Тромбоэмболия легочной артерии

 Лучевое исследование больных с предполагаемой ТЭЛА направлено на:

 1) выявление тромбов в просвете сосудов; 2) распознавание осложнений, возникающих в органах грудной полости при обтурации артериальных сосудов и 3) установление источника эмболии. Объем лучевого исследования определяется прежде всего клиническими проявлениями патологического процесса. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии, характерном для ТЭ общего ствола и наиболее крупных ветвей легочной артерии, исследование ограничено выполнением обзорной рентгенограммы органов грудной полости в приемном покое или отделении реанимации. Если клиническая вероятность ТЭЛА велика и в лечебном учереждении есть отделение ангиографии, больному может быть выполнена экстренная АПГ с последующим внутриартериальным введением лекарственных препаратов, реканализацией тромба или тромбоэктомией.

 В случае более благоприятного течения заболевания лучевое исследование может включать различные методы: перфузионную сцинтиграфию, часто в сочетании с вентиляционной сцинтиграфией, плановую АПГ, обычную КТ или спиральную КТ-ангиографию, МРТ и МР-ангиографию. Выявление источника ТЭЛА осуществляется с помощью флебографии и/или УЗИ вен таза и нижних конечностей, а также сердца (ЭхоКГ). С этой же целью в настоящее время применяют МРТ и спиральную КТ-ангиографию. Наконец, для определения вероятности самого процесса тромбообразования используют разнообразные биохимические тесты, наиболее информативным из которых в настоящее время является определение продуктов распада фибрина или d-димеров в крови с помощью реакции гемагглютинации.

 Обычное рентгенологическое исследование позволяет лишь предположить развитие ТЭЛА, поскольку прямая визуализация тромбов в просвете сосудов не возможна. Изменения на рентгенограммах возникают у большинства больных ТЭЛА, но они не являются специфичными. Рентгенологические признаки ТЭ крупных ветвей легочной артерии можно условно разделить на «прямые» и косвенные [2, 5]. «Прямым» признаком обтурации крупного сосуда является обеднение вплоть до полного исчезновения сосудистого легочного рисунка дистальнее места обструкции. Более демонстративная рентгенологическая картина возникает при одновременном локальном расширении крупной ветви легочной артерии в корне легкого в результате обтурации ее тромбом (рис. 5-44).

 path: pictures/0544.png

 Рис. 5-44. Обзорная рентгенограмма. ТЭЛА. Обеднение легочного рисунка, расширение корней легких за счет легочных артерий, коническое сужение правой легочной артерии, митральная конфигурация сердечной тени.

 Значительно чаще ТЭ крупных ветвей легочной артерии проявляется косвенными рентгенологическими симптомами. К их числу следует отнести: высокое расположение диафргмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы в базальных сегментах легких, выпот в плевральной полости, обычно имеющий геморрагический характер, признаки артериальной легочной гипертензии (рис. 5-45).

 path: pictures/0545a.png

 path: pictures/0545b.png

 path: pictures/0545c.png

 Рис. 5-45. ТЭЛА. Обзорная рентгенограмма (а) позволяет выявить большое количество жидкости в правой плевральной полости. При КТ-ангио-графии обнаружены тромбы в ветвях правой (б) и левой (в) легочных артерий.

 Радионуклидное исследование больных с предполагаемой ТЭЛА включает одномоментное выполнение вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии. Учитывая техническую сложность выполнения вентиляционной сцинтиграфии и отсутствие необходимой аппаратуры в большинстве лечебных учреждений, это исследование выполняется не всегда. Информативность радионуклидного исследования в диагностике ТЭЛА до настоящего времени оценивается противоречиво. Общепризнанно большое значение этого метода как скринингового исследования больных с клиническими симптомами ТЭЛА или высоким риском ее развития (рис. 5-46).

 path: pictures/0546.png

 Рис. 5-46. ТЭЛА. Перфузионная сцинтиграфия с макроагрегатами альбумина человеческой сыворотки, меченными 99mTc. Множественные хаотично расположенные дефекты перфузии преимущественно в верхней доле правого легкого. При рентгенографии легких (не показана) патологии не определяется.

 В соответствии с рекомендациями PIOPED результаты перфузионной сцинтиграфии можно разделить на четыре категории: высокая вероятность ТЭЛА (множественные сегментарные или полисегментарные дефекты перфузии при сохранении нормальной вентиляции как минимум в одном из них, общая величина дефектов перфузии более 75%); промежуточная картина (дефект перфузии 25 - 75%); низкая вероятность ТЭЛА (дефект перфузии менее 25%); нормальная картина (нет дефектов перфузии). В целом, чувствительность перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии в диагностике ТЭЛА не превышает 85%, в то время как специфичность составляет только 10% [21]. Чувствительность вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии наиболее высока в двух ситуациях: 1) результаты исследования указывают на высокую вероятность ТЭЛА или 2) сцинтиграфическую картину можно расценить как нормальную.

 Ангиопульмонография в настоящее время все реже применяется в диагностике ТЭЛА в связи с технологическими и организационными трудностями ее проведения. Все большее значение приобретают менее инвазивные методы, такие как спиральная КТ и МРТ.

