Удаление доброкачественных опухолей

 В 1917 г. Ch. Jackson описал бронхоскопическую картину аденомы бронха и удалил ее щипцами через эндоскоп. В дальнейшем эндоскопические способы удаления доброкачественных опухолей бронхов дополнились удалением с помощью петли с последующей диатермокоагуляцией основания, гальванокаустикой, прижиганием химическими веществами (30 - 60% раствор хромовой кислоты, трихлоруксусная кислота и др.). В настоящее время для эндоскопических хирургических вмешательств используют высокочастотный электрохирургический блок и диатермические петли. Показаниями к удалению опухоли через бронхоскоп с помощью диатермокоагуляции являются все доброкачественные опухоли, растущие эндобронхиально, за исключением сосудистых опухолей, так как при их удалении высока вероятность развития профузного легочного кровотечения. Размеры опухоли более 2 - 3 см в диаметре не являются противопоказанием к удалению через бронхоскоп, но необходимо соблюдать следующие условия: выполнять удаление опухоли под общим обезболиванием, проводя бронхофиброскоп через интубационную трубку или через тубус ригидного бронхоскопа, а диатермическую петлю проводить через биопсийный канал гибкого бронхоскопа. Удаление больших опухолей можно выполнять кускованием до того момента, пока не будет видно основание опухоли. Последний этап удаления опухоли - набрасывание диатермической петли на ее основание, затягивание петли и отсечение опухоли. Удаление проводят на режиме «коагуляция» с мощностью 3,5.

 Большим шагом вперед явилось внедрение в клиническую практику радиоволновой хирургии. В отличие от электроножа, лазерного излучения, работающих при прямом воздействии на ткань, радиоволновой разрез осуществляется без ожога и некроза окружающих тканей. Установлено, что радиоволна наносит наименьшую травму тканям с минимальными морфологическими и сосудистыми нарушениями. При небольших опухолях гортани и трахеи, когда нет опасности возникновения асфиксии, следует удалять опухоль через гибкий эндоскоп под местной анестезией в бронхоскопическом кабинете. Пассивный электрод накладывают на область грудины. Петлю набрасывают на опухоль, затягивают у основания и на смешанном режиме «коагуляция - резание» при мощности прибора 4,5 - 5,5 опухоль отсекают, извлекают и направляют на гистологическое исследование. На месте удаленной опухоли остается плоский дефект слизистой оболочки без коагуляционного струпа, покрытый белесоватой пленкой. Отсеченную опухоль извлекают и направляют на гистологическое исследование [37].

 Оптимальными условиями для удаления аденом бронха и всех опухолей, являющихся источником кровотечения, является удаление в операционной, под общим обезболиванием, с проведением гибкого эндоскопа через интубационную трубку.

 Использование метода радиоволновой хирургии для удаления доброкачественных эпителиальных и неэпителиальных опухолей трахеобронхиального дерева позволяет практически избежать послеоперационных кровотечений, а в случае возникновения последнего (при удалении сосудистой опухоли) использование режима «фульгурация» способствует остановке кровотечения.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

 Лечение больных с легочным кровотечением преследует три главные цели: предупредить асфиксию, остановить кровотечение, лечить основное заболевание, послужившее причиной кровотечения.

 Смерть пациентов с массивным легочным кровотечением чаще всего наступает от асфиксии, а не от кровопотери (больной «тонет» в собственной крови). Поэтому первоочередной и жизненно важной задачей при лечении таких пациентов является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

 Все методы остановки легочного кровотечения делятся на временные и окончательные. К временным методам остановки относят искусственную управляемую гипотонию, коррекцию факторов свертывания крови и фибринолиза, эндобронхиальные методы гемостаза.

 К методам окончательной остановки относятся резекция легкого, кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, перевязка сосудов. Эндобронхиальные методы гемостаза могут быть не только временными, но и окончательными.

