Выбор метода и места биопсии

 Одним из наиболее важных показаний к проведению высокоразрешающей КТ является определение места и вида биопсии легкого. Множество заболеваний легких имеют неравномерное распределение с чередованием зон измененной и нормальной паренхимы. Более того, в одном легком и даже в одной доле легкого могут сочетаться активное воспаление и фиброз. Возможность высокоразрешающей КТ предельно точно выявлять, характеризовать и определять распространенность паренхиматозных изменений определяет значение этой методики для планирования вида биопсии (чрезбронхиальная, открытая) и места взятия материала для морфологического исследования.

 Хотя чрезбронхиальная биопсия (ЧББ) является относительно простым и доступным методом получения материала, недостатки этой технологии хорошо известны. В классическом исследовании Wall и соавт. показано, что ЧББ была информативна только у 20 (38%) из 56 пациентов с диффузными инфильтративными заболеваниями легких. Аналогичные результаты получены и в более поздних исследованиях.

 Наиболее эффективна ЧББ при саркоидозе и лимфогенном карциноматозе. Эти заболевания характеризуются преимущественным поражением перибронховаскулярного интерстиция и прилежащей легочной ткани и наиболее доступных для такого вида биопсии. В последние годы информативность ЧББ значительно повысилась при исследовании больных гистиоцитозом, гранулематозом Вегенера, альвеолярным протеинозом, эозинофильным пневмонитом. Однако эти заболевания составляют лишь небольшую часть большого спектра инфильтративных болезней легких. Более важно, что до настоящего времени результаты ЧББ в диагностике легочных фиброзов остаются неудовлетворительными.

 Открытая биопсия является эффективным и надежным методом верификации патологических изменений в легких, диагностическая точность которой превышает 90%. Но и при это методе верификации возникает проблема выбора места биопсии, поскольку небольшие участки легочной ткани могут не отражать всего спектра изменений в легочной ткани. Это особенно важно при определении активности воспалительного процесса при таких заболеваниях, как идиопатический легочный фиброз или системные заболевания соединительной ткани. Определенные трудности могут возникать при распространенных фиброзных изменениях в кортикальных отделах легких.

 В последние годы в клинической практике стала широко использоваться видеоторакоскопия (ВТС), в том числе для выполнения биопсии легочной ткани. Этот метод является менее травматичным и более дешевым в сравнении с торакотомией. Информативность ВТС и открытой биопсии легкого практически одинакова. Поскольку поле обзора при видеоторакоскопии относительно небольшое, данные КТ могут иметь исключительно важное значение в определении места биопсии и исключения из зон интереса участков субплеврального фиброза.

 С учетом объективных трудностей ЧББ, ВТС и открытой биопсии, становится понятной важная роль высокоразрешающей КТ в определении места биопсии и метода верификации. Данные КТ позволяют выявить участки легочной паренхимы без признаков фиброза и, следовательно, наиболее перспективные с точки зрения получения информативного материала. Кроме того, результаты КТ имеют решающее значение в определении способа верификации, выбора между ЧББ, БАЛ и открытой биопсией. Исключительно важными в этом смысле являются признаки перибронхиальных изменений, характерных для саркоидоза и лимфогенного карциноматоза.

 Представленные данные свидетельствуют об эффективности использования КТВР для проведения различных видов биопсии. Но может ли КТВР заменить биопсию? Такая возможность оценивается сегодня неоднозначно. Тем не менее можно выделить достаточно очерченную группу патологических процессов и конкретных клинических ситуаций, когда такое решение может быть принято. К ним относятся:

 ---пациенты с известной причиной интерстициального пневмонита, например системное заболевание соединительной ткани или асбестоз;

 ---пациенты с классической картиной саркоидоза, которая включает перилимфатические очаги в сочетании с увеличением лимфатических узлов средостения и корней легких;

 ---пациенты с известным анамнезом пылевой вредности (кремниевая и угольная пыль) при наличии типичных очаговых изменений в задних сегментах верхних долей легких;

 ---пациенты с известной злокачественной опухолью в анамнезе и признаками лимфогенного карциноматоза;

 ---пациенты страдающие подострым гиперчувствительным пневмонитом (экзогенным аллергическим альвеолитом) при известной причине заболевания и типичными центрилобулярными очагами в легких;

 ---пациенты с сотовым легким любой этиологии.

 Данные КТВР могут иметь такое же определяющее значение и у отдельных пациентов, страдающих гистиоцитозом и лимфангиомиоматозом при типичной клинической картине и характерных кистовидных изменениях в легких. Более спорным и индивидуальным является такой подход к больным идиопатическим легочным фиброзом при наличии характерных изменений по типу матового стекла в кортикальных отделах нижних долей легких.

 Не менее сложной является проблема выполнения биопсии больным с клиническими симптомами патологии органов дыхания и нормальной картиной при КТВР. Ряд исследований последних лет показал, что у больных с морфологически верифицированными диффузными инфильтративными заболеваниями легких данные КТВР были расценены как нормальные в 12 - 18% наблюдений. Эти результаты показывают, что отсутствие изменений при высокоразрешающей КТ не позволяет исключить диффузное инфильтративное заболевание легких, если имеются веские клинические симптомы такого заболевания.

БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

 Введение в клиническую практику спиральной технологии сканирования и МДКТ существенно изменило подход к изучению дыхательных путей. В настоящее время не существует единого протокола при патологических изменениях бронхов. Конкретный протокол определяется типом сканирующего устройства и характером предполагаемой патологии. Условно можно выделить три клинические ситуации, при которых особое внимание должно быть уделено изучению бронхиального дерева:

 ---предполагаемое заболевание бронхов у больных с нормальной рентгенограммой грудной клетки. Эти состояния включают кровохарканье неясной этиологии, а также скрининг рака легкого у больных с метастазами в головной мозг или надпочечники;

 ---ателектаз, выявляемый при рентгенографии органов грудной полости. К этой же группе относятся пациенты с затяжной пневмонией, причиной которой может быть бронхостеноз различной этиологии, и пациенты с патологическим образованием в корне легкого;

 ---воспалительные заболевания бронхов, к которым относятся бронхоэктазы и бронхиолиты.

 В каждой из этих клинических ситуаций необходимо применять отдельный протокол сканирования. Общее правило исследования крупных бронхов в области корня легкого заключается в выборе толщины слоя (величины коллимации), равной диаметру изучаемых бронхов. На практике это означает, что исследование долевых и сегментарных бронхов необходимо проводить при толщине слоя менее 3 мм. Последовательная технология сканирования позволяет выполнять лишь прилегающие томографические срезы, толщина которых обычно составляет 5 мм. Спиральное сканирование и, особенно МДКТ, создает условия для уменьшения толщины слоя до 3 мм. Вне зависимости от величины коллимации, использование спирального сканирования определяет необходимость частичного наложения томографических срезов. Интервал реконструкции обычно составляет 2/3 от величины коллимации.

 Условно бронхиальное дерево можно представить как набор взаимосвязанных трубок различного диаметра, расположенных под различными углами к плоскости сканирования. Оценка бронхов только по аксиальным томограммам может быть затруднена, особенно если используются относительно толстые срезы. Искажение изображения за счет частичного объемного эффекта создает реальные условия пропуска патологии даже достаточно крупных бронхов. В связи с этим особое значение в диагностике патологии крупных бронхов приобретают различные технологии преобразований при спиральной КТ. Наиболее эффективными и информативными из них являются простейшие многоплоскостные реформации, как прямолинейные, так и криволинейные. Дополнительно можно использовать изображение оттененных поверхностей (SSD) и проекции минимальной интенсивности (minIP). Программы для виртуальной бронхоскопии исключительно эффективны для оценки стенозов крупных бронхов, в частности после трансплантации легких или сердца и легких.

 Наличие патологического образования в непосредственной близости от крупного бронха, как правило, требует выполнения спиральной КТ-ангиографии. Несмотря на то что большинство таких образований является бронхогенным раком, существует немало других причин сдавления крупных бронхов. Среди них следует выделить увеличение лимфатических узлов различной этиологии и аневризматические расширения прилежащих сосудов. Дифференциальная их диагностика достаточно сложна и основана на точном понимании сложных взаимоотношений собственно бронхиальных ветвей, артерий, вен и лимфатических узлов.

АТЕЛЕКТАЗ

 Закупорка крупного бронха сопровождается возникновением целого ряда признаков, отражающих как природу и распространенность патологического заболевания, так и компенсаторные изменения в прилежащей легочной ткани, средостении, диафрагме и грудной стенке.

 Общими признаками любого обтурационного ателектаза являются:

 ---уплотнение легочной ткани в пределах анатомической части легкого;

 ---четкие, как правило, вогнутые контуры уплотненного участка;

 ---уменьшение объема безвоздушной части легкого с типичным смещением ее в сторону средостения;

 ---сужение вплоть до полной обтурации соответствующего бронха;

 ---увеличение объема (компенсаторное вздутие) прилежащих долей и сегментов, смещение органов грудной полости в сторону уплотнения.

