Функциональные нагрузочные  тесты.

Общие представления об эхокардиографии (ЭхоКГ), стресс – ЭхоКГ, рентгенологических методах диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы

1. Актуальность темы:

 

  Знание инструментальных методов исследования органов кровообращения (ЭКГ), функциональных нагрузочных тестов, а также ЭхоКГ, стресс – ЭхоКГ, рентгенологических методов диагностики позволяет выявлять симптомы заболеваний сердечно – сосудистой системы.

 

2. Цели практического занятия:

  Овладение на практике методикой записи ЭКГ и её расшифровкой в норме и при синдромах гипертрофии отделов сердца, оценкой рентгенограмм при основных формах патологии органов кровообращения.

 

3. Задачи практического занятия:

 

3.1 Студент должен понимать:

· электрофизиологические основы ЭКГ;

· основные функции сердца.

3.2 Студент должен знать:

· характеристику элементов ЭКГ;

· изменения ЭКГ при различных положениях электрической оси сердца;

· изменения ЭКГ при гипертрофиях отделов сердца, диагностическое значение выявленных изменений;

· диагностическое значение рентгенологических методов, функциональных нагрузочных тестов, ЭхоКГ, стресс–ЭхоКГ при заболеваниях органов кровообращения.

 

3.3 Студент должен уметь:

· записать ЭКГ и выявить изменения;

· оценить данные рентгенологических методов исследования.

 

4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

· Функция автоматизма.

· Функция возбудимости.

· Функция проводимости.

· Камеры сердца.

· Контуры сердца.

 

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

 

· Электрофизиологические основы ЭКГ.

· Отведения ЭКГ.

· Последовательность расшифровки ЭКГ.

· Основные критерии синусового ритма по ЭКГ.

· ЭКГ-признаки различных положений электрической оси сердца во фронтальной плоскости.

· ЭКГ-признаки гипертрофии предсердий.

· ЭКГ-признаки гипертрофии желудочков.

· Велоэргометрия, показания и противопоказания к её проведению.

· Понятие о суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру, диагностические возможности.

· ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ, их диагностические возможности.

· Радионуклидное сканирование сердца, его диагностические возможности.

· Коронарография, показания и противопоказания к её проведению.

· Рентгенография сердца с контрастированием пищевода, её диагностические возможности.

 

6. Содержание учебного материала:

· Электрофизиологические основы ЭКГ. План расшифровки ЭКГ.

· Изменения ЭКГ при гипертрофии отделов сердца.

· Холтеровское мониторирование ЭКГ.

· Понятие о велоэргометрии, ЭхоКГ, стресс – эхокардиографии, диагностическое значение.

· Рентгенологические методы исследования сердца, их диагностические возможности.

 

7. Информационные материалы:

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В КАРДИОЛОГИИ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

 

  Электрокардиография – один из ведущих методов инструментального исследования сердечно – сосудистой системы.

 Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой графическую запись биопотенциалов миокарда.

 

Методика регистрации ЭКГ:

 Запись ЭКГ осуществляется с помощью электрокардиографа. Электрические потенциалы, возникающие в сердце, воспринимаются электродами, усиливаются и приводят в действие гальванометр. Изменения магнитного поля передаются на регистрирующее устройство и фиксируются на электрокардиографическую ленту, которая движется со скоростью 25 или 50 мм/с.

 Биоэлектрические потенциалы сердца снимаются металлическими электродами, накладываемыми на различные участки тела исследуемого человека с использованием 12 отведений:

 

· стандартные отведения (или отведения Эйнтховена):

 I отведение: левое предплечье (+) – правое предплечье (-);

 II отведение: левая голень (+) – правое предплечье (-);

 III отведение: левая голень (+) – левое предплечье (-);

· однополюсные отведения от конечностей:

  aVR – активный электрод на правой руке;

 aVL – активный электрод на левой руке;

 aVF – активный электрод на левой ноге.

 

 Однополюсные отведения от конечностей находятся в определённом соотношении со стандартными:

 aVR – перевёрнутое II отведение

 aVL – I отведение

 aVF – III отведение

· однополюсные грудные отведения (V1 – V6):

  Электрод от (+) полюса устанавливают на следующие точки:

 V1 – в IV м/р, у правого края грудины;

 V2 – в IV м/р, у левого края грудины;

 V3 – посередине, между точками V2 и V4;

 V4 – в V м/р, по левой срединноключичной линии;

 V5 – в V м/р, по левой передне – подмышечной линии;

 V6 – в V м/р, по левой средне – подмышечной линии.

 К отрицательному полюсу аппарата подводится объединённый электрод Вильсона, объединяющий потенциалы от правого и левого предплечий и левой голени. В некоторых случаях целесообразно регистрировать V7, V8, V9, когда активный электрод расположен на уровне отведения V4 соответственно по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям.

 

Элементы и параметры ЭКГ:

 На нормальной ЭКГ имеется ряд зубцов и интервалов между ними. Амплитуду зубцов измеряют в милливольтах (мВ) (1 мВ = 1 см). Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют в секундах (при скорости движения ленты 50 мм в 1 мин – 1 мм соответствует 0,02 с). ЭКГ оценивают по тому отведению, где параметры зубцов и интервалов имеют наибольшую величину (чаще II отведение). На ЭКГ выделяют интервал PQ (от начала зубца P до начала зубца Q) и желудочковый комплекс (от начала зубца Q до конца зубца T).

 Зубцы Q, R, S – отражают фазу деполяризации (возбуждение) желудочков, зубец Т – фазу реполяризации желудочков.

 

  Зубец P – отражает возбуждение предсердий. Первая его половина – возбуждение правого предсердия, вторая – левого. Амплитуда зубца P = 1,5 – 2,5 мм, а продолжительность = 0,10 с. В норме зубец P чаще положителен, кроме aVR, иногда двухфазный или отрицательный в отведениях III, aVL, V1.