 Все эндоскопические исследования и манипуляции проводят в операционной под наркозом гибким или ригидным бронхоскопом. Предварительно необходимо снизить артериальное давление больного до 90/60 мм рт.ст. Начинают лечебные мероприятия с промывания бронхов «ледяным» физиологическим раствором [38]. Среди бронхологических способов борьбы с легочным кровотечением ведущее место занимает тампонада бронхов. Для окклюзии бронха используют крупнопористый стерильный поролон, размер которого должен быть в 2 - 2,5 раза больше просвета обтурируемого бронха. Чаще всего выполняют окклюзию долевого бронха, реже - сегментарного, иногда - главного бронха.

 При сильном легочном кровотечении для предотвращения асфиксии проводят временную окклюзию бронха зондом Фогерти на 10 - 15 мин [39]. После обтурации бронха, поступление крови прекращается, создаются условия для аспирации кровяных сгустков. Через 10 - 15 мин зонд извлекают, удаляют сгустки крови из бронхов зоны кровотечения. Если после аспирации поступление крови возобновляется, производится тампонада бронха поролоновой губкой на 24 - 72 ч. В том случае, когда через 3 сут кровотечение не остановилось, вновь устанавливают новый обтуратор или оперируют больного. Продолжительность окклюзии может колебаться от 15 до 28 сут. После 3-х дней окклюзии в обтурированном участке легкого развивается ателектаз, который полностью разрешается через 3 - 4 дня после удаления обтуратора. Эффективность временной окклюзии бронха достигает 80 - 85%. Временная окклюзия бронха предупреждает асфиксию, уменьшает размеры аспирационной пневмонии, обеспечивает возможность применения в относительно сложной обстановке одного из окончательных методов остановки кровотечения - окклюзию бронхиальной артерии или экстренную операцию на практически «сухом» легком.

 Для остановки массивного легочного кровотечения используют эндобронхиальную лазерную фотокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, воздействие радиоволны. Показанием к выполнению этих способов гемостаза являются распадающиеся доброкачественные или злокачественные опухоли, являющиеся источником кровотечения [40].

 Таким образом, бронхоскопия на высоте кровотечения является высокоэффективным методом диагностики локализации и причины легочного кровотечения и в большинстве случаев (90 - 95%) позволяет остановить кровотечение и спасти жизнь больному.

УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

 Все инородные тела бронхов удаляются с помощью специальных инструментов, проведенных через биопсийный канал эндоскопа во время бронхоскопии под местной анестезией или под общим обезболиванием в условиях операционной (по показаниям, в частности, у детей до 12 лет). После удаления давно аспирированных инородных тел выполняют курс санационных бронхоскопий для удаления грануляций и восстановления просвета бронха.

 

 type: dkli00105

ОСЛОЖНЕНИЯ БРОНХОСКОПИИ

 Крупнейшая сводная статистика [41] свидетельствует о том, что гибкая бронхоскопия представляет минимальный риск для пациентов: тяжелые и легкие осложнения составляют соответственно 0,5% и 0,8%, а летальность практически равна 0%. Основную группу составили осложнения, связанные с интрабронхиальной биопсией опухолей и трансбронхиальной биопсией легкого. К ним относятся кровотечение (выделение более 50 мл крови), пневмоторакс. К редким, но тяжелым осложнениям, относятся ларингоспазм и бронхоспазм, которые развиваются чаще у больных бронхиальной астмой.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 1.Killian G: Uber directe Bronkoskopie// Munch Med Wochenschr.1898. V.27. S. 844-847.

 2.Ikeda S: Flexible bronchofiberscope// Ann Otol Rhinol Laryngol. 1970. V.79. P. 916-923.

 3.Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al: Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: A consensus panel report of the American College of Chest Physicians// Chest. 1998.V. 114. P. 133S-181S.

 4.Barnes TW, Afessa B, Swanson KL, Lim KG: The clinical utility of flexible bronchoscopy in the evaluation of chronic cough// Chest. 2004. V. 126. P. 268-272.

 5.O'Neil KM, Lazarus AA: Hemoptysis: Indications for bronchoscopy// Arch Intern Med. 1991. V.151. P.171-174.