 Все перечисленные признаки могут быть выражены в различной степени, что создает определенное разнообразие в типичной картине ателектазов. Однако самым важным КТ-признаком обтурационного ателектаза является отсутствие просвета крупного бронха (рис. 5-41). С другой стороны, обтурация крупного бронха не обязательно приводит к одновременному спадению легочной ткани. В некоторых случаях легочная ткань дистальнее сужения остается совершенно нормальной даже при полном отсутствии просвета долевого бронха.

 path: pictures/0541a.png

 path: pictures/0541b.png

 path: pictures/0541c.png

 path: pictures/0541d.png

 Рис. 5-41. Ателектаз нижней доли правого легкого. Типичные признаки ателектаза при рентгенографии в прямой (а) и боковой (б) проекциях. На аксиальных срезах (КТ-ангиография) определяется патологическое образование, суживающее просвет промежуточного бронха (в), и ателектаз нижней доли с видимыми в нем сосудами и заполненными секретом бронхами (г).

 Определению причины бронхостеноза способствует изучение контуров спавшейся доли. В зоне расположения патологического образования рядом с корнем легкого контуры ателектаза нередко становятся выпуклыми, в то время как в остальной части они вогнуты в сторону уплотнения. Однако отличить опухоль от безвоздушной легочной ткани на нативных томограммах обычно не представляется возможным, так как денситометрические их показатели практически одинаковы.

 Внутривенное введение контрастного вещества может помочь в определении границ опухоли и разграничении опухолевых масс и безвоздушной легочной ткани. Обычно опухоль накапливает контрастное вещество в меньшей степени, чем ателектаз. Это различие удается обнаружить при быстром введении контраста в условиях КТ-ангиографии. Тем не менее у части больных ателектазированная ткань не накапливает контрастное вещество из-за распространенного вторичного воспалительного процесса или сужения легочных артерий. Кроме того, некоторые опухоли, например карциноиды, отличаются значительным повышением плотности на фоне введения контрастного вещества, что также затрудняет разграничение патологического образования и ателектаза.

 Фиброателектазы возникают в результате перенесенных ранее воспалительных процессов, которые закончились развитием грубых обширных фиброзных изменений в легочной ткани. В большинстве случаев причиной фиброателектаза является неразрешившаяся плевропневмония (рис. 5-42). Другими распространенными причинами является туберкулезное воспаление или инфекционная деструкция легких.

 path: pictures/0542a.png

 path: pictures/0542b.png

 Рис. 5-42. КТ. Фиброателектаз нижней доли правого легкого. Просвет нижнедолевого бронха и В6 свободен. В частично безвоздушной нижней доле расширенные деформированные просветы мелких бронхов.

 Фиброателектаз имеет характерные КТ признаки, позволяющие уверенно отличать его от обтурационного ателектаза. Прежде всего, просветы долевого и сегментарных бронхов остаются свободными. Часто они смещаются в сторону средостения в значительно большей степени, чем при обтурационных ателектазах. Длительный воспалительный процесс с последующим склерозированием легочной ткани приводит к расширению и деформации бронхов, формированию бронхоэктазов, которые отчетливо видны на аксиальных срезах. В прилежащей легочной ткани нередко можно выявить участки эмфиземы. Структура уплотненного участка в большинстве случаев неоднородна, с наличием в нем участков вздутия.

БРОНХОЭКТАЗЫ

 Изучение патологических процессов мелких бронхов, в частности бронхоэктазов и бронхиолитов, основано на применении высокоразрешающей КТ. В последние годы появились исследования, свидетельствующие о высокой эффективности тонкослойной спиральной КТ с последующими преобразованиями изображений в программе minIP.

 Бронхоэктазы представляют собой локализованное необратимое расширение бронхов. В настоящее время основным методом диагностики бронхоэктазов является КТ. Основным преимуществом метода является возможность выявления расширенных бронхов без искусственного их контрастирования, причем одновременно в обоих легких. Кроме того, удается более точно, чем при рентгенографии и бронхографии, оценить состояние легочной ткани вокруг измененных бронхов.

