Выбор противогрибкового препарата

 При криптоккозе легких у больного без иммунодефицита препаратом выбора является флуконазол по 200 - 400 мг/сут в течение 3 - 12 мес*.

 Альтернативными препаратами являются: итраконазол по 200 - 400 мг/сут в течение 3 - 12 мес*; амфотерицин В по 0,5 - 1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1 - 2 г (продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания).

 При криптококковой пневмонии у иммуноскомпрометированного больного препаратом выбора является флуконазол по 200 - 400 мг/сут*.

 Альтернативный препарат - итраконазол по 200 - 400 мг/сут*.

 

 type: dkli00161

ЗИГОМИКОЗ ЛЕГКИХ

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

 Возбудители: низшие грибы, относящиеся к классу Zygomycetes, Rhizopus spp. (R. oryzae, R. microsporus, R. stolonifer), Absidia spp. (А. с orymbifera, A. coerulea), Rhizo mucor pussilus и Mucor. spp. Зигомицеты распространены повсеместно, обитают в почве, часто встречаются на пищевых продуктах и в гниющих растительных отходах.

 Факторами риска развития зигомикозов являются декомпенсированный сахарный диабет, выраженная нейтропения, трансплантация органов и тканей, СПИД, длительное применение высоких доз ГКС, распространенные глубокие ожоги, а также длительное лечение дефероксамином. Инфицирование обычно происходит при вдыхании или травматической имплантации возбудителя.

 Зигомикоз характеризуется чрезвычайно агрессивным течением с очень быстрым разрушением всех тканевых барьеров, поражением кровеносных сосудов, гематогенной диссеминацией с последующим развитием тромбозов, инфарктов и некрозов тканей. При зигомикозе возможно поражение любых органов, но наиболее часто в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа (50% всех случаев), легкие (20%), кожа и подкожная клетчатка (10%), а также желудочно-кишечный тракт (10%).

 Возбудитель попадает в легкие при вдыхании спор, реже - в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

 Зигомикоз легких обычно проявляется повышением температуры тела более 38 ⁰;С, не снижающейся на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, кашлем, болями в груди, обильным кровохарканьем или легочным кровотечением. Прогрессирование процесса может привести к поражению различных органов, включая головной мозг. В этих случаях высока вероятность летального исхода в течение 2 - 3 нед от начала заболевания.

ДИАГНОСТИКА

 Методы диагностики:

 ---КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике - МРТ или КТ головного мозга;

 ---микроскопия с окраской калькофлюором белым и посев мокроты, БАЛ, отделяемого из придаточных пазух, биопсийного материала;

 ---гистологическое исследование биопсийного материала.

 Рентгенологические признаки зигомикоза легких неспецифичны. Наиболее часто определяются очаги и фокусы с центральной зоной некроза в одной или нескольких долях легких, в 40% случаев - образование полостей и симптом «полумесяца», реже - лимфоаденопатия, плеврит и (у больных с агранулоцитозом) симптом «ореола».

 Даже при распространенном зигомикозе легких возбудитель не всегда выделяют при исследовании мокроты или БАЛ. Зигомицеты при микроскопии исследуемых биосубстратов выявляют чаще, чем при посеве.

 * Антифунгальная терапия может быть прекращена при эффективной в течение 6 мес высокоактивной антиретровирусной терапии (количество СD4⁺ Т-лимфоцитов >100 - 200 в 1/мкл).

 Критерии диагностики - КТ или рентгенологические признаки микоза легких в сочетании с выявлением возбудителя зигомикоза при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очага поражения.

ЛЕЧЕНИЕ

 Обязательными условиями успешного лечения зигомикоза являются ранняя диагностика, активное хирургическое удаление пораженных тканей, устранение или уменьшение выраженности факторов риска (компенсация сахарного диабета, отмена цитостатиков и пр.) и высокодозная АФТ. Зигомицеты малочувствительны к амфотерицину В и устойчивы к азолам и эхинокандинам.

 Препаратами выбора являются липидный комплекс амфотерицина В по 5,0 мг/кг/сут или амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы 30 - 50 мг/кг и выше.

 

 type: dkli00162

ГИАЛОГИФОМИКОЗЫ

 Гиалогифомикозы - группа заболеваний, вызываемых светлоокрашенными мицелиальными грибами Fusarium spp., Acremonium spp., Paecilomyces spp., Scedo spo rium spp., Scopulariopsis brevicaulis и Tricho derma longibrachiatum. Возбудители распространены повсеместно, часто встречаются в почве, на различных растениях.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

 Fusarium spp. считают вторыми по частоте возбудителями инвазивных мицелиальных микозов легких после Aspergillus spp. Кроме пневмонии гиалогифомицеты у иммунокомпетентных пациентов вызывают локальные поражения, у иммуноскомпрометированных - фунгемию и диссеминированные инфекции, которые характеризуются очень высокой летальностью. Неблагоприятный прогноз связан как с выраженностью иммуносупрессии у больных, так и с низкой чувствительностью гиалогифомицетов к большинству применяемых антимикотиков. Поэтому идентификация возбудителей имеет принципиальное значение.

