Вывихи ключицы. Вывих акромиального конца.

Различают консервативные и оперативные способы лечения.

Консервативное лечение

Вправление вывихнутого акромиального конца ключицы не представляет трудностей, однако удержать его в нужном положении консервативными методами довольно сложно. Для фиксации используют разнообразные повязки,

шины и аппараты, дополненные пелотом, давящим на акромиальное сочленение. Рассмотрим некоторые из них.

Повязка Волковига. После анестезии места повреждения 20-30 мл 1% раствора прокаина вправляют ключицу. На область акромиально-ключичного сочленения накладывают ватно-марлевый пелот, фиксируют его полоской липкого пластыря

от акромиального отростка через надплечье кзади и книзу, затем по задней поверхности плеча, вокруг локтевого сустава и возвращаются по передней поверхности плеча к исходной точке. Повязку накладывают при отведённом кнаружи и кзади

плече. В подмышечную область вкладывают небольшой валик, руку опускают, фиксируют косынкой. Другим способом фиксации пелота служит наложение пластырной повязки при отведённом плече от надплечья до нижней трети плеча по наружной поверхности. Фиксацию подкрепляют второй полоской, идущей перпендикулярно первой(крестообразно). Руку опускают, что усиливает натяжение пластыря и удержание ключицы. И ту и другую пластырные повязки целесообразно подкрепить наложением повязки Дезо.

Гипсовая повязка служит наиболее частым способом фиксации. Применяют различные модификации торакобрахиальных повязок, гипсовую повязку Дезо и другие, но с обязательным использованием пелотов. Срок иммобилизации при всех консервативных способах составляет 4-6 нед. В последующем показано реабилитационное лечение.

Хирургическое лечение

При безуспешности консервативного лечения и при застарелых вывихах больных следует направить в стационар для оперативного лечения. Суть его заключается в создании акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шёлк, капрон, лавсан). Наиболее часто применяют операции по способу Бома, Беннеля, Уоткинса-Каплана. После хирургического вмешательства накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку сроком на 6 нед. Подкупающие по простоте операции восстановления акромиально-ключичного сочленения спицами, шурупами, путём сшивания и другими подобными способами без пластики клювовидно-ключичной связки выполнять не следует из-за большого количества рецидивов. Клювовидно-ключичная связка — основная связка, отвечающая за удержание ключицы.

Приблизительный срок нетрудоспособности Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Вывих грудинного конца ключицы. Наилучшие анатомические и функциональные результаты достигаются при хирургическом лечении. Наиболее часто производят операцию Марксера: фиксируют ключицу к грудине П-образным

трасоссальным швом. Отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку накладывают на 3—4 нед.

3. См билет 25

 

Билет 7

1. см билет 20

3. Врожденная мышечная кривошея.

Под врожденной мышечной кривошеей следует понимать стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обусловленное ее недоразвитием, а также травмой в перинатальном периоде, сопровождающееся наклоном головы и ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, а в тяжелых случаях — деформацией черепа, позвоночника, надплечий.

Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени окончательно не установлены. Предложено несколько теорий, объясняющих причину развития врожденной мышечной кривошеи.

· 1. Травматическое повреждение при рождении. Сформировавшаяся в области гематомы рубцовая ткