Мониторинг лечения и его результатов

 

Мониторинг лечения проводят на протяжении всего периода химиотерапии.

Клинический  мониторинг.  Оценивают успешность лечения по прибавке в весе, уменьшению интоксикации и респираторных жалоб. Такие симптомы, как кашель с мокротой, лихорадка и потеря массы тела уменьшаются и исчезают, как правило, в течение первых месяцев лечения. У детей основным признаком эффективного лечения является восстановление и достижение возрастных показателей набора массы тела и роста. Возобновление клинических симптомов после достигнутой ранее конверсии мокроты может быть первым признаком неудачи лечения.

Лабораторный мониторинг.  Выполняют общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Для больных 1, 2 и 3 категорий эти анализы выполняют в начале лечения, в конце ИФ и в конце основного курса химиотерапии. Проводить анализы можно и чаще, если для этого есть клинические показания (нарушение функции органов, развитие побочных реакций на препараты и т.п.).

Микробиологический мониторинг. Контролирует эффективность лечения туберкулеза легких, включает исследование мокроты (мазок и культура). Для больных 1 и 2 категории микроскопию мокроты проводят после интенсивной фазы лечения (через 60 доз) и после завершении курса лечения. Если через 60 доз в мазке находят КУБ, то лечение продлевают еще на 30 доз и в конце вновь проводят микроскопию.

Культуральное исследование (на твердой среде Левенштейна-Йенсена) выполняют в конце курса лечения туберкулеза после завершения ПФ.

При лечении больных 3 категории для контроля эффективности лечения выполняют только микроскопическое исследование двух мазков мокроты в конце ИФ лечения. Культуральное исследование в конце всего курса не проводят.

При лечении больных 4 категории микроскопическое исследование мазка мокроты проводят ежемесячно в течение всего курса лечения, культуральное – ежемесячно в течение ИФ, в дальнейшем – 1 раз в 3 месяца. В Течение ИФ каждые 3 месяца выполняют ТЛЧ (при росте культуры).

Рентгенологический мониторинг. Критерий эффективности заживления изменений в легких. Выполняют обзорную рентгенографию ОГК, при необходимости – линейную рентгенотомографию, СКТ. Рентгенологический мониторинг проводят после ИФ и по завершению назначенного курса противотуберкулезной химиотерапии. По показаниям рентгенографию могут выполнять чаще.

Главным критерием эффективности ИФ и всего курса противотуберкулезной химиотерапии у бациллярных больных является конверсия мокроты (по микроскопии мазка и по культуре). Конверсия мокроты у больных всех категорий – это 2 последовательных отрицательных результата микроскопии и/или культурального исследования с интервалом 30 дней.

Важно учитывать, что если через 60 (90) доз лечения в мазках мокроты при микроскопии обнаруживают КУБ, то они могут быть уже мертвыми. В таких случаях проводят посев на питательные среды для проверки жизнеспособности МБТ. По этой же причине для мониторинга лечения не используют молекулярно-генетические тесты (ПЦР), т.к. они также могут выявлять ДНК мертвых МБТ.

В зависимости от полученных данных возможны следующие результаты лечения:

Излечен: больной, у которого в начале лечения было бактериовыделение (по мазку и/или по культуре), но оно прекратилось, что подтверждено отрицательным мазком и/или культуральным исследованием на последнем месяце лечения и, по крайней мере, при одном предыдущем исследовании.

Лечение завершено: 1. Больной получил весь назначенный курс противотуберкулезной химиотерапии, и у него были негативные результаты микроскопического и культурального исследований с самого начала и до конца лечения; 2. Больной получил весь назначенный курс противотуберкулезной химиотерапии, но у него отсутствует (не проводили или не известны результаты) негативный результат микроскопии или культурального исследования в последний месяц лечения и, по крайней мере, при одном предыдущем исследовании.

Неудача лечения: 1. По мазку и/или посеву: когда у больного 1-3 категорий определяется бактериовыделение после принятия 150 доз противотуберкулезных препаратов в ИФ, а для больных МРТБ/РРТБ – сохранение бактериовыделения по мазку и/или культуре после 8, максимум 10, месяцев приема противотуберкулезных препаратов в ИФ. 2. По клинико-рентгенологические картине: когда у больного наблюдается отрицательная клинико-рентгенологическая динамика патологического процесса, при этом результаты микроскопии и/или культурального или другого исследования могут быть отрицательными.

Умер: больной умер во время лечения, независимо от причины смерти. Причину смерти указывают отдельно (туберкулез, ВИЧ или другие заболевания).

Прерванное лечение: больной по любым причинам прервал лечение на 2 месяца подряд или больше независимо от причин.

Выбыл: больной переведен в другой регион и результаты его лечения неизвестны.

Вопросы для самоконтроля

1. Какое минимальное количество противотуберкулезных препаратов следует назначать в интенсивной фазе лечения?

2. При каких условиях больного переводят в поддерживающую фазу лечения?

3. Какие препараты относятся к противотуберкулезным препаратам 1 группы?

