Биопсия периферических лимфоузлов

ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНАЯ БИОПСИЯ

 Известно, что рак легкого, лимфопролиферативные заболевания часто метастазируют в шейные и надключичные лимфоузлы. Кроме того, эти узлы могут поражаться при туберкулезе и саркоидозе. В таких случаях самым простым и эффективным способом верификации диагноза является биопсия пальпируемого лимфоузла, а для злокачественных заболеваний такая биопсия является еще и стадирующей процедурой.

 Операция выполняется под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в положении больного на спине. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез кожи длиной 1,5 - 2 см, как привило, бывает достаточным для выделения и иссечения лимфатического узла. Необходимо стремиться к удалению всего лимфатического узла, чтобы, с одной стороны - не произошло рассеивания опухолевых клеток, а с другой - во избежание истечения лимфы.

БИОПСИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ИЗ ПРОСТРАНСТВА МЕЖДУ ЛЕСТНИЧНЫМИ МЫШЦАМИ (ПРЕСКАЛЕННАЯ БИОПСИЯ)

 Когда пальпируемого лимфатического узла нет, а исключить злокачественный процесс или системное заболевание (саркоидоз) невозможно, диагностические проблемы могут быть разрешены путем биопсии узлов, расположенных перед передней лестничной мышцей. Доказано, что прескаленные лимфатические узлы соединены с паратрахеальными и корневыми.

 Под местной анестезией производится разрез длиной 4 - 7 см от середины кивательной мышцы кзади параллельно ключице и на 2 см выше ее. Находят переднюю лестничную мышцу, рассекают третью фасцию шеи и клетчатку, из под нее иссекают лимфатические узлы вместе с клетчаткой для гистологического исследования.

 В настоящее время прескаленная биопсия выполняется редко, так как в большинстве случаев удается визуализировать пораженную группу лимфоузлов и выполнить их биопсию.

 

 type: dkli00107

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ

 Игловую биопсию легких впервые применил Leyden в 1883 г. для уточнения этиологии острых пневмоний, а в 1886 г. Menetrier осуществил трансторакальную пункцию для диагностики рака легкого. С 1939 г. трансторакальную пункционную биопсию стали применять под контролем рентгеноскопии, а затем и под контролем КТ. Принято выделять аспирационную (тонкоигольную) биопсию, которая позволяет получить материал для цитологического исследования и пункционную, подразумевающую получение материала для гистологического исследования. Игловая биопсия образований легкого и средостения может быть выполнена тонкой иглой со шприцем (аспирационная), или иглой специальной конструкции, вырезающей кусочек биопсируемой ткани (толстоигольная, трепан-биопсия, резекционная биопсия). За время применения трансторакальной биопсии было изобретено множество разнообразных по конструкции игл. Существуют автоматические, раздвоенные, пробивающие, крючкообразные, гильотинные.

 Трансторакальная игловая биопсия опасна у больных с дыхательной недостаточностью, связанной с эмфиземой, гипертонической болезнью, заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью, при локализации процесса в единственном легком. Такая биопсия чревата серьезными осложнениями при пункции центрально расположенных очагов и артериовенозных аневризм.

 Результативность аспирационной биопсии колеблется от 57 до 97%, пункционной - от 60 до 94%. Наиболее частыми осложнениями являются травматический пневмоторакс (от 3 до 30%), гемоторакс (до 5%), кровохарканье (от 1 до 5%). Серьезные осложнения с летальными исходами на материале более 10 000 биопсий единичны.

 type: dkli00108

МЕДИАСТИНОТОМИЯ

 Эта операция предполагает вскрытие переднего средостения путем парастерального разреза, резекции II хряща и удаление одного или нескольких лимфатических узлов для последующего гистологического исследования. Техника операции детально разработана Стеммером и Чемберленом в 60-е годы XX века.

