Клиническое применение рентгенографии легких

 В настоящее время обзорная рентгенография легких является основной методикой первичного выявления и динамического наблюдения при патологии органов дыхания. Несмотря на противоречивые представления об эффективности этой методики у пациентов с отсутствием клинической симптоматики заболевания органов дыхания, рентгенография легких в нашей стране остается обязательным диагностическим тестом при большинстве заболеваний бронхолегочной системы. В том числе при госпитализации пациента в стационар, перед хирургическим вмешательством, при динамическом наблюдении за пациентами, перенесшими туберкулез органов дыхания, имеющих в анамнезе злокачественное новообразование и в некоторых других клинических ситуациях.

 У больных с наличием клинических симптомов рентгенография легких обычно является первоочередным диагностическим тестом. Показанием к выполнению рентгенографии легких являются:

 ---клиника острого воспалительного процесса при подозрении на возникновение пневмонии;

 ---травма груди, сочетанные травмы нескольких анатомических областей с вовлечением грудной клетки;

 ---одышка при ее возникновении или немотивированном усилении;

 ---хронический кашель для определения причины клинической симптоматики;

 ---избыточное отделение мокроты при подозрении на бронхоэктазы.

 В целом, можно констатировать, что любое клиническое подозрение на наличие патологических изменений в легких, средостении, плевре или грудной стенке является обоснованным показанием для проведения рентгенографии легких.

 type: dkli00099

ПРИМЕНЕНИЕ ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

ОДИНОЧНЫЕ ОЧАГИ В ЛЕГКИХ

 Несмотря на многообразие проявлений при лучевом исследовании, периферический рак обычно изображается на снимках как патологическое образование округлой или близкой к ней формы. В связи с этим проблемы дифференциальной диагностики этой формы рака обычно рассматривают в контексте распознавания одиночных округлых образований. В литературе предложены многочисленные схемы и алгоритмы диагностики этого рентгеновского синдрома, которые постепенно меняются в связи с накоплением знаний в этой области, появлением новых технологий диагностики и патоморфоза самого рака легкого. Рациональный подход к дифференциальной диагностике должен учитывать ряд важных обстоятельств.

 ---Среди всех впервые выявленных округлых образований в легких злокачественные опухоли составляют не более 50%, причем эта цифра включает и метастатические изменения. Около половины округлых образований являются доброкачественными и значительная часть из них не нуждаются в хирургическом лечении.

 ---Среди патологических образований размером более 3 см частота рака легкого достигает 70 - 90%, при этом лучистые контуры такого образования увеличивают вероятность до 85 - 95%.

 ---Патологические образования, размером менее 1 см в 80% являются доброкачественными. Для их оценки должны использоваться алгоритмы, предложенные в программах скрининга рака легкого с использованием низкодозной КТ.

 ---Патогномоничных лучевых признаков рака легкого, отдельных или их сочетаний, не существует. Например, более 20% периферических опухолей имеют ровные четкие контуры, в 5 - 7% новообразований содержатся включения кальция, до 5% новообразований имеют срок удвоения более 720 сут. Поэтому заключение о наличии или отсутствии злокачественной опухоли по данным лучевого исследования имеет вероятностный характер.

 ---Основной задачей лучевого исследования является поиск признаков доброкачественного процесса. При отсутствии таковых образование следует расценивать как потенциально злокачественное.

 ---Лучевыми признаками, более характерными для доброкачественных образований, являются:

 -отсутствие динамики процесса в течение 2 и более лет по данным ретроспективного анализа предшествующих рентгеновских снимков, флюорограмм или компьютерных томограмм;

 -наличие «доброкачественных» обызвествлений в структуре патологического образования - диффузных, очаговых, кольцевидных, а также включений жира или жидкости (киста).

 Известно, что структура патологического образования в легочной ткани наиболее точно оценивается при высокоразрешающей (тонкослойной) КТ (рис. 5-29). Эта технология имеет существенные преимущества в сравнении с традиционным рентгено-томографическим исследованием в выявлении обызвествлений. Включения жира и кистовидную структуру образования можно установить и при МРТ, а также при УЗИ в случае простеночного его расположения. Кроме того, КТВР является оптимальным методом для характеристики контуров образования и его формы. Последнее имеет значение при наличии ретенционной кисты, заполненной жидкостью, артериовенозной мальформации, секвестрации и других более редких заболеваний.

 path: pictures/0529a.png

 path: pictures/0529b.png

 path: pictures/0529c.png

 path: pictures/0529d.png

 Рис. 5-29. КТВР при одиночном округлом образовании в легком. На рентгенограммах в прямой (а) и боковой (б) проекциях определяется округлое образование в нижней доле правого легкого. При КТВР (в) образование имеет ровные четкие контуры, включения кальция. При нативном КТисследовании (г) большую часть образования составляют жировые включения. КТкартина типична для гамартомы.

 В настоящее время наиболее распространенным является следующий алгоритм дифференциальной диагностики одиночных округлых образований в легких, выявленных при флюорографии, рентгенографии или КТ:

 1. Размеры более 3 см, нечеткие контуры →КТ (линейная томография) + верификация (оптимальный вид биопсии).

 2. Размеры менее 1 см →архив рентгеновских снимков + наблюдение по КТ (см. скрининг рака легкого с использованием низкодозной КТ).

 3. Размеры от 1 см до 3 см →архив рентгеновских снимков + КТВР.

 a.Лучистые контуры, тканевая плотность образования →верификация (оптимальный вид биопсии).

 b.Любые контуры, включения кальция (доброкачественные обызвествления), жира или признаки жидкостной кисты, мальформации и т.п. Наблюдение (3, 6, 12 мес).

 c.Четкие контуры, нет включений →промежуточный очаг:

 i.Верификация (оптимальный вид биопсии)

 ii. Динамическая КТ

 iii. ПЭТ.

 Представленный алгоритм не является абсолютным, поскольку не учитывает диагностические возможности лечебного учреждения, доступность технологии, клиническую ситуацию, личностные особенности пациента и многое другое. Тем не менее такая тактика позволяет избежать большинства диагностических ошибок, возникающих в процессе дифференциальной диагностики и, с другой стороны, уменьшить риск ненужных торакотомий при выявлении доброкачественных образований.