 6.Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, et al: Can CT replace bronchoscopy in the detection

 6.of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? AJR Am J

 7.Roentgenol. 2002. V. 179. P. 1217-1224.

 8.Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. М.: Медицина. 1982.

 9.. Sutedja TG, Codrington H, Risse EK, et al: Autofluorescence bronchoscopy improves staging of radiographically occult lung cancer and has an impact on therapeutic strategy//Chest. 2001. V. 120. P.1327-1332.

 10.Соколов В.В., Чиссов В.И., Филоненко Е.В. и др. Флуоресцентная диагностика раннего центрального рака легкого//Пульмонологи. 2005. 1. С. 107 - 116.

 11.Kreider ME, Lipson DA: Bronchoscopy for atelectasis in the ICU: A case report and review of the literature// Chest. 2003. V. 124. P. 344-350.

 12.Lemoine J.M. Le bronchites chroniques// Bronchus. 1965. V.15. 2. P. 129 - 142.

 13.Humar A, Lipton J, Welsh S, et al: A randomised trial comparing cytomegalovirus antigenemia assay vs screening bronchoscopy for the early detection and prevention of disease in allogeneic bone marrow and peripheral blood stem cell transplant recipients// Bone Marrow Transplant. 2001. V.28. P.485-490.

 14.Ulrich Costabe. Bronchoalveolaren Lavage. Germany. 1998.

 15.Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Деформирующий бронхит. М.: Полимаг. 2000.

 16.Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. М.: «Практическая медицина». 2006. 255 с.

 17.Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканин М.А. Карциноидные опухоли//Клиническая медицина. 1998. 12. С. 57 - 59.

 18.Swanson KL, Prakash UBS, Midthun DE, et al: Flexible bronchoscopic management of airway foreign bodies in children// Chest. 2002. V. 121. P. 1695-1700.

 19.Swanson KL, Prakash UBS, McDougall JC, et al: Airway foreign bodies in adults// J Bronchol. 2003. V.10. P.107-111.

 20.Chung HS, Lee JH: Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis. Chest. 2000. V. 117. P. 385-392.

 21.Туберкулез и внутренние болезни //Под ред. А.С.Свистуновой, Н.Е.Чернеховской. М.: Академия. 2005. 511 с.

 22.. McWilliams T, Wells AU, Harrison AC, et al: Induced sputum and bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis// Thorax. 2002. V.57. P.1010-1014.

 23.. Leonard C, Tormey VJ, O'Keane C, et al: Bronchoscopic diagnosis of sarcoidosis//Eur Respir J. 1997. V. 10. P.2722-2724.

 24.Интерстициальные заболевания легких//Под ред. М.М.Ильковича, А.Н.Кокосова. Нордмедиздат: Санкт-Петербург, 2005. - 560 с.

 25.Hermens FH, Van Engelenburg TC, Visser FJ, et al: Diagnostic yield of transbronchial histology needle aspiration in patients with mediastinal lymph node enlargement//Respiration. 2003. V. 70. P. 631-635.

 26.Trisolini R, Agli LL, Cancellieri A, et al: The value of flexible transbronchial needle aspiration in the diagnosis of stage I sarcoidosis//Chest. 2003. V.124. P.2126-2130.

 27.Baughman RP, Drent M: Role of bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease// Clin Chest Med. 2001. V. 22. P. 331-341.

 28.Козловская Л.В. Амилоидоз//Терапевтический архив. 1998. 6. С. 62 - 70.

 29.Prakash UBS: What is tracheo(broncho)pathia osteo(chondro)plastica?// J Bronchol. 2001. V. 8. P. 75-77.

 30.Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина. 2006. 391 с.

 31.Lee P, Kupeli E, Mehta AC: Therapeutic bronchoscopy in lung cancer: Laser therapy, electrocautery, brachytherapy, stents, and photodynamic therapy// Clin Chest Med. 2002. V. 23. P.241-256.

 32.Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. М.: Медицина. 1984.

 33.Выренков Ю.Е. Клиническая лимфология. М.: Медицина. 1986.

 34.Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е. Руководство по клинической лимфологии. М.: Полимаг. 2001.