 Показанием к выполнению данного вида биопсии является поражение переднего средостения или корня легкого. Эта часть грудной полости трудно доступна для медиастиноскопии. С появлением торакоскопии, биопсия зоны переднего средостения стала производиться при помощи этой методики. Однако при синдроме верхней полой вены, когда общая анестезия может быть опасна или противопоказана, медиастинотомия заменяет видеоторакоскопию, поскольку может быть выполнена под местной анестезией. Кроме того, при необходимости биопсии переднего средостения у ослабленных больных, не переносящих однолегочную вентиляцию видеоторакоскопия также невозможна, а наиболее приемлемым вариантом хирургической биопсии остается медиастинотомия по Чемберлену.

 type: dkli00109

ТОРАКОСКОПИЯ

 Торакоскопия ведет свою историю с 1910 г., когда шведский терапевт Ганс Христиан Якобеус опубликовал результаты осмотров плевральной полости у двух пациентов с туберкулезным плевритом. Опубликованная им работа

 «О возможности использования цистоскопа при исследовании серозных полостей» фактически дала начало торакоскопии. Хотя у Якобеуса не было возможности точно оценить изменения в плевральной полости у осмотренных больных, он предположил, что дальнейшее развитие торакоскопии позволит не только осматривать плевральную полость тщательнее, но и производить лечебные процедуры. Собственно он первым и произвел хирургические манипуляции внутри грудной полости: операцию разделения плевральных сращений при помощи гальванокаутеризации, для того чтобы наложить лечебный пневмоторакс больному с туберкулезом. В течение последующих 40 лет торакоскопия получила широчайшее распространение в мире и активно использовалась до 50 - 60 годов, до появления эффективных туберкулезных химиопрепаратов. К этому времени врачи, владеющие торакоскопией, начали применять эту методику и для биопсии легкого и внутригрудных лимфатических узлов. С появлением современных видеосистем для выполнения торакоскопии стали использоваться видеоторакоскопы, что позволило принимать участие в операции ассистенту и выполнять гораздо более сложные манипуляции внутри грудной полости. Так в Европе и Америке получила развитие миниинвазивная технология, которую стали называть лечебной или хирургической торакоскопией.

 В последнее десятилетие возникла некоторая терминологическая путаница, связанная с названием манипуляции. В клиниках, в которых торакоскопия выполняется преимущественно терапевтами-пульмонологами, до сих пор используется устаревший термин «плевроскопия», означающий, по сути, просто осмотр плевральной полости [9]. Для обозначения диагностической торакоскопии также используется термин «medical thoracoscopy». Основная идея терапевтов в том, что манипуляция используется лишь для диагностики, не предполагает выполнения оперативного приема, а потому может выполняться в терапевтических отделениях под местной анестезией, иногда даже не в условиях операционной. В Европе так называемая «плевроскопия» является частью программы обучения пульмонологов, в то время как в США плевроскопию использовали лишь 5% терапевтов-пульмонологов [10]. Мы полагаем, что использовать торакоскопию должен врач, обученный основным принципам открытой хирургии грудной полости. Использование этой технологии только для осмотра плевральной полости минимизирует ее возможности, что представляется нерациональным.

ОБОРУДОВАНИЕ

 При торакоскопии используется несколько ключевых устройств. Прежде всего, это устройства воспринимающие и передающие изображение. Основной оптической частью торакоскопической стойки является ригидный торакоскоп. Торакоскопы могут иметь различный диаметр от 3 до 12 мм, а также различный угол обзора. Хирург может осматривать плевральную полость, непосредственно глядя в окуляр. Однако чаще всего используется видеосистема. Видеосистема состоит из видеокамеры, головки видеокамеры, монитора. Для создания нормального освещения при производстве торакоскопии используется специальный ксенонный или галогенный источник света и световод. Для выполнения манипуляции с минимальной кровопотерей при торакоскопии используется хирургический комплекс, позволяющий производить электрокоагуляцию кровоточащих сосудов, резку тканей с помощью тока и биполярную коагуляцию. Кроме того, можно использовать устройства для ирригации плевральной полости и одновременно аспирации образовавшегося экссудата или промывной жидкости. Для манипуляции внутри грудной полости используются специальные эндоскопические инструменты. Их можно разделить по назначению. Прежде всего, это инструменты для создания доступа в плевральную полость: торакопорты - это металлические гильзы диаметром от 3 до 12 мм, имеющие специальную резьбу на поверхности для фиксации межреберий. В результате введения торакопортов в плевральную полость хирург может вводить через них любые необходимые инструменты. В торакоскопии, как и при открытых операциях, используются специальные зажимы для захвата тканей и кровоточащих сосудов, диссекторы для выделения сосудов, образований, эндоскопические ножницы, ретракторы, иглодержатели, крючки-коагуляторы. Для выполнения резекции легкого используются специальные эндоскопические сшивающие аппараты, с помощью которых одновременно накладывается несколько рядов скрепок и рассекается подвергающийся резекции участок. Кроме того, используется специальное устройство для извлечения резецированных препаратов из плевральной полости (эндоскопические контейнеры).

