Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается при переломе наружной лодыжки через 5-6 нед, внутренней — через 8 нед.

Перелом обеих лодыжек

Показания к госпитализации

Переломы двух лодыжек, также в сочетании с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости (каждый край расценивают как дополнительную лодыжку, отсюда старые наименования ≪трёхлодыжечный перелом≫, ≪четырёхло-

дыжечный перелом≫ и т.д.), с подвывихами и вывихами стопы, расхождением вилки берцовых костей рассматривают как тяжёлую травму голеностопного сустава. Больных в срочном порядке следует направить в стационар.

Консервативное лечение

Консервативное лечение заключается в пункции голеностопного сустава и анестезии его 20-30 мл 1% раствора прокаина. При отсутствии смещения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конечность иммобилизуют

гипсовой повязкой. При двухлодыжечных переломах накладывают гипсовый ≪сапожок≫ от верхней трети голени до концов пальцев. При трёхлодыжечных переломах циркулярная повязка должна быть наложена, как минимум, от средней

трети бедра. Объём повязки обусловлен необходимостью обездвижить коленный сустав, исключить функционирование трёхглавой мышцы голени, влияющей на положение стопы и смещение отломков. При массивных отёках на 10-14 дней

накладывают U-образную и заднюю лонгеты, затем их заменяют на гипсовый ≪сапожок≫. Сроки иммобилизации зависят от вида перелома. При переломах Мальгеня (и ему подобных): постоянной — 8 нед, съёмной — 2-4 нед. При переломах

Дюпюитрена: постоянной — 8 нед, съёмной — 2-4 нед. Трёхлодыжечные переломы: постоянной — 10-12 нед. Смещение отломков и разобщение суставных поверхностей — показание к немедленному восстановлению правильных анатомических взаимоотношений. Обезболивание местное, реже — общее. Положение больного — лёжа на спине. Повреждённую конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Бедро охватывают свёрнутой простынёй для осуществления противотяги. При переломе Дюпюитрена сначала устраняют вывих стопы кнаружи. Достигают этого без особого труда: тракцией конечности по оси и смещением стопы кнутри. Не ослабляя тяги, хирург сжатием сближает кости в зоне межберцового синдесмоза

и давлением пальцев сопоставляет сломанные лодыжки. Стопу ротируют кнутри и устанавливают в варусном положении. Накладывают боковую U-образную и заднюю гипсовые лонгеты. Проводят рентгенологический контроль. В случае успешной репозиции повязку переводят в циркулярную. Через 4-5 нед гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение стопы. Манипуляцию выполняют без обезболивания, осторожно, памятуя о возможности смещения отломков. Сроки постоянной иммобилизации составляют 8-12 нед. Трёхлодыжечные переломы отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них происходит нарушение целостности переднего или заднего края большеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади. Поэтому лечение начинают с устранения вывиха тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы обратно механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края большеберцовой кости, а стопе придают следующее положение: если сломан задний край большеберцовой кости, стопу отклоняют к тылу на 10°, если сломан передний край — подошвенное сгибание на 15-20° от исходных 90°. Показана гипсовая

иммобилизация до средней трети бедра. Через 4 нед стопу выводят в правильное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: постоянной — 12 нед, съёмной — 4-6 нед. После выписки пациенты проходят долечивание в амбулаторных условиях, здесь нередко допускают ошибку: срок иммобилизации сокращают. Следует помнить, что независимо от способа лечения гипсовая иммобилизация должна продолжаться из расчёта не менее 1 мес на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки.

 Хирургическое лечение Консервативное лечение может быть безуспешным при интерпозиции мягких тканей. Большие трудности представляют репозиция и удержание отломка заднего края большеберцовой кости и ≪вилки≫ дистального межберцового синдесмоза. Если репозиция и устранение вывиха не удались бескровным путём, следует перейти к оперативным методам лечения. Наиболее часто при переломе лодыжек применяют остеосинтез малоберцовой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом. После остеосинтеза лодыжек обязательна внешняя иммобилизация. В первые 7-10 дней (при массивных отёках) накладывают гипсовую лонгету, затем её переводят в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации и потери трудоспособности те же.