 35.Сапин М.Р. Иммунная система и иммунодефицит// Клин.мед. 1999; 1:5 - 10.

 36.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. М.: ООО «Экономика и информатика». 2002. С. 326 - 340.

 37.Руководство по применению аппарата «Плазон» в хирургической клинике//Под ред. Н.А.Ефименко. М.: ФГПУ «Щербинская типография». 2003. 96 с.

 38.Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. М.: Экономика и информатика. 2004. 135 с.

 39.Чернеховская Н.Е., Свистунова А.С., Свистунов Б.Д. Туберкулез на рубеже веков. М.:Полимаг. 2000.

 40.Freitag L, Tekolf E, Stamatis G, et al: Three years experience with a new balloon catheter for the management of haemoptysis// Eur Respir J. 1994. V.7. P. 2033-2037.

 41.Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, et al: Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis//Am J Roentgenol. 2001. V.177. P.861-867.

 42.Pue C, Pacht E. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital// Chest. 1995. V. 107. P. 430-432.

document:

 $pr:

 version: 01-2007.1

 codepage: windows-1251

 type: klinrek

 id: kli28962540

 : 05.5. ТОРАКОСКОПИЯ И ДРУГИЕ ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

 meta:

 author:

 fio[ru]: П.К. Яблонский, В.Г. Пищик

 codes:

 next:

 type: dklinrek

 code: II.I

 Биопсия играет исключительно важную роль в диагностике заболеваний органов дыхания. Выбор инвазивных процедур, очередность их применения при диагностике и лечении заболеваний органов грудной полости определяется врачом и зависит от заболевания, опыта врача и стандартов клиники. Однако общим постулатом является необходимость выбора инвазивных процедур в порядке увеличения их травматичности с учетом информативности (табл. 5-1).

 

 Таблица 5-1. Показания к проведению инвазивных диагностических процедур в пульмонологии и торакальной хирургии

 

диагностики	Показания	Недостатки
Биопсия периферических лимфоузлов	Увеличение периферических лимфоузлов (шейных, надключичных, скаленных, подмышечных) при подозрении на лимфопролиферативное заболевание или рак легкого	Неприменима при отсутствии поражения периферических узлов
Трансторакальная игловая биопсия	Периферическое новообразование легкого, расположенное субплеврально Образования переднего средостения (неоперабельные) Рецидивирующий плеврит при отсутствии верификации	Чувствительность и специфичность около 60%, малое количество материала
Чрезбронхиальная биопсия легкого	Периферическое новообразование легкого более 2 см Диссеминированный процесс в легких Одышка неясной этиологии	Чувствительность и специфичность около 60%, малое количество материала
Медиастиноскопия	Стадирование немелкоклеточного рака легкого Лимфаденопатия средостения с поражением паратрахеальных лимфоузлов	Применима лишь для паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов Требует общей анестезии
Торакоскопия	Диагностические Плевральный выпот неизвестной этиологии Лимфаденопатии средостения Злокачественные неверифицированные опухоли средостения Диссеминированный процесс в легких Рак легкого (оценка распространенности и стадии) Периферические новообразования в легком	Является оперативным вмешательством и требует во многих случаях общей анестезии
	Диагностические и лечебные Буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс Диффузная эмфизема Солитарные метастазы в легкое Периферический рак легкого (I стадии) Доброкачественные опухоли и кисты средостения Тимэктомия (при миастении)	Не всегда может быть выполнена достаточно радикально и безопасно, требует специального навыка
	Экссудативный и констриктивный перикардит Травмы грудной клетки, гемоторакс (в т.ч. послеоперационный), инородные тела Эмпиема плевры Парастернальная лимфадиссекция при раке молочной железы Дивертикулы пищевода, доброкачественные опухоли пищевода Гипергидроз ладоней, синдром Рейно Болевой синдром при неоперабельных заболеваниях верхних отделов брюшной полости Диафрагмальные грыжи Грыжи межпозвонковых дисков Имплантация электродов для электрокардиостимуляции Клипирование открытого артериального протока Реваскуляризация миокарда