4. Какие препараты относятся к противотуберкулезным препаратам 2 ряда?

5. Какие препараты чаще всего оказывают токсическое действие на печень?

6. Какие препараты 1 и 2 ряда могут вызывать поражение нервной системы?

7. Какой препарат может вызывать нарушения зрительной функции?

8. Какие препараты способны вызвать развитие гипотиреоза?

9. Что такое мультирезистентность?

10. Что такое расширенная лекарственная устойчивость?

11. При каких формах туберкулеза целесообразно включать в схему лечения глюкокортикостероиды?

12. При каких формах туберкулеза целесообразно включить в схему лечения ингибиторы протеаз?

13. Что является показанием для наложения искусственного пневмоторакса?

14. В каких случаях целесообразно наложение пневмоперитонеума?

15. Какие состояния являются показаниями для применения клапанной бронхоблокации?

16. Какие показания для хирургического лечения являются абсолютными?

17. Как проводят органный электрофорез в зависимости от пути приема противотуберкулезных препаратов?

18. В каких случаях больного переводят на паллиативное лечение?

19. Что входит в понятие «излечение»?

20. Что входит в понятие «лечение завершено»?

Тестовые задания

 

Тест 1

Больной обратился к врачу по поводу длительного кашля. После обследования был выставлен диагноз туберкулеза и начата противотуберкулезная химиотерапия. Какой препарат не применяется для лечения других заболеваний?

A. Азитромицин

B. Амикацин

C. Изониазид

D. Моксифлоксацин

E. Рифампицин

Тест 2

Больной получает лечение по 1 категории по поводу казеозной пневмонии. Рентгенологически в легких выявляется множество участков деструкции. Какие препараты наиболее целесообразно добавить в схему лечения?

A. Ангиопротекторы

B. Антигипоксанты

C. Глюкокортикоидные гормоны

D. Ингибиторы протеаз

E. Стабилизаторы мембран тучных клеток

 

Тест 3

Больной, страдающий сахарным диабетом 2 типа, получает лечение по поводу МРТБ по схеме ZEKmMfxPtCs. Через месяц лечения появились слабость, головокружение, потливость. В крови – снижение содержания глюкозы до 1,9 ммоль/л. Какой препарат способствовал развитию этого состояния?

A. Пиразинамид

B. Этамбутол

C. Канамицин

D. Моксифлоксацин

E. Протионамид

F. Циклосерин

 

Тест 4

Больная получает лечение по поводу МРТБ в режиме ZEKmLfxPtCs. Через два месяца лечения почувствовала слабость, появились плотные отеки на ногах, истончение и выпадение волос. Эндокринолог диагностировал явления гипотиреоза. Какой препарат вызвал данное состояние?

A. Пиразинамид

B. Этамбутол

C. Канамицин

D. Левофлоксацин

E. Протионамид

F. Циклосерин

 

Тест 5

Больной 45 лет, в анамнезе язвенная болезнь 12 п. кишки, получает лечение по поводу МРТБ в режиме ZKmLfxPtCsPas. Через две недели лечения появились боль в эпигастрии, изжога, отрыжка. Гастроэнтеролог диагностировал обострение язвенной болезни. Какой препарат вызвал данное состояние?

A. Пиразинамид

B. Канамицин

C. Левофлоксацин

D. Протионамид

E. Циклосерин

F. Парааминосалициловая кислота

 

Тест 6

У больного впервые выявлен активный туберкулез легких и позвоночника. Из мокроты методом посева выделены МБТ, чувствительные к препаратам 1 и 2 ряда. Начато лечение по 1 категории. Какова продолжительность ИФ для данного больного?

A. 60 доз

B. 90 доз

C. 120 доз

D. 150 доз

E. 180 доз

 

Тест 7

У больного впервые выявлен инфильтративный туберкулез легких с деструкцией и бактериовыделением. Начато лечение по 1 категории. Какова минимальная продолжительность ИФ лечения для данного больного?

A. 30 доз

B. 60 доз

C. 90 доз

D. 120 доз

E. 150 доз

 

Тест 8

У больного впервые выявлен туберкулез легких. Из мокроты методом посева выделены МБТ, по данным ТЛЧ установлена резистентность к рифампицину и стрептомицину. Какую схему лечения следует назначить больному?

A. HRZE

B. HRZEKmLfx

C. HZEKmLfx

D. RZEKmLfx

E. ZEKmLfxPt

 

Тест 9

У больного 52 лет туберкулез легких впервые выявлен около трех лет назад. За этот период больной несколько раз начинал и самостоятельно прерывал лечение, злоупотреблял алкоголем. В настоящее время приверженность к лечению низкая, от госпитализации и лечения отказывается. Какова врачебная тактика по отношению к этому больному?

A. Назначить лечение по 2 категории по схеме HRZE

B. Назначить лечение по 2 категории по схеме HRZEKmLfx

C. Назначить лечение по 2 категории по схеме HRZEKmLfxPt

D. Назначить лечение по категории 4 по схеме ZKmLfxPtCs

E. Назначить паллиативное лечение

Тест 10

Больная получает лечение по поводу МРТБ в режиме ZEKmLfxPtCs. Через четыре месяца лечения стала предъявлять жалобы на снижение слуха, звон в ушах. Какой препарат вызвал данное состояние?

A. Пиразинамид

B. Этамбутол

C. Канамицин

D. Левофлоксацин

E. Протионамид

F. Циклосерин

 

Тест 11

У больного впервые выявлен туберкулез легких с бактериовыделением, начато лечение по 1 категории. После 60 доз лечения в мазке мокроты найдены КУБ, рентгенологически – положительная динамика. Какова Ваша тактика? 

A. Добавить в схему лечения инъекционный препарат 2 ряда

B. Добавить в схему лечения препарат из группы фторхинолонов

C. Перевести больного в 4 категорию как «риск МРТБ»

D. Перевести больного во 2 категорию как «неудача лечения»

E. Продлить ИФ по 1 категории до 90 доз

 

Тест 12

У ВИЧ-инфицированной больной впервые выявлен генерализованный туберкулез с поражением легких, внутригрудных лимфоузлов и плевры. Чувствительность МБТ к препаратам 1 и 2 ряда сохранена. Закончила ИФ лечения, получила 120 доз по 1 категории. Какова продолжительность ПФ для данной больной?

A. 60 доз

B. 90 доз

C. 120 доз

D. 150 доз

E. 180 доз

 

Тест 13

Больной получает лечение по 2 категории в режиме HRZE. Через месяц от начала приема препаратов стал отмечать ухудшение зрение, появление «сетки» перед глазами. Окулист выявил снижение остроты зрения. Какой препарат вызвал указанные нарушения? 

A. Изониазид

B. Пиразинамид

C. Рифампицин

D. Этамбутол

 

 

Тест 14

Больной получает лечение по 1 категории в режиме HRZE. Через две недели от начала приема препаратов стала беспокоить головная боль, головокружение, чувство ползания «мурашек» в нижних конечностях, периодические судороги пальцев ног. Какой препарат вызвал указанные нарушения? 

A. Изониазид

B. Пиразинамид

C. Рифампицин

D. Этамбутол

 

Тест 15

У больного впервые выявлен туберкулез легких, туберкулезный экссудативный плеврит. Начато лечение по 1 категории. Препараты какой группы целесообразно добавить в схему противотуберкулезного лечения? 

A. Антибиотики широкого спектра действия

B. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

C. Ингибиторы протеаз

D. Кортикостероиды

E. Пролонгированные нитраты

 

Тест 16

Больному назначено лечение по поводу впервые выявленного туберкулеза легких. В схему лечения входит рифампицин. Какое исследование крови необходимо провести до начала лечения этим препаратом?

A. Определить содержание глюкозы

B. Определить содержание фибриногена

C. Определить содержание билирубина

D. Определить уровень мочевой кислоты

E. Определить содержание креатинина

 

Тест 17

У больного впервые выявлен туберкулез легких с бактериовыделением. Из мокроты на среде Левенштейна-Йенсена высеяны МБТ, по результатам ТЛЧ выявлена резистентность к изониазиду и этамбутолу. Какую схему лечения следует назначить больному?

A. HRZE

B. HRZEKmLfx

C. HZKmLfxPt

D. RZEKmLfx

E. RZKmLfxPt

 

Тест 18

Больной получает лечение по 1 категории. Из мокроты на среде Левенштейна-Йенсена высеяны МБТ, по данным ТЛЧ установлена устойчивость к рифампицину и этамбутолу. Какую схему лечения следует назначить больному?

A. HRZE

B. HRZEKmLfx

C. HZKmLfxPt

D. RZEKmLfx

E. ZEKmLfxPt

Тест 19

Больному впервые выставлен диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого. Из мокроты высеяны МБТ, устойчивые к изониазиду и стрептомицину. Получил 150 доз лечения по стандартизованному режиму. Бактериовыделение прекратилось. Рентгенологически: доля уменьшена в объеме за счет фиброза, в ней сохраняются толстостенные полости от 1,5 до 3,0 см. в диаметре. Какова оптимальная тактика?

A. Перевести в Кат. 4 как риск МРТБ

B. Перевести в ПФ

C. Продлить ИФ лечения по прежней схеме

D. Усилить схему лечения препаратами 5 группы

E. Хирургически удалить пораженную долю

 

Тест 20

У больного установлен диагноз туберкулеза легких с деструкцией и бактериовыделением, начато лечение по 1 категории в режиме HRZE, в схему лечения добавлен контрикал. Через 10 дней от начала лечения стала беспокоить тошнота, отсутствие аппетита, боль в правом подреберьи. В крови выявлено повышение уровня билирубина и активности трансаминаз. Какой препарат наиболее вероятно вызвал данное осложнение?

A. Изониазид

B. Пиразинамид

C. Рифампицин

D. Этамбутол

E. Контрикал