Множественные очаги в легких

 Множественные очаги в легких представляют собой часть рентгеновского синдрома диссеминации. Наиболее частой причиной возникновения множественных очагов в легких являются гематогенные метастазы в легких. Известно, что чувствительность КТ в обнаружении очагов в легочной ткани существенно выше, чем обзорной рентгенографии. Применение КТ позволяет выявить очаги, невидимые на обычных рентгенограммах не менее чем у 30% больных с внелегочной локализацией первичной опухоли (рис. 5-30). При этом большая часть выявленных при КТ очагов оказывается метастазами. Вторым аспектом этой проблемы является тот факт, что при наличии одиночного по данным рентгенографии, образования в легком, дополнительное применение КТ позволяет выявить дополнительные очаги почти у 25% больных. Тем не менее необходимость применения КТ в качестве основного теста для всех онкологических пациентов до сих пор обсуждается из-за высокой стоимости исследования.

 У больных с выявленными множественными очаговыми изменениями использование КТ направлено на решение задачи дифференциальной диагностики. Множественные очаги, в том числе и у онкологических больных, могут быть обусловлены не только метастатическим поражением легких, но и целым рядом инфекционных заболеваний и интерстициальных процессов. К числу наиболее распространенных следует отнести множественный диссеминированный туберкулез, септические эмболии в легких, паразитарные инфекции, саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит.

 path: pictures/0530a.png

 path: pictures/0530b.png

 path: pictures/0530c.png

 Рис. 5-30. Метастазы опухоли матки в легкие. При КТ выявляются множественные крупные очаги с четкими ровными контурами и типичной для гематогенных метастазов связью с артериальными сосудами.

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ЛЕГКОГО

 Определение распространенности или стадии опухолевого процесса является неотъемлемой составной частью лучевого исследования больного раком легкого. В соответствие с международной TNM-классификацией стадия рака легкого определяется следующими независимыми факторами: распространением первичной опухоли (T), наличием метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (N), а также отдаленных метастазов во внутренних органах, скелете, других метастазов не органной локализации (M).

 В настоящее время общепризнанно, что основным лучевым методом стадирования рака легкого является КТ. Использование этого метода значительно сокращает и упрощает диагностический период, исключает необходимость применения сложных, инвазивных или обременительных для больного лучевых и инструментальных методов диагностики и оказывается, в конечном итоге, более экономичным. Большое значение в стадировании приобретает ПЭТ и сочетанное ПЭТ/КТ-исследование. Другие методы лучевой диагностики, в частности МРТ, эхография, радионуклидное исследование обычно применяются для уточнения отдельных частных вопросов стадирования рака легкого после выполнения КТ.

 Основная идея ранней диагностики рака легкого заключается в том, что у пациентов I стадии опухолевого роста при отсутствии клинических проявлений заболевания результаты лечения существенно лучше, чем у пациентов, выявляемых при обращении за медицинской помощью при возникновении у них клинических симптомов и имеющих более высокую стадию заболевания. Значительно больше половины всех пациентов с впервые установленным диагнозом рак легкого имеют III или IV стадию заболевания. Среди них 5-летняя выживаемость не превышает 13 - 15%. В то же время, для пациентов в стадии IA аналогичный показатель достигает 67% и выше.

 Общепринятым критерием оценки эффективности скрининга рака легкого является снижение смертности от этого заболевания в популяции. Другие показатели, такие как 5-летняя выживаемость или общая смертность, страдают от погрешностей статистического анализа, не позволяющих оценить истинный вклад скрининга в увеличение продолжительности жизни больных раком легкого.

 Два крупных рандомизированных исследования эффективности рентгенографического скрининга рака легкого были предприняты во второй половине прошлого века: National Cancer Institute (NCI) May Lung Project и Czechoslovakian study. Результаты обоих исследований оказались практически одинаковыми.

