Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Физиология кашлевого рефлекса
Возникновение кашля связано с активизацией одного из звеньев кашлевого рефлекса. Первым компонентом кашлевой рефлекторной дуги являются кашлевые рецепторы (КР), возбуждение которых чаще всего запускает кашлевой механизм. Существуют две основные группы кашлевых рецепторов: быстро адаптирующиеся, или ирритантные (ИКР), и рецепторы немиелинизированных бронхиальных С-волокон (С-рецепторы) (табл. 6-4) [3]. Ирритантные рецепторы локализуются преимущественно в области карины и делений крупных бронхов, задней стенки глотки, трахеи и надгортанника. Кроме того, возможно атипичное расположение ИКР в наружном слуховом проходе и среднем ухе, околоносовых пазухах, диафрагме, плевре, перикарде и желудке. Реагирует данная группа рецепторов, главным образом, на термическую и механическую стимуляцию. В последние годы появились доказательства существования двух подтипов С-рецепторов, которые назвали ноцицепторами [4]. Первая группа С-рецепторов имеет связь с яремными ганглиями. Они располагаются в слизистой воздухоносных путей (гортани, трахеи, бронхов), убывая в количестве по мере разветвления бронхиального дерева. Вторая группа ноцицепторов связана с нижними грудными нервными ганглиями и локализуется в легочной ткани. Открытие внутрилегочных ноцицепторов дало возможность объяснить происхождение кашля при интерстициальных болезнях легких. В состояние возбуждения С-рецепторы приводят химические раздражители: медиаторы воспаления, нейропептиды, изменения рН, газовые примеси в ингалированном воздухе. Следующим звеном дуги кашлевого рефлекса являются проводящие нервные пути, которые идут в составе блуждающего нерва от КР трахеобронхиального дерева и гортани, в то время как иннервация КР глотки осуществляется через языкоглоточный и тройничный нервы. Через афферентные пути импульсы от кашлевых рецепторов поступают в кашлевой центр, локализованный в продолговатом мозге Таблица 6-4. Типы и характеристики кашлевых рецепторов
Ирритантные (быстро адаптирующиеся)
|
С-рецепторы
| |||||
| Яремные ноцицепторы | Нижние ганглионарные ноцицепторы | ||||||
| Преимущественная локализация | Между эпителиальными клетками глотки, гортани, трахеи, карины | Под эпителием и в артериолах главных, долевых, сегментарных бронхов | Легочный интерстиций | ||||
| Скорость проведения импульса, м/с | 2–25 | <2
| |||||
| Нервные волокна | Миелинизированные | Немиелинизированные
| |||||
| Стимуляция | Механическая, термическая, лимонная кислота | Брадикинин, субстанция Р, ПГЕ2, капсаицин | Брадикинин | ||||
в области nucleus tractus solitarius. Электрическая стимуляция различных медуллярных участков позволила сделать вывод, что кашлевой центр расположен диффузно и тесно связан с центрами регуляции дыхания. От кашлевого центра импульсы поступают через эфферентные нисходящие пути в передние рога спинного мозга и далее на спинальные двигательные нервы, иннервирующие диафрагму, торакальную и абдоминальную мускулатуру, участвующую в кашлевом акте. N. vagus также принимает участие в эфферентном звене кашлевого рефлекса через возвратный гортанный нерв, осуществляя иннервацию гортани и надгортанника, а с другой стороны стимулируя спазм гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева.
type: dkli00123
МЕХАНИКА КАШЛЯ
Кашлевой акт состоит из трех фаз: инспираторной, компрессионной и экспираторной. Во время первой фазы кашля происходит вдох, благодаря которому в дальнейшем формируется достаточный экспираторный поток. Затем на 0,2 с происходит закрытие надгортанника с одновременным сокращением экспираторных мышц, в результате чего происходит резкое повышение внутригрудного давления до 300 мм. рт.ст. Данная фаза необходима для динамической компрессии центральных воздухоносных путей (ВП) и создания высокой пиковой скорости экспираторного воздушного потока, которая в первое мгновение после открытия надгортанника достигает 11 л/с, а затем падает по мере опорожнения легких в среднем до 3 - 4 л/с. Динамическое сужение ВП высоким интраторакальным давлением и спазмом гладкой мускулатуры бронхов в экспираторную фазу играет очень важную роль в эффективности кашля. Благодаря уменьшению площади ВП, линейная скорость воздушного потока возрастает до 25 раз и достигает при сильном кашле 280 м/с, приближаясь к скорости звука. Уже при скорости 25 м/с кусочки бронхиального секрета или инородные частицы отрываются от слизистой оболочки и увлекаются экспираторным потоком. Снижение эффективности кашля, т.е. способности эвакуировать патологическое бронхиальное содержимое, может быть обусловлено либо нарушением механики кашля, либо изменением реологических свойств мокроты в сторону увеличения ее вязкости и адгезивности. В свою очередь полноценный кашлевой акт определяется целым рядом факторов: удовлетворительным состоянием дыхательной мускулатуры, сохраненной эластической отдачей легочной ткани, проходимостью дистальных отделов дыхательных путей, адекватной иннервацией всех звеньев кашлевой рефлекторной дуги. Нарушение хотя бы одного из данных условий приводит к уменьшению эффективности кашля [5].
|
|
type: dkli00124
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КАШЛЯ
При научных исследованиях, а также в случаях экспертизы важным бывает проведение оценки частоты и интенсивности кашля. Методы оценки кашля делятся на субъективные и объективные. Первые включают в себя визуальную аналоговую шкалу, балльную оценку кашля пациентом, ведение кашлевого дневника и заполнение специализированного опросника по влиянию кашля на качество жизни. Визуальная аналоговая шкала для кашля строится по аналогии со шкалой Борга, на которой пациент самостоятельно отмечает степень выраженности кашля на отрезке от 0 до 10 баллов. В кашлевом дневнике больной, а в случае ребенка - родитель фиксирует эпизоды и серии кашлевых толчков. При балльной оценке кашля применяются в основном 4- и 6-балльная шкалы (табл. 6-5), где каждому баллу соответствует описание кашля по его силе и частоте.
В качестве опросника по оценке влияния кашля на качество жизни чаще всего используется Leicester Cough Questionnaire, содержащий 19 вопросов с 7 вариантами ответов [6]. Среди объективных методов оценки кашля наибольшее распространение получило 24-часовое мониторирование кашлевых толчков при помощи портативных устройств, фиксирующих электромиографические импульсы от диафрагмы во время кашля с одновременной записью звукового спектра и последующей компьютерной обработкой [7].
Таблица 6-5. Шестибалльная шкала оценки дневного и ночного кашля
| Балл | Дневной кашель | Ночной кашель |
| 0 | Нет кашля | Нет кашля |
| 1 | Единичные кашлевые толчки | Кашель, не прерывающий сон |
| 2 | Редкий кашель в течение дня | Кашель, прерывающий сон не чаще 2 раз за ночь |
| 3 | Частый кашель, не влияющий на дневную активность | Кашель, приводящий к прерыванию сна больше 2 раз за ночь |
| 4 | Частый кашель, снижающий дневную активность | Частое прерывание сна из-за кашля |
| 5 | Тяжелый кашель, невозможность вести обычную активность | Кашель, не дающий возможности уснуть |
type: dkli00125