 Компьютерная томография применяется для прямой визуализации тромбов в просвете крупных сосудов или для выявления осложнений ТЭЛА, а также признаков хронической ТЭ мелких ветвей легочной артерии. Методика исследования и семиотика изменений в легких при этом существенно различается. В диагностике ТЭ крупных ветвей легочной артерии в настоящее применяют спиральную КТ и МДКТ с одномоментным внутривенным введением болюса контрастного вещества (КТ-ангиография). Контрастное вещество в объеме 100 - 150 мл при концентрации йода 240 - 370 мг/мл вводится через катетер в периферическую вену, обычно вену локтевого сгиба, с помощью механического шприца-инъектора с скоростью 4 - 7 мл/с. После достижения болюса контрастного вещества легочных артерий начинается сканирование крупных легочных артерий и их ветвей.

 КТ-ангиография позволяет всесторонне изучить крупные сосуды грудной полости. На аксиальных срезах отчетливо видны тромбы в просвете общего ствола легочной артерии, а также в главных, долевых и сегментарных ее ветвях (рис. 5-47). Они имеют вид дефектов наполнения в просвете сосуда на фоне контрастированной крови или мягкотканных образований, полностью обтурирующих пораженную артерию. Основным преимуществом КТ в сравнении с АПГ является неинвазивный характер исследования, что предопределяет снижение риска возможных осложнений. Летальные исходы при выполнении КТ-ангиографии отмечаются в 0,01% исследований, тяжелые осложнения - в 0,5%. Применение КТ-ангиографии позволяет достоверно отличать внутрипросветные тромбы от сдавления и прорастания сосудов опухолевыми массами или увеличенными лимфатическими узлами. Это обусловлено возможностью одновременного исследования не только собственно сосудов, но и периваскулярных тканей, бронхов, легких, плевры и грудной стенки.

 path: pictures/0547.png

 Рис. 5-47. КТ-ангиография. ТЭЛА. В нисходящей ветви правой легочной артерии дефект наполнения неправильной формы - тромб.

 В диагностике хронической ТЭ мелких ветвей легочной артерии может быть использована как обычная, так и спиральная КТ. Основными признаками такого вида ТЭ является не только обтурация кровеносных сосудов, но и изменения в окружающей их легочной ткани. Снижение кровотока приводит к понижению плотности легочной ткани и обеднению легочного рисунка в пределах определенной анатомической единицы легкого - дольки или субсегмента. Диаметр сосудов в этих зонах уменьшается. Наоборот, кровоток в расположенных рядом участках легкого компенсаторно увеличивается. В результате плотность легочной ткани в них повышается, количество сосудов и их калибр увеличивается. На аксиальных срезах такая картина напоминает мозаику с чередованием участков повышенной и пониженной плотности.

 Магнитно-резонансная томография, включая МР-ангиографию также позволяет выявить тромбы в просвете крупных легочных артерий. Необходимым условием диагностики без использования контрастных препаратов является сохранение кровотока в пораженных артериях. Более достоверные результаты получают при использовании дополнительного внутривенного контрастирования. Основным преимуществом МРТ является возможность одномоментной оценки вен малого таза и нижних конечностей. Информативность МРТ в выявлении флеботромбоза, особенно вен таза, выше УЗИ и обычной флебографии.

 

 type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Методы лучевой диагностики являются важнейшим инструментом изучения состояния органов дыхания. В большинстве случаев обзорная рентгенография, наряду с анамнезом и физикальным исследованием, позволяет сделать правильное заключение о характере патологии в грудной полости. Вместе с тем обширный ряд специальных методов лучевой диагностики, среди которых наибольшее значение имеет компьютерная томография, позволяет уточнить и детализировать диагноз, выработать адекватную тактику лечения и оценить эффективность проведенных лечебных мероприятий.

 

document:

 $pr:

 version: 01-2007.1

 codepage: windows-1251

 type: klinrek

 id: kli1502577

 : 05.4. БРОНХОСКОПИЯ

 meta:

 author:

 fio[ru]: Н.Е. Чернеховская

 codes:

 next:

 type: dklinrek

 code: II.I

 type: dkli00100

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

 Бронхоскопия является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования трахеобронхиального дерева. В 1897 г. немецкий отоларинголог из Фрайбурга G. Killan произвел первую в мире бронхоскопию и удалил с помощью жесткого эндоскопа инородное тело из правого главного бронха [1]. Термин «бронхоскопия» также предложил G. Killan. В течение 50 лет бронхоскопия использовалась в основном в практике врачей-оториноларингологов в основном для удаления инородных тел. Применение современного наркоза способствовало дальнейшему совершенствованию бронхоскопии. Прогресс торакальной хирургии, фтизиатрии и пульмонологии создал предпосылки для быстрого развития бронхологических методов.

 Изобретение в 1968 г. S. Ikeda и соавт. [2] фибробронхоскопа увеличило ценность как диагностической, так и лечебной бронхоскопии, и расширило круг ее применения. Разрешающие возможности бронхоскопии увеличились: стало возможным осмотреть все бронхи IV порядка, 86% бронхов V порядка и 56% бронхов VI порядка. Недостатком фиброэндоскопов является то, что сильное сдавление прибора, например зубами, приводит к гибели стекловолокон, появлению черных точек в поле зрения и ухудшению изображения. Этого недостатка лишен видеоэндоскоп. В 1984 г. в США были созданы первые видеоэндоскопы EVF-F, EVD-XL, EVC-M. В современных видеоэндоскопах, благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц, удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухудшается. Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить эндоскоп. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития. Современные способы дезинфекции и стерилизации эндоскопов полностью исключают передачу инфекции от пациента к пациенту.

 type: dkli00101