наличие лимфоидно-макрофагальных скоплений

C. Наличие казеозного некроза

D. Наличие эпителиоидноклеточных гранулем

E. Фиброзные изменения в ткани лимфоузла

 

Тест 14

Больная обратилась в поликлинику по поводу длительного кашля с мокротой. При исследовании в мокроте найдены эластические волокна. О каком процессе это может свидетельствовать?

A. Врожденном нарушении метаболизма соединительной ткани

B. Наличии эмфиземы легких

C. Образовании эластических тромбов

D. Развитии фиброза легких

E. Распаде легочной ткани.

 

Тест 15

Больная обратилась в поликлинику по поводу длительного кашля с мокротой, одышки. В мокроте найдены элементы тетрады Эрлиха. Что входит в ее состав?

A. Альвеолярный эпителий, белковые слепки мелких бронхов, лейкоциты, кристаллы холестерина

B. Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, нейтрофилы

C. Обызвествленные эластические волокна, микобактерии туберкулеза, кристаллы холестерина, аморфная известь

D. Эритроциты, эластические волокна, нейтрофилы, аморфная известь

E. Кристаллы холестерина, гематоидина, жирных кислот, микобактерии туберкулеза