 

  Зубец Q – отражает возбуждение межжелудочковой перегородки. В норме зубец Q может быть глубоким в aVR, может отсутствовать во всех 3-х отведениях, его амплитуда составляет не более 1/4 зубца R, а продолжительность не более 0,03 с. При отклонении электрической оси сердца влево зубец Q может быть глубоким.

 

  Зубец R – характеризует возбуждение основной массы миокарда желудочков, высота его от 5 до 25 мм.

 

  Зубец S – характеризует возбуждение задне - верхних отделов желудочков и перегородки. Его амплитуда, как и амплитуда зубца R, зависит от положения электрической оси сердца. Наибольшая его величина не должна превышать 25 мм.

 

  Зубец T – отражает процесс быстрой реполяризации желудочков. В норме он положителен во всех отведениях, кроме aVR, где он всегда отрицателен. Амплитуда зубца T в норме составляет 1/8 – 2/3 амплитуды зубца R, ширина – от 0,10 до 0,25 с.

 

  Зубец U – выявляется не всегда. В норме он следует спустя 0,02 – 0,04 с после зубца T. Происхождение его до конца не выяснено, но считают, что он отражает последовую реполяризацию волокон проводящей системы сердца. Его амплитуда не превышает 25 мм, а ширина – 0,25 с.

 

  Интервал PQ – от начала зубца P до начала зубца Q, отражает время проведения импульса через предсердия, атривентрикулярное соединение, пучок Гиса и его ветви, зависит от частоты сердечного ритма. В норме его длительность 0,12 – 0,20 с.

 

  Интервал QT – от начала зубца Q до конца зубца T. Соответствует электрической систоле желудочков. Продолжительность зависит от ЧСС.

 

  Сегмент ST – это отрезок от конца QRS до начала T. Он соответствует периоду угасания возбуждения желудочков и началу медленной деполяризации. В норме ST расположен на изолинии, но иногда может смещаться вверх не более 2 мм в правых грудных отведениях. В левых грудных отведениях сегмент ST может смещаться вниз не более чем на 1 мм.

 

  Интервал TP – от конца зубца T до начала зубца P. Соответствует состоянию покоя миокарда. Совпадает с изоэлектрической линией.

 

ЭКГ диагностика гипертрофии отделов сердца:

 

·   Гипертрофия левого предсердия ( P. Mitrale)

 Характерными признаками являются: расширение зубца P более 0,11 с, его расщепление и увеличение амплитуды в отведениях I, II, aVR, aVL.

 В этих отведениях он имеет двугорбую форму. В правых грудных отведениях отмечается

 широкая и глубокая вторая отрицательная фаза зубца P.

·   Гипертрофия правого предсердия ( P. Pulmonale)

 Основным признаком является увеличение амплитуды зубца P более 2,5 мм в отведениях II, III и aVF, его остроконечная форма. В правых грудных отведениях зубец P  заострённый, положительный.

 

·   Гипертрофия левого желудочка

 Электрическая ось отклонена влево R1 > R2 > R3.

 Амплитуда зубца R в отведении aVL более 11 мм.

 Высота зубца R в отведениях V5 или V6 более 26 мм.

 Суммарная амплитуда зубца R в отведениях V5 или V6 и зубца R в отведениях V1 или V2 более 35мм.

 Часто нарушается процесс реполяризации желудочков, что характеризуется смещением ST вниз от изоэлектрической линии, или отрицательным зубцом T в V5, V6.

 

· Гипертрофия правого желудочка

 Электрическая ось отклонена вправо R3 > R2 > R1. высокие зубцы R в отведении V1 > 7мм, зубцы S в отведении V1 > 2 мм. Зубец S в V5 или V6 > 2 мм.

 

Порядок оформления и схема расшифровки ЭКГ:

1. Ф. И. О.

2. Возраст.

3. Дата исследования.

4. Наименование аппарата.

5. Записана в условиях: покоя, после физической нагрузки и т.д.

6. Клинический диагноз.

7. Контрольный милливольт.

 Определяется подсчётом его высоты в мм (1 мВ = 10 мм).

8. Число предсердных зубцов в минуту.

 Измеряют расстояние (в мм) от зубца Р до Р (х) и умножают на 0,02 (скорость движения ленты 50 мм/с; в 1 мм – 0,02 с), затем 60 секунд (1 минута) разделить на расстояние Р–Р(х) в секундах. [ 60 с: (0,02 * Р–Р(х) мм)] = число предсердных комплексов в минуту.

9. Число сердечных сокращений (ЧСС) определяется по формуле: [60 с: (0,02* R–R мм)], где 60 – число секунд в минуту; R–R – длительность интервала, выраженная в секундах; 0,02 – скорость движения ленты 50 мм/с;1 мм = 0,02 с. В норме ЧСС – от 60 до 90, более 90 в минуту – тахикардия, менее 60 – брадикардия.

10. Ритм. В норме ритм – синусовый. На ЭКГ он характеризуется тем, что зубцы Р имеют одинаковую форму, располагаются на одинаковом расстоянии перед каждым комплексом QRS; I, II, aVL, V1 - V6 отведениях Р – положительный, а в aVR – отрицательный, в III и V1 - двухфазный.

11.  Продолжительность в секундах PQ, QRS, QT.

12.  Характеристика зубцов и интервалов P, QRS, ST, T.

13.  Положение электрической оси (ЭОС):

· При нормальном положении ЭОС – RII > RI > R III.

· При отклонении ЭОС влево – RI > RII > RIII.

· При отклонении ЭОС вправо – RIII > RII > RI.