 Гиалогифомикозы легких наиболее часто развиваются у больных гемобластозами с длительной нейтропенией или реципиентов аллогенных трансплантатов костного мозга, значительно реже - у больных с распространенными глубокими ожогами. Инфицирование обычно происходит ингаляционным путем, реже - через внутрисосудистый катетер. Одним из возможных источников возбудителя являются пораженные ногти при онихомикозе. Возбудители ангиоинвазивны, могут поражать артерии с последующим развитием тромбозов, инфарктов и гематогенной диссеминацией.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

 Заболевание обычно начинается как пневмония или синусит, при прогрессировании развивается гематогенная диссеминация с поражением кожи, внутренних органов, костей и головного мозга. Клиническая картина заболевания определяется локализацией процесса; общим признаком является рефрактерная к антибиотикам лихорадка. У 54 - 71% больных развивается характерное поражение кожи и подкожной клетчатки: болезненные эритематозные папулы или подкожные узелки с последующим образованием очага некроза в центре.

ДИАГНОСТИКА

 Методы диагностики:

 ---КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике - МРТ или КТ головного мозга;

 ---микроскопия и посев мокроты, БАЛ, аспирата придаточных пазух носа, крови, дистального фрагмента внутрисосудистого катетера, биоптатов из очагов поражения;

 ---гистологическое исследование биоптата из очагов поражения;

 ---микроскопия и посев материала из пораженных ногтей при наличии онихомикоза;

 ---обследование больного для выявления источника, распространенности инфекции и очагов диссеминации.

 Для идентификации необходимо выделение возбудителя в культуре. Частота выявления Fusarium spp. при посеве крови больных с инвазивным фузариозом составляет 40 - 60%. Патоморфология инфекций, вызываемых гиалогифомицетами (Fusarium, Acremonium, Scedosporium spp., S. brevicaulis и др.), в целом сходна, в тканях грибы в виде мицелия выявить трудно.

 Критерии диагностики - КТ или рентгенологические признаки микоза легких в сочетании с выявлением гиалогифомицетов при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови.

ЛЕЧЕНИЕ

 Возбудители гиалогифомикозов характеризуются низкой чувствительностью или резистентностью к антимикотикам, в том числе к амфотерицину В и итраконазолу. Fusarium spp. отличаются низкой чувствительностью ко всем применяемым в настоящее время антимикотикам, за исключением вориконазола. При локализованных и системных вариантах инфекции показано комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение на фоне своевременного устранения факторов риска.

 В случаях системного фузариоза применяют:

 ---вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела <40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);

 ---липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;

 ---амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут.

 При системном сцедоспориозе (псевдоаллешериозе) назначают:

 ---вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);

 ---флуконазол по 800 - 1200 мг/сут;

 ---итраконазол по 600 - 800 мг/сут.

 При системном микозе, обусловленном S. prolificans, применяется липосомальный амфотерицин В по 5 мг/кг/сут и более.

 При системном пециломикозе:

 ---липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;

 ---амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут;

 ---итраконазол по 400 - 600 мг/сут (только для P. variotii).

 При системном микозе, обусловленном S. brevicaulis:

 ---липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;

 ---амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут.

 При системном микозе, вызванном T. longibrachiatum:

 ---липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;

 ---амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут.

ПРОГНОЗ

 Прогноз при гиалогифомикозах легких неблагоприятный. Например, при фузариозе у различных категорий пациентов летальность составляет 52 - 99% (при персистирующем агранулоцитозе или иммуносупрессии - до 100%), а медиана выживаемости - 13 - 32 дня.

 

 type: dkli00163

ФЕОГИФОМИКОЗЫ

 Возбудители - мицелиальные грибы Alternaria spp., Bipolaris spicifera, Clado phialophora bantiana, Exophiala dermatitidis и др. Отличительной особенностью данных грибов является наличие меланиноподобных пигментов в клеточной стенке, окрашивающих мицелий в темный цвет.

 Инвазивные феогифомикозы обычно развиваются как внутрибольничная инфекция у иммуноскомпрометированных больных. Факторы риска - гранулоцитопения, длительная катетеризация сосудов, выраженная иммуносупрессия.

 Наиболее распространенными клиническими вариантами феогифомикозов у иммуноскомпрометированных пациентов являются поражения легких, придаточных пазух носа, а также диссеминированные инфекции с формированием абсцессов головного мозга.

ДИАГНОСТИКА

 Методы диагностики:

 ---КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике - МРТ или КТ головного мозга;

 ---микроскопия и посев мокроты, БАЛ, аспиратов придаточных пазух носа, крови, дистального фрагмента внутрисосудистого катетера, биоптатов из очагов поражения;

 ---гистологическое исследование биоптатов из очагов поражения;

 ---обследование больного для выявления источника, распространенности инфекции и очагов диссеминации.

 Критерии диагностики - КТ или рентгенологические признаки микоза легких в сочетании с выявлением возбудителя феогифомикоза при микологическом исследовании материала из очагов поражения.