 Бронхоэктазы принято разделять на цилиндрические, веретенообразные (варикозные) и мешотчатые. Такое разделение имеет определенное значение для диагностики и дифференциальной диагностики бронхоэктазов по данным бронхографии и КТ, однако не влияет существенно на выбор лечебной тактики. Существенно большее значение имеет распространенность и локализация изменений в пределах конкретных бронхолегочных сегментов. Методикой выбора в диагностике бронхоэктазов является КТВР.

 Принято выделять прямые и косвенные признаки бронхоэктазов. К прямым признакам относят: расширение просвета бронха, отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии и видимость просветов бронхов в кортикальных отделах легких (рис. 5-43). Непрямые или косвенные признаки включают утолщение или неровность стенок бронхов и наличие мукоцеле, т.е. расширенных бронхов, заполненных бронхиальным секретом.

 path: pictures/0543a.png

 path: pictures/0543b.png

 Рис. 5-43. КТВР. Цилиндрические (а) и мешотчатые (б) бронхоэктазы в средней и нижней долях правого легкого.

 На аксиальных срезах бронхоэктазы обычно локализуются в центре легочных полей, на середине расстояния между грудной стенкой и средостением. Исключение составляют ателектатические бронхоэктазы, при развитии которых безвоздушная доля смещена и прилежит к средостению. Форма цилиндрических бронхоэктазов зависит от расположения измененных бронхов по отношению к плоскости сканирования. Изображение бронха в продольном сечении представляет собой две параллельные линии, между которыми располагается полоска воздуха. В поперечном сечении такой бронх имеет кольцевидную форму. Мешотчатые бронхоэктазы имеют вид тонкостенных полостей. Измененные бронхи могут быть заполнены воздухом или содержать жидкость. В последнем случае в просветах бронхов появляются уровни жидкости. Основным критерием расширения бронха является увеличение его внутреннего диаметра в сравнении с рядом расположенной ветвью легочной артерии. Этот признак позволяет отличить бронхоэктатические полости от воздушных кист и эмфиземы.

 Другим важным симптомом является отсутствие равномерного сужения просветов бронхов по направлению к периферии. Этот признак можно выявить при анализе серии прилежащих срезов. Однако использование для диагностики КТВР затрудняет оценку этого симптома, поскольку расстояние между тонкими срезами составляет 5 или 10 мм.

 Утолщение стенок бронхов является косвенным симптомом бронхоэктазов. Оценка этого признака весьма субъективна и в значительной степени зависит от ширины и уровня выбранного электронного окна. Чем меньше ширина окна и чем выше его уровень, тем более толстыми представляются стенки бронхов. Этот эффект обусловлен повышением контрастности изображения, но не реальными морфологическими изменениями. Оценку толщины стенок бронхов целесообразно проводить при достаточно большой ширине окна (не менее 1500 HU) и относительно небольшом его уровне.

 Весьма важным косвенным симптомом бронхоэктазов является неравномерная воздушность легочной ткани в зоне расположения измененных бронхов. Участки мозаичной плотности при исследовании на вдохе или зоны клапанного вздутия при исследовании на выдохе характеризуют вовлечение в патологический процесс мелких бронхов. Действительно, сопоставления с морфологическим данными показывают, что более чем у 85% больных с бронхоэктазами патоморфологическое исследование удаленных частей легкого позволяет выявить признаки бронхиолита.

 Длительный воспалительный процесс может привести к заполнению расширенных бронхов жидкостью - бронхиальным секретом или гноем. В этих случаях на аксиальных срезах расширенные бронхи изображаются как трубчатые или веретенообразные структуры с четкими выпуклыми контурами мягкотканной или жидкостной плотности. Они располагаются в проекции соответствующих бронхов и в большинстве случаев сочетаются с обычными воздухосодержащими бронхоэктазами. Такие заполненные бронхоэктазы имеют большое сходство с одиночными ретенционными кистами.

 Информативность КТ и бронхографии в диагностике бронхоэктазов равна. Многочисленные исследования последних лет показали, что чувствительность КТ в выявлении бронхоэктазов составляет 93 - 98%, в то время как специфичность метода достигает 93 - 99%. При КТ удается более точно выявлять расширение мелких внутридольковых бронхов (бронхиолоэктазы), в которые контрастное вещество при бронхографии часто не проникает. Результаты КТ более объективны в плане оценки распространенности и локализации бронхоэктазов. Однако основным достоинством КТ является отсутствие необходимости контрастирования бронхиального дерева. С учетом этого в настоящее время первичная диагностика бронхоэктазов должна осуществляться с помощью КТ.