 Торакоскопическая оптика классифицируется по углу между продольной осью инструмента и осью обзора, измеряемому в градусах. Для торакоскопии лучше всего подходит оптика с углами 0^о, 30^о и 45^о. Кроме того, диаметр торакоскопа также имеет значение. Торакоскопы бывают 2, 5 и 10 мм в диаметре. Чем больше диаметр оптики, тем больший поток света проходит через светопроводящую часть.

ТЕХНИКА ТОРАКОСКОПИИ

 Больной укладывается на операционный стол. Положение на операционном столе выбирается в зависимости от вида процедуры и предположительного диагноза. Стандартным является положение на боку с отведенной в сторону рукой. Именно в таком положении доступна осмотру любая часть плевральной полости.

 Для выключения легкого на стороне операции используется раздельная интубация бронхов и однолегочная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Если манипуляция выполняется под местной анестезией, на самостоятельном дыхании больного, воздух попадает в плевральную полость пассивно в момент установки первого порта и легкое коллабируется.

 Первый торакопорт вводится в 4 или 5 межреберьях по передне- или средне-подмышечной линии. В этой зоне нет больших мышечных массивов (грудных или широчайшей мышц) и расстояние от кожи до плевральной полости наименьшее. Кроме того, кпереди межреберья шире, поэтому введение торакопортов в передних точках уменьшает послеоперационный болевой синдром и облегчает подвижность инструментов.

 Поскольку порт накладывается вслепую, необходимо перед его введением дать доступ воздуха в плевральную полость и убедиться с помощью пальца, что в выбранной точке нет спаек (рис. 5-68).

 path: pictures/0568.png

 Рис. 5-68. Техника постановки первого торакопорта. Разрез кожи, создание хода в плевральную полость тупым способом, пальцевая ревизия плевральной полости на предмет спаек, введение торакопорта.

 Через первый порт вводится камера и производится ревизия плевральной полости. Остальные торакопорты, если они нужны, вводятся под контролем зрения следующим образом. После ревизии намечаются точки для дополнительных портов, производится трансиллюминация места введения порта. В момент прокола грудной клетки изображение выбирают так, чтобы были видны и грудная стенка и интраторакальные структуры в месте прокола.

 Для расположения портов используют принцип «треугольника» («пирамиды»), когда инструменты и торакоскоп располагают в углах равностороннего треугольника, чтобы при работе внутри плевральной полости они не перекрещивались (не «фехтовали») (рис. 5-69).

 path: pictures/0569.png

 Рис. 5-69. Принцип «треугольника» («пирамиды») при проведении торакоскопии.

 Оптимальными считаются углы между инструментом и камерой от 20⁰; до 70⁰;.

 Правила обзора операционного поля:

 1. Картинка на мониторе должна соответствовать виду операционного поля при открытой операции (горизонтальная ось изображения ориентирована параллельно операционному столу).

 2. Точка для введения камеры должна быть достаточно удалена от зоны операции для получения «панорамы».

 3. Зона проведения манипуляции должна находиться в центре экрана.

 4. Торакоскоп следует вводить посередине между рабочими инструментами, под углом к их продольной оси.

 Общие принципы торакоскопического доступа и работы с инструментами следующие:

 ---положение больного должно обеспечивать максимальное расширение межреберных промежутков;

 ---порты располагают в углах треугольника и не допускают перекрещивания инструментов;

 ---инструментами работают от себя;

 ---используют обе руки для манипуляций;

 ---следят за гемостазом при наложении порта;

 ---точки для наложения портов выбирают с учетом возможной торакотомии;

 ---дополнительные рекомендации по расположению портов;

 ---межреберья в передних отделах шире, что позволяет использовать порты большего диаметра;

 ---один из портов нужно располагать в нижней точке для последующего введения дренажа;

 ---порты во 2 - 3 межреберьях по срединноключичной линии дают плохой косметический эффект. Рубцы от портов, расположенных под молочной железой, практически не заметны;

 ---нежелательно использовать для портов точки предыдущих дренирований плевральной полости.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

 Противопоказания к торакоскопии носят весьма относительный характер и могут быть разделены на хирургические и общесоматические (табл. 5-2). Главным хирургическим противопоказанием к торакоскопическому вмешательству является облитерация плевральной полости. Здесь речь идет даже не столько о противопоказании, сколько о невозможности оперировать с помощью торакоскопии. Для любой эндоскопической методики требуется наличие полости для оперирования. При наличии выраженного спаечного процесса свободного пространства нет, а потому невозможно ввести инструменты и торакоскоп. Принято считать, что для начала операции необходимо свободное пространство в плевральной полости хотя бы 10 см² или 10 см в глубину. Но в такой ситуации неизбежное разделение сращений может привести к кровопотере, травме легкого, необоснованном удлинении операции. Попытка проводить торакоскопическую операцию в облитерированной плевральной полости должна быть подкреплена соответствующим опытом и тренировкой хирурга.

 Другой помехой при проведении торакоскопии может стать коагулопатия.

 В такой ситуации операционное поле и оптика будут постоянно закрываться кровью, что сделает манипуляцию длительной и опасной. Пограничными показателями считается снижение уровня тромбоцитов ниже 60 000/мм³.

 Следует отметить, что при проведении торакоскопии под местной анестезией помехой может стать также упорный кашель и гипоксемия.

 Относительным противопоказанием к проведению биопсии легкого некоторые авторы считают длительный прием кортикостероидов и иммуносупрессивных лекарств, ввиду повышения риска развития бронхоплевральных свищей после операции. Однако наш опыт показывает, что при использовании сшивающих аппаратов для биопсии легкого этот риск минимален.

 Таблица 52. Противопоказания к проведению торакоскопии

 Непереносимость однолегочной ИВЛ

 Коагулопатия

 Полная облитерация плевральной полости

 Общие противопоказания к операциям открытым способом:

 острый инфаркт миокарда

 острое нарушение мозгового кровообращения

 текущее острое инфекционное заболевание

 Лабораторные критерии отбора больных для торакоскопии:

 РаО₂ > 50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом

 Коагуляционные показатели

 Протромбиновый индекс > 60%

 Коалиновое время > 70%

 ^{Число тромбоцитов > 60 000/мм}³

 ОФВ₁ > 25%, ЖЕЛ > 40% от должного

ОСЛОЖНЕНИЯ ТОРАКОСКОПИИ

 Процедура торакоскопии достаточно безопасна сама по себе, но, безусловно, ее сложность зависит от вида операции и состояния пациента. При диагностической торакоскопии («плевроскопии») случаи летального исхода исключительно редки. Так, при описании 8000 торакоскопий описан лишь один летальный исход 0,01% [13]. В другом обзоре из 4300 торакоскопий уровень летальности составил 0,09% [9]. Осложнения после диагностической торакоскопии встречаются нечасто, однако возможны «обычные» торакальные осложнения: продленный сброс воздуха, подкожная эмфизема, послеоперационная лихорадка, эмпиема. Встречающиеся при торакоскопии осложнения можно разделить на две группы:

 1. Интраоперационные (кровотечение из межреберных сосудов и сосудов корня легкого, ранение легкого, диафрагмы, перикарда).

 2. Послеоперационные (подкожная эмфизема и эмфизема средостения, продленный сброс воздуха, пневмоторакс, гемоторакс, диссеминация опухоли, эмпиема, раневая инфекция, воздушная эмболия, плевроторакальный свищ).

 При диагностической торакоскопии, когда перед хирургом ставится лишь задача осмотра и простой биопсии, редко возникает вопрос о переводе операции в открытую. При лечебных же манипуляциях не всегда удается выполнить задачу торакоскопически. Хирург должен помнить, что выполнение операции при помощи торакоскопии не является самоцелью, поэтому при возникновении технических трудностей, осложнений, сомнений в радикальности операции следует отказаться от дальнейшего проведения торакоскопии и выполнить стандартную операцию открытым доступом.

 Показаниями к переводу торакоскопии в открытую операцию являются: отказ видеотехники и сшивающего аппарата, неконтролируемое кровотечение, невозможность выполнения радикальной операции торакоскопическим способом, значительное удлинение срока операции при продолжении торакоскопии (спаечный процесс, недостаточный опыт, неудобство визуализации).

ПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОСКОПИИ

ЭКССУДАТИВНЫЕ ПЛЕВРИТЫ

 Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов остается серьезной клинической проблемой [14, 15]. Игловая биопсия плевры с помощью специальных игл позволяет установить диагноз у большего количества больных плевритом. Однако примерно у четверти пациентов верифицировать диагноз не удается, несмотря на многократное лабораторное исследование плеврального содержимого, биоптатов плевры, проведения детального радиологического обследования.

 В исследовании Boutin и соавт. из 1000 пациентов с экссудативным плевритом у 215 диагноз не был установлен, несмотря на исследования плевральной жидкости и слепую игловую биопсию [16].

 Использование торакоскопии в подобных ситуациях позволяет решить диагностические задачи в подавляющем большинстве наблюдений. В одном из самых хорошо организованных исследований, где оценивалась информативность торакоскопии при плеврите, чувствительность составила 91%, специфичность 100%, точность 96% [17]. Единственной проблемой торакоскопии при плевритах принято считать относительно высокий уровень ложноотрицательных результатов при диагностике злокачественных выпотов [16].

 Следует принять во внимание, что при плевритах торакоскопия позволяет не только установить диагноз, но также оценить распространенность рака легкого, а при необходимости произвести и лечебные процедуры. По мнению Loddenkemper и McKenna, торакоскопия под общей анестезией избыточно инвазивна и несущественно увеличивает информативность процедуры [9]. По нашему мнению, эта точка зрения не бесспорна. Так, использование общей анестезии, дополнительных торакопортов у 168 больных позволило нам провести полную ревизию плевральной полости, осмотреть участки плевры, недоступные простому осмотру при так называемой «плевроскопии», и в итоге снизить число ложно-отрицательных результатов до 4%. [18]. Таким образом, показанием к проведению торакоскопии при плевритах является рецидивирующий характер выпота, отсутствие диагноза после исследования плевральной жидкости, подозрение на злокачественный характер плеврита, а также необходимость проведения плевродеза [18]. Общие принципы проведения диагностической торакоскопии предполагают, прежде всего, разделение всех плевральных сращений, поскольку лишь полностью обнажив париетальную плевру, можно быть уверенным в полноценности ревизии. Следует выполнять биопсию из различных участков плевры, при этом биоптат должен содержать все слои плевры до межреберных мышц. Соблюдение этого принципа позволяет не только устанавливать гистологический диагноз, но и правильно оценивать глубину распространенности опухоли. Хирург, выполняющий торакоскопию, должен помнить, что участки плевры, покрытые фибрином в местах расположения сращений, могут указывать на патологический процесс и поэтому должны подвергаться биопсии в первую очередь. Биоптат следует извлекать осторожно, не касаясь других отделов плевры или грудной стенки. Особенно это важно для мезотелиом плевры, где практически у 100% больных обнаруживаются имплантационные метастазы в области портов.