ЛЕЧЕНИЕ

 Комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение должно сочетаться с устранением факторов риска. Некоторые возбудители феогифомикозов, например B. spicifera, характеризуются низкой чувствительностью к амфотерицину В.

 Выбор противогрибкового препарата:

 ---вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);

 ---липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;

 ---амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут;

 ---итраконазол по 400 - 800 мг/сут.

 

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 align: left

 1.Аравийский Р.А., Климко Н.Н, Васильева Н.В. «Диагностика микозов». СПб, Издательский дом СПб МАПО, 2004.

 align: left

 2.Alexander B., Pfaller M. Contemporary Tools for the Diagnosis and Management of Invasive Mycosis. Clin. Infect. Dis. 2006; 43: S15-27.

 align: left

 3.Anaissie E.J., McGinnis M.R., Pfaller M.A. (eds.) Clinical Mycology. Churchill Livingstone, 2003.

 align: left

 4.Ascioglu S., Rex J.H., De Pauw B. et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:7-14.

 align: left

 5.Benson C.A., Kaplan J.A., Masur H., Pau A., Holmes K. Treating Opportunistic Infections among HIV-infected Adults and Adolescents. Clin. Infect. Dis. 2005; 40: S131-235.

 align: left

 6.Bowden R.A., Ljungman P., Paya C.V. (eds.) Transplant Infections. Second edition. Lippincott, Williams and Wilkins, 2003.

 align: left

 7.Denning D., Kibbler C., Barnes R.A. British Society for Medical Mycology proposed standards of care for patients with invasive fungal infections. Lancet 2003; 3: 230-40.

 align: left

 8.Dismukes W.E., Pappas P.G., Sobel J.D. (eds) Clinical Mycology. Oxford University Press, 2003.

 align: left

 9.Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P. et al. 2002 Guidelines for the use of the antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin. Infect. Dis. 2002; 34: 730-46.

 align: left

 10.Pappas P.G., Rex J.H., Sobel J.D. et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin. Infect. Dis. 2004; 38: 161-89.

 align: left

 11.Ribes J.A., Vanover-Sams C.L., Baker D.A. Zygomycetes in human disease. Clin. Microbiol. Rev. 2000; 13: 236-301.

 align: left

 12.Richardson M.D., Warnock D.W. Fungal Infection: Diagnosis and Management. Third edition. Blackwell Publishing Ltd, 2003.

document:

 $pr:

 version: 01-2007.1

 codepage: windows-1251

 type: klinrek

 id: kli9329886

 : 07.6. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 meta:

 author:

 fio[ru]: Г.И. Суханова, А.Ф. Попов

 codes:

 next:

 type: dklinrek

 code: III.II

 Легочные поражения наблюдаются при 30 видах паразитарных заболеваний [1]. Лишь при двух из них - парагонимозе и пневмоцистозе - легкие являются специфической средой, где возбудители проходят весь цикл своего развития. Ряд гельминтов (аскариды, токсокары, анкилостомиды, кишечные угрицы и др.) в своем развитии обязательно проходят стадию миграции личинок через легкие, что и вызывает клинику острых воспалительных изменений в респираторной системе. При некоторых паразитарных заболеваниях, таких как описторхоз и клонорхоз, нет стадии миграции личинок через легкие, но в острой фазе, особенно при массивной инвазии, общие реакции аллергического типа столь выражены, что у пациентов нередко развивается та же клиника легочного синдрома, как и при миграции личинок через легкие.

 type: dkli00164

ПАРАГОНИМОЗЫ

 Парагонимозы - группа заболеваний, вызываемых гельминтами-трематодами, протекающие с преимущественным поражением легких, подкожной клетчатки, скелетных мышц, реже - головного мозга. Различают типичный (легочный) и ларвальный (личиночный) парагонимозы.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 Парагонимоз вызывается трематодами-сосальщиками. Заболевание широко распространено во всем мире, включая Евразийский, Африканский и Американский континенты. Основные эндемические очаги расположены в странах Азиатско-Тихоокеанского региона. Вид Para gonimus Westermani наиболее часто встречается в Юго-Восточной Азии и в том числе на Дальнем Востоке России. Он разделяется на 4 подвида: P.w. westermani, P.w. japonicus, P.w. filipinus, P.w. ichunensis. На Дальнем Востоке России и на севере Китая, имеющих общий водный бассейн, регистрируется P.w. ichunensis. В ходе эпидемиологических обследований населения Приморского края положительные серологические реакции на парагонимоз были выявлены в 3,8 - 6% случаев [2].

 Цикл развития парагонимид был изучен еще в начале XIX в. (рис. 7-16).

 path: pictures/0716.png

 Рис. 7-16. Цикл развития Paragonimus westermani.

 1 - парагоним, 2 - яйцо, 3 - мирацидий, 4 - спороциста, 5 - материнская редия, 6 - дочерняя редия в моллюске, 7 - церкарий, 8 - метацеркарий в теле рака.

 Основной путь заражения животных и человека - поедание пресноводных ракообразных, а также сырого мяса животных, в мускулатуре которых длительное время сохраняются личинки парагонимов.