 Многоцентровое исследование, проведенное NCI между 1971 и 1983 г., включало более 10 000 пациентов из группы риска: мужчины старше 45 лет, длительно и интенсивно курящие. Исследования проводили в трех медицинских центрах на территории США и в одном центре в Чехословакии. При первоначальном рентгеновском исследовании рак легкого был выявлен у 0,73% из них. После исключения более 1000 участников программы из-за сопутствующих медицинских или социальных проблем, оставшиеся под наблюдением клиники Mayo пациенты были рандомизированы в две одинаковые по численности группы. В первую, группу скрининга, включены пациенты, которым было рекомендовано выполнять рентгенографию легких и анализ мокроты каждые четыре месяца. Вторую, контрольную группу, составили пациенты, которым рекомендована обычная для того времени практика ежегодного выполнения рентгенографии легких и анализа мокроты.

 Частота выявления рака легкого в группе скрининга составила 5,5 случаев на 1000 в год. В контрольной группе рак легкого обнаруживали в 4,3 на 1000 обследованных пациентов. Резектабельность выявленных опухолей была выше в группе скрининга (46%), чем в контрольной группе (32%). Средняя выживаемость в группе скрининга была в 3 раза выше. Однако после 20 лет наблюдения смертность от рака легкого была практически одинаковой в обеих группах: 4,4 на 1000 в группе скрининга и 3,9 на 1000 в контрольной группе. Несоответствие между существенным увеличением продолжительности жизни и сохранением уровня смертности от рака легкого в группе скрининга имеет различные объяснения. Причиной может быть гипердиагностика опухолей в группе скрининга. Другим возможным объяснением является тот факт, что более 70% опухолей в группе скрининга были пропущены при предшествующей рентгенографии, однако в итоге у них была установлена I стадия опухолевого роста. Ряд исследований показал, что если опухоль пропускается при предшествующем исследовании, показатель выживаемости у таких пациентов оказывается выше.

 Два из трех участвовавших центров исследовали эффективность использования цитологического исследования мокроты как дополнения к рентгенографии легких. Примерно у 10 - 15% пациентов в мокроте были обнаружены опухолевые клетки при отсутствии изменений на рентгенограммах. Интересно, что у всех этих пациентов выявляли центрально расположенный плоскоклеточный рак или смешанные формы рака с элементами плоскоклеточной опухоли. При этом прогноз в этой группе больных был лучше, чем у пациентов с выявленными при рентгенографии новообразованиями. Тем не менее ни одно из двух исследований не показало снижение смертности от рака легкого в группах скрининга.

 Таким образом, результаты проведенных рандомизированных исследований свидетельствовали о том, что использование рентгенографии легких, цитологического исследования мокроты или сочетание двух этих методов приводит к понижению стадии рака легкого в группе скрининга, увеличению продолжительности жизни больных, повышению резектабельности, и, как следствие, повышению хирургической активности в отношении рака легкого. Однако основной вывод заключался в том, что скрининг рака легкого с использованием этих тестов не приводит к снижению смертности больных. Повторный анализ полученных результатов в 90-х годах подтвердил вывод о том, что с вероятностью 95% рентгенографический и цитологический скрининг рака легкого не влияет на смертность от этого заболевания.

 В результате в большинстве клинических рекомендаций ежегодная рентгенография легких не рассматривается как метод скрининга рака легкого. Это положение о неэффективности рентгенографии в ранней диагностике рака легкого было автоматически перенесено на все скрининговые программы, в которых рентгенография применялась для диагностики патологии легких. Так, в рекомендациях ВОЗ указывается, что рентгенография легких не должна применяться для оценки грудной полости перед хирургическим вмешательством или для контроля эффективности лечения пневмонии и т.п. Естественно, скрининг туберкулеза легких с помощью рентгенографии или ФЛГ был также признан неэффективным. Именно в этом заключалась причина разногласий между экспертами ВОЗ и отечественными фтизиатрами на протяжении последнего десятилетия прошлого века.