 Приблизительный срок нетрудоспособности

При переломах Мальгеня (и ему подобных) трудоспособность восстанавливается соответственно через 9-11 нед, при переломах Дюпюитрена — через 10-12 нед, при трёхлодыжечных переломах — 14-18 нед.

 

3. Врожденная косолапость

Врожденная косолапость является одним из наиболее распространенных пороков развития у детей. От одного до 3 из 1000 родившихся живыми детей имеют эту деформацию. Наиболее известно определение врожденной косолапости как врожденной контрактуры суставов стопы, основными клиническими проявлениями которой являются ее приведение, супинация, эквинус

1. Типичная врожденная косолапость.

2. Позиционная врожденная косолапость.

3. Вторичная врожденная косолапость, включающая следующие формы:

а) неврогенная косолапость вследствие перинатального повреждения ЦНС;

б) миелодиспластическая деформация (возникает вследствие мышечной ди-

стонии у детей с дизрафическим статусом);

в) косолапость вследствие врожденного поражения периферического нервно-

мышечного аппарата нижней конечности (врожденные поражения малоберцового

нерва, амниотические перетяжки и др.).

4. Артрогрипотическая эквиноварусная деформация стоп (артрогрипотическая

косолапость).

Типичная врожденная косолапость — это идиопатический эмбриональный порок развития нижней конечности, характеризующийся дисплазией и стойкой дислокацией всех структур стопы, особенно ее среднего и заднего отделов, клинически проявляющийся эквино-варусной установкой стоп. Этот порок развития формируется в периоде закладки и эмбриогенеза. Типичная врожденная косолапость отличается значительной дисплазией всех структур стопы. Отмечаются задержка оссификации и деформация таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей.

Выявляется стойкая дислокация таранно-пяточно-ладьевидно-кубовидного комплекса с изменением формы и локализации суставных поверхностей этих костей. Даже у новорожденных невозможна полная одномоментная пассивная коррекция этой суставной дислокации. При типичной врожденной косолапости изменены размеры, форма,

места прикреплений практически всех сухожилий, мышц и связок голени и стопы.

Позиционная врожденная косолапость — это идиопатический фетальный порок развития нижней конечности, характеризующийся укорочением мягкотканных структур по заднемедиальной поверхности голени и стопы без первичной деформации костно-суставного аппарата, клинически проявляющийся эквиноваруснои установкой стоп.

Таким образом, при позиционной врожденной косолапости дисплазии костей стопы нет или она незначительна, дислокация в суставах непрочная и у новорожденных поддается практически полной одномоментной пассивной коррекции. Однако надо отметить, что при отсутствии лечения с возрастом ребенка стойкость суставной дислокации быстро нарастает, могут развиваться и вторичные изменения в костях стопы.

Вторичная врожденная косолапость — это порок развития нижних конечностей, характеризующийся эквиноваруснои деформацией стопы, являющейся проявлением и следствием врожденной нервно-мышечной патологии. Клиническая и патологоанатомическая картина данной деформации определяется первичным заболеванием.

Артрогрипотическая косолапость — это одно из проявлений артрогрипоза у детей.

 Наиболее часто из врожденных эквиноварусных деформаций стопы встречается типичная врожденная косолапость (до 50% случаев), наиболее редко — артрогрипотическая (не более 5%). Одной из самых стандартизированных

и достоверных является методика рентгенографии стопы, находящейся в крайних функциональных положениях. При этом снимки выполняют в трех ее позициях. Первая рентгенограмма делается в переднезадней проекции в положении максимальной коррекции варуса стопы. Две другие проекции — боковые. Одна (экстензорная боковая проекция) выполняется в положении максимального тыльного сгибания и коррекции варуса стопы, вторая (флексорная боковая проекция) — в положении максимального подошвенного сгибания стопы с одновременной

коррекцией ее варуса. При анализе рентгенограмм стоп у больных с врожденной косолапостью необходимо оценить три основные группы показателей:

1) форму, размеры и сроки появления ядер окостенения стопы; 2) величины углов между осями ядер окостенения и костей голени и стопы; 3) локализацию друг относительно друга ядер окостенения стопы.

Очень информативны при рентгенологическом обследовании детей с врожденной косолапостью угловые показатели. Для практической работы наиболее значимы следующие показатели.

1. Таранно-пяточный угол (ТПУ) на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Снижение величин этих углов свидетельствует о наличии врожденной косолапости, ее недокоррекции или рецидиве. 2. Таранно-первоплюсневый (ТППУ) и пяточно-первоплюсневый (ПППУ) углы на рентгенограммах в прямой проекции. Измерение этих углов производится по нулевой методике относительно оси таранной и пяточной кости соответственно. Если ось плюсневой

кости отклоняется медиальнее осей вышеуказанных костей, то величина угла оценивается со знаком ≪минус≫, если латеральнее — со знаком ≪плюс≫. Уменьшение величин этих углов относительно нормальных и допустимых показателей указывает на наличие приведения переднего отдела стопы и является косвенным признаком

внутреннего подвывиха стопы в поперечном суставе предплюсны (сустав Шопара).

3. Увеличение таранно-болышеберцового (ТБУ) и пяточно-большеберцового (ПБУ) углов на рентгенограммах в экстензорной боковой проекции (в положении максимального тыльного сгибания стопы) определяет степень выраженности или же полноту коррекции эквинуса стопы. Разница между соответствующими ТБУ и ПБУ в позициях максимального подошвенного и тыльного сгибания стопы определяет степень выраженности контрактур в голеностопном и подтаранном суставах и позволяет объективно оценить полноту и структуру сгибательно-разгибательной функции стопы.

Информативность рентгенологического исследования стопы значительно повышается при его проведении и сравнении показателей в динамике наблюдения и лечения больных детей. Изменения рентгенологических

показателей могут указывать на стабильность или нестабильность коррекции деформации, прогрессирование или

уменьшение суставных контрактур. Нормальные рентгенологические параметры здоровых детей должны

использоваться для диагностики врожденной косолапости. Допустимые границы угловых показателей у детей с врожденной косолапостью определены на основе статистической обработки и сопоставления отдаленных результатов лечения деформации с динамикой рентгенологических параметров стоп у соответствующих больных. Эти показатели должны использоваться для определения минимально достаточной и максимально допустимой коррекции при

лечении типичной врожденной косолапости. По этим же показателям судят о рецидиве или гиперкоррекции деформации в целом и отдельных ее компонентов.

Опираясь на вышеизложенное, основные принципы лечения врожденной:

1. Лечение должно быть начато как можно раньше, т. е. в периоде новорожденности.

2. Коррекция деформации должна начинаться с консервативных мероприятий.

3. Тактика и методы лечения определяются в зависимости от формы деформации и индивидуальных особенностей больного и представляют собой единое, взаимодополняющее сочетание оперативных и консервативных методов.

4. Нормальная опороспособность конечности должна быть восстановлена до начала ходьбы ребенка (т. е. до возраста 10—12 мес).

5. Восстановление функции стопы должно начинаться параллельно с коррекцией формы стопы, т. е. с момента рождения ребенка.

6. Непрерывное наблюдение и лечение врожденной косолапости должно проводиться до окончания роста стопы ребенка.

Лечение типичной врожденной косолапости. В лечении врожденной косолапости можно выделить три периода:

1) период коррекции; 2) период фиксации; 3) период реабилитации.

Коррекция врожденной косолапости у детей путем редрессирующей лечебной гимнастики и массажа голеней и стоп должна начинаться с рождения. Для фиксации конечности в этом возрасте можно использовать съемные лонгеты и туторы. Консервативную редрессацию с гипсовой фиксацией стопы у детей рекомендуется начинать с 2—4-недельного возраста. Элементы врожденной косолапости должны исправляться постепенно. Начинать коррекцию рекомендуется

с деформации переднего отдела стопы, затем переходить на средний и задний ее отделы. Весь период коррекции условно разделен на три этапа, в зависимости от устраняемого компонента деформации конечности. Эффективность лечения должна контролироваться не только клинически, но и рентгенологически. Безуспешность консервативной терапии на любом из этапов должна служить показанием для оперативного устранения оставшихся некорригированными компонентов деформации. Для фиксации конечности при лечении врожденной косолапости рекомендуется использовать традиционную лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра при согнутой под углом 90° в коленном суставе голени. Важно отметить недопустимость использования для лечения типичной врожденной косолапости укороченных гипсовых повязок и повязок с вырезами и пустотами в области стопы. В этих повязках нарушена фиксация предплюснеберцовых и предплюсне-плюсневых костно-суставных

взаимоотношений. Осторожно следует относиться и к использованию различных шин для коррекции врожденной косолапости. Серьезную конкуренцию гипсу в будущем могут составить современные самозастывающие синтетические материалы. Частота редрессаций и смен гипсовых повязок при коррекции врожденной косолапости у детей первого года жизни — 1 раз в неделю. Если деформация стопы столь ригидна, что не удается корригировать

даже варус ее переднего и среднего отдела после четырех — шести смен гипсовой повязки, то консервативную коррекцию заканчивают и переходят к оперативному лечению. Главными целями радикальной операции при лечении врожденной косолапости на этом этапе являются: 1) рассечение и удлинение контрагированных тканей медиальной, задней и заднелатеральной поверхности стопы и голени; 2) устранение дислокации в подтаранном суставе;

3) ликвидация подвывиха ладьевидной и кубовидной костей; 4) устранение эквинуса стопы за счет ликвидации контрактуры в голеностопном и подтаранном суставах. Наиболее щадящей и полностью отвечающей вышеперечисленным целям является околотаранная репозиция с внутренней фиксацией. Техника операции следующая. Основное оперативное действие производят из дугообразного разреза, начинающегося от заднелатеральной поверхности голеностопного сустава в области средней трети пяточного сухожилия и идущего позади медиальной лодыжки до нижнего края ладьевидной кости. Из этого доступа выделяют и Z-образно рассекают пяточное сухожилие, сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя

большого пальца стопы. Циркулярно вскрывают таранно-ладьевидный сустав. С задней и внутренней стороны рассекают капсулу и связки подтаранного сустава. Отдельно пересекают пяточно-малоберцовую и межкостную таранно-пяточную связки. Через раскрытый таранно-ладьевидный сустав выявляют и рассекают с внутренней, нижней и частично с верхней стороны капсулу пяточно-кубовидного сустава. Голеностопный сустав вскрывают с задней

и медиальной стороны. При этом сохраняют среднюю порцию дельтовидной связки. После рассечения капсул и связок проводят попытку репозиции пяточной, ладьевидной и кубовидной костей по отношению к таранной и друг относительно друга. Если при этом вышеуказанные кости остаются недостаточно подвижными для полной репозиции,

то объем рассечения суставных капсул и связок увеличивают. Из отдельного разреза с наружной стороны завершают рассечение капсулы пяточно-кубовидного сустава. Затем из основного доступа и с использованием вышеуказанного дополнительного разреза производят рассечение капсулы подтаранного сустава с переднелатеральнои стороны. Если и после проведения всех вышеописанных оперативныхдействий пяточная кость остается недостаточно подвижной, то из основного разреза рассекают еще и подошвенный апоневроз. После репозиции и достижения удовлетворительного взаиморасположения костей стопы производят фиксацию их тремя спицами. Первую проводят сзади вперед через таранную кость в ладьевидную, две другие — снизу вверх через пяточную кость в таранную. Необходимость фиксации пяточной кости к таранной двумя спицами определяется тем, что одна спица не обеспечивает надежной

стабильности пятки в горизонтальной плоскости. Концы всех спиц выводят накожно. Во избежание избыточной или недостаточной коррекции деформации рекомендуется после проведения спиц сделать рентгенологический контроль на операционном столе. После окончания репозиции и фиксации все рассеченные сухожилия сшивают в удлиненном положении. Из отдельного дополнительного разреза пересекают мышцу, отводящую большой палец стопы. Все операционные раны ушивают послойно наглухо. Оперированную конечность фиксируют в положении коррекции циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра. На 2-е сутки для предупреждения сдавления отеком тканей стопы повязку рассекают по наружной стороне. Смену гипса, перевязку, снятие швов и удаление спиц производят на 21-е сутки после операции. Дальнейшую фиксацию костей стопы производят только гипсовой повязкой. Если в ходе коррекции врожденной косолапости устранения варуса переднего и среднего отделов стопы удалось достичь консервативно, то переходят к репозиции заднего отдела стопы (второй этап). На втором этапе лечения осуществляют подтаранный разворот пяточной кости во фронтальнй плоскости. Если деформация ригидна и после четырех — шести смен гипса цель этапа не достигнута, то переходят к оперативному лечению. В этом случае также показана околотаранная репозиция с внутренней фиксацией. Но в отличие от вышеописанной операции при проведении вмешательства на данном этапе нет необходимости в рассечении капсулы пяточно-кубовидного сустава и гораздо реже возникает потребность в рассечении с наружной стороны капсулы подтаранного сустава. Консервативную коррекцию эквинуса стопы можно проводить только при успешном неоперативном завершении первых двух этапов лечения врожденной косолапости. Надо отметить, что эквинус стопы — самый устойчивый компонент косолапости. Кроме того, при его коррекции могут развиваться вторичные деформации стопы (типа

стопы-качалки). Именно поэтому рентгенологический контроль за проведением данного этапа лечения надо осуществлять после каждых двух — трех смен гипса. Признаки формирования вторичной деформации стоп, а также неэффективность коррекции после шести смен гипса у детей старше 4—6-месячного возраста указывает на

необходимость оперативной коррекции данного компонента врожденной косолапости. В этом случае рекомендуется выполнять ограниченное вмешательство — заднюю тенолигаментокапсулотомию: рассечение задней части капсул голеностопного и подтаранного суставов, удлинение пяточного сухожилия, репозицию стопы с ее фиксацией гипсовой повязкой. Достижение полной коррекции костно-суставных взаимоотношений стопы при лечении врожденной косолапости у детей указывает на необходимость перехода к периоду фиксации полученных результатов.

Продолжительность этого периода 3—6 мес. Его рекомендуется закончить до достижения ребенком возраста одного года. Гипсовые повязки в этом периоде меняют по мере роста ребенка —1 раз в 3—4 нед. С целью предупреждения внутренней ротации корригированных стоп и рецидива их эквинуса повязки должны накладываться до верхней трети бедра с согнутой под углом 90° голенью. Применение коротких (ниже коленного сустава) гипсов возможно только в комбинации с деротационной шиной. Наиболее приемлема для этого шина Дениса Брауна, однако возможно использование шин более простой конструкции. Восстановление правильного скелета стопы при лечении врожденной

косолапости — только первая ступень к достижению полноценной и стабильной ее функции. Кроме того, надо восстановить функцию нервно-мышечных структур деформированной конечности, ликвидировать суставные контрактуры, достигнуть нормальной биомеханики ходьбы. Несомненно, что одним из решающих принципов,

обеспечивающих эффективность реабилитационных мероприятий, является их раннее начало с первых дней жизни ребенка. Для обеспечения возможности реабилитации конечности в гипсовом периоде лечения врожденной косолапости можно использовать какмоменты гипса, так и окончатые гипсовые. При коррекции нервно-мышечных нарушений нижней конечности у детей, больных типичной врожденной косолапостью, важное место отводится реабилитации значительно сниженной функции флексорно-супинаторной группы мышц голени, поскольку именно

она выполняет основную локомоторную функцию при ходьбе. Однако нельзя забывать, что активную тренировку

флексоров и супинаторов стопы можно проводить только на полностью корригированной конечности при отсутствии тенденции к рецидивированию врожденной косолапости. Особое внимание при реабилитации детей с врожденной косолапостью необходимо уделять восстановлению экстензорно-пронаторной функции стопы. Ее недостаточность

ведет не только к патологической установке стоп при ходьбе, но и к рецидиву косолапости. Хороший результат при

реабилитации функции экстензоров и пронаторов стоп дает лечебная физкультура, в том числе рефлекторная гимнастика, и электростимуляция, проводимые в гипсовой повязке и после ее снятия с корригированной конечности. Однако консервативные мероприятия по восстановлению экстензорно-пронаторной функции стопы у больных с врожденной косолапостью не всегда достаточно эффективны. Это определяет необходимость использования

оперативного метода для коррекции мышечного баланса голени и стопы. При типичной врожденной косолапости с этой целью наиболее обосновано применение пересадки передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. Операцию проводят только на полностью корригированной конечности, если через 6 мес и более после снятия с нее гипса у ребенка имеется внутренняя установка стоп при ходьбе или отмечается тенденция к рецидивированию

варуса стопы. После снятия гипса с корригированной конечности обязательно в течение 1—2 лет применение съемных туторов в сочетании с деротационной шиной на время дневного и ночного сна, а также использование

ортопедической обуви. Особенности лечения позиционной, вторичной и артрогрипотической врожденной косолапости. Отсутствие выраженных деформаций скелета стопы определяет методы и тактику лечения позиционных и вторичных врожденных эквиноварусных деформаций у детей. Позиционная косолапость, как правило, поддается консервативной коррекции методом этапных редрессаций с последовательностью исправления элементов деформации. В первую очередь в деформированной стопе исправляют приведение ее переднего отдела, затем корригируют супинацию, в заключение исправляют эквинус. С целью фиксации конечности используют лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра при согнутой под углом 90° в коленном суставе голени. Через 4—6 мес после достижения полной коррекции деформации, но не ранее 8-месячного возраста можно переходить на постоянное ношение укороченных гипсовых повязок или пластиковых туторов до верхней

трети голени в сочетании с деротационными шинами. Постоянную фиксацию конечности желательно закончить к 12-месячному возрасту ребенка и перейти к использованию туторов на время сна и ношению ортопедической обуви в течение 1—3 лет. Значительную трудность при коррекции позиционной врожденной косолапости может представить устранение эквинуса стопы. Даже полностью корригированный, он может, несмотря на фиксацию конечности тутором или гонитной гипсовой повязкой, рецидивировать. Вероятно, это связано с остаточными мягкотканными контрактурами заднемедиального отдела голени и стопы. В связи с этим особое место в комплексном лечении позиционной врожденной косолапости занимают расслабляющие процедуры на заднемедиальную группу мышц голени (массаж, электрофорез спазмолитиков и др.) и, безусловно, противопоказана ее стимуляция. В случае, если, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, деформация стопы все же рецидивирует, показано оперативное лечение. Показания к оперативной коррекции костно-суставных взаимоотношений голени и стопы у детей с позиционной врожденной косолапостью могут возникнуть и при позднем начале ее лечения (позднее 3-месячного возраста). В этом случае уже возникшая ригидность деформированной стопы может не позволить

компенсировать все компоненты косолапости консервативно. В зависимости от полноты достигнутой консервативно коррекции при хирургическом лечении позиционной врожденной косолапости мы рекомендуем использовать широко известную операцию Зацепина либо более ограниченное вмешательство — заднюю тенолигаменто-

капсулотомию. В комплексе мероприятий по лечению позиционной врожденной косолапости большое внимание должно уделяться реабилитации функции экстензорно-пронаторной группы мышц голени и выработке навыков правильной наружной установки стоп при ходьбе. Проводить эти мероприятия необходимо с первых месяцев жизни по той же методике, что и при типичной врожденной косолапости. В периодах гипсовой фиксации при лечении позиционной врожденной косолапости возможно применение функциональных методов лечения, предложенных М. В. Furlong (1960) и В. Я. Виленским (1973). При недостаточной эффективности консервативной реабилитации функции разгибателей и пронаторов стоп может появиться необходимость сухожильно-мышечной пластики. При данной патологии возможны пересадки на наружный край стопы или на сухожилия малоберцовых мышц сухожилий передней или задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца. Методика и тактика лечения вторичных эквиноварусных деформаций стоп принципиально отличается от таковых при типичной и позиционной врожденной косолапости. Лечебные мероприятия при коррекции вторичной врожденной косолапости прежде всего направлены на устранение или компенсацию первичных этиопатогенетических факторов, вызывающих деформацию стопы. Только полная и быстрая их ликвидация (до формирования выраженных и устойчивых контрактур конечности) позволяет достичь полноценной и стабильной коррекции деформации. Использованные для этого методы могут быть как консервативными (лечебная физкультура, массаж, физио- и фармакотерапия и др.), так и оперативными (иссечение амниотических перетяжек, пластика спинномозговых грыж, сухожильно-мышечные пластики и др.).

Способы редрессации и фиксации стопы также в каждом случае выбирают индивидуально. Для этого можно использовать шины различных конструкций, компрессионно-дистракционные аппараты, гипсовые лонгеты, тутора. Лечение артрогрипотической косолапости представляет отдельную большую проблему детской ортопедии. Ее коррекция является составной частью комплексной терапии артрогрипоза и проводится согласно основным принципам лечения данного заболевания. Учитывая высокую степень тяжести и прогрессирования костно-суставных нарушений при артрогрипозе, добиться функциональной и опорной способности конечности у детей удается только с применением различного вида операций как на костях, так и на мягких тканях в сочетании с коррекцией аппаратами внешней фиксации. Лечение рецидивов и вторичных деформаций стоп в исходе лечения врожденной косолапости.

Рецидив врожденной косолапости — это возвращение вновь одного или нескольких компонентов первичной деформации, если изначально была достигнута полная ее коррекция, подтвержденная клинически и рентгенологически. Помимо рецидива, в исходе лечения врожденной косолапости возможно формирование вторичных деформаций стоп: плоско- и пяточно-вальгусной (в том числе ≪стопы-качалки ≫), ≪ластообразной≫ и ≪флаговой≫ стопы. Причины рецидива и других вторичных деформаций, стоп многообразны. Они связаны как с ошибками в методике и тактике коррекции формы и реабилитации функции стопы при лечении врожденной косолапости, так и с тяжестью самого порока развития и сопутствующих ему заболеваний. Методику и тактику лечения вторичных деформаций стоп после коррекции врожденной косолапости выбирают в каждом конкретном случае индивидуально. Элементы деформации хорошо устраняются с помощью аппаратов внешней фиксации в сочетании со

стабилизирующими и корригирующими операциями на костях и суставах стопы, в том числе и с использованием имплантатов из биосовместимых материалов. При этом надо отметить, что корригирующие операции у детей до 12 лет надо стараться проводить только на мягких тканях. Очень щадящие и ограниченные вмешательства на костях применяют только в крайних случаях у детей не моложе 4—6 лет. Такие операции, как трехсуставной артродез стопы, могут быть использованы только после 12-летнего возраста. При лечении рецидива и других вторичных деформаций стоп после коррекции врожденной косолапости необходимо не только полностью корригировать форму и скелет стопы, но и максимально устранить факторы, приводящие к их формированию (нервно-мышечные нарушения, стягивающие рубцы, диспропорция роста стопы, прогрессирующие нарушения биомеханики ходьбы). Для этого используют консервативные и оперативные мероприятия, включая сухожильно-мышечные пластики. Лечение некорригированной и недокорригированной косолапости у детей от одного года до 3 лет рекомендуется проводить по

общим принципам первичной коррекции врожденной косолапости, изложенным выше, с той лишь разницей, что интервалы между редрессациями у них должны быть увеличены до 8—14 дней, а длительность каждого этапа коррекции при наличии положительной динамики может быть увеличены до шести—восьми смен гипса. Дети старше 3 лет, имеющие остаточную деформацию стопы или некорригированную врожденную косолапость, должны лечиться

только оперативно и с применением компрессионно-дистракционных аппаратов. Выбор методики и тактики вмешательств в данном случае должен быть строго индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, степени выраженности компонентов деформации, состояния мягкотканных структур деформированной конечности,

сопутствующих заболеваний и пороков развития, а также других факторов.

Билет 9

1.Методика обследования пострадавших.Современные методы диагностики в травматологии и ортопедии.

Методы обследования больных при травмах:

Опрос больного

Осмотр больного

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Функциональные методы обследования

Обследование больного с травмой или её последствиями состоит

в опросе (жалобы и анамнез травмы), осмотре, пальпации, перкуссии,

аускультации, определении объёма движений в суставах, измерении

длины конечностей, определении мышечной силы и функций

конечности, и только после этого прибегают к выбору дополнительных

методов исследования: лабораторных, рентгенологических,

ультразвуковых и т.д.

ОПРОС БОЛЬНОГО

Если больной без сознания, необходимо выяснить, если возможно,

обстоятельства и механизм травмы у сопровождающих его лиц.

Если больной в сознании, его жалобы могут указывать на основной

источник боли и часто — на сегмент повреждения.

Очень важную роль играет анамнез. Необходимо выяснить

время, место и обстоятельства травмы. Если первые два фактора

интересуют юридические органы, то по механизму травмы можно

предположить диагноз или опровергнуть его. Например, если пострадавшего

ударили палкой по спине, могут быть сломаны отростки

и дуга позвонка, но никак не тело. Если пострадавший утверждает,

что стопа подвернулась кнаружи, то возможен перелом лодыжек

типа Дюпюитрена, но не перелом Мальгеня

ОСМОТР БОЛЬНОГО

Осмотр начинают с момента поступления пациента в приёмный

покой или травматологический кабинет. Если больной передвигается

самостоятельно, необходимо обратить внимание на его походку,

на то, как он садится, снимает одежду, на его мимику и защитные

движения при этом. Пальпация

Пальпация в постановке травматологического диагноза играет важную (если

не решающую) роль. С её помощью можно определить точку наибольшей болезненности,

наличие гематомы, жидкости в полости сустава, деформацию кости, её

патологическую подвижность, крепитацию. Пальпаторно выявляют достоверный

признак перелома — симптом осевой нагрузки. Проверяют его путём сдавления

длинной трубчатой кости или сегмента костей конечности по продольной оси. При

этом возникает боль в месте перелома. При ощупывании можно определить нарушение

внешних ориентиров костей, образующих суставы.

Перкуссия и аускультация

Эти два метода обследования используются при травмах грудной клетки и органов

брюшной полости для диагностики повреждений сердца, лёгких, кишечника

(перитонит, внутреннее кровотечение и т.д.). При переломах длинных трубчатых

костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звукопроводимости:

приставляют фонендоскоп, например, к большому вертелу бедренной

кости, а согнутым III пальцем поколачивают по мыщелку бедра. При целой

кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук

не проводится. Если отломки контактируют, звукопроводимость резко снижена по

сравнению со здоровой стороной. Определение объёма движений в суставах

Всегда проверяют объём активных движений в суставах, а при их ограничении —

и пассивных. Объём движений определяют при помощи угломера Измерение длины и окружности конечностей

Измерение длины и окружности конечностей выполняют как на повреждённой,

так и на здоровой конечности. Полученные данные сравнивают, что даёт представление

о степени анатомических и функциональных нарушений.

Определение силы мышц

Мышечную силу определяют методом действия и противодействия, т.е. больного

просят выполнять свойственное для сустава движение и, противодействуя

рукой исследующего, определяют напряжение мышц. Силу мышц оценивают по

5-балльной системе

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические анализы

Под клиническими исследованиями понимают в первую очередь общие анализы

крови, мочи и кала. Это тот минимум лабораторных исследований, без которого

пострадавшему невозможно провести полноценную терапию, а тем более

выполнить хирургическое вмешательство без риска получить тяжёлое осложнение

или даже летальный исход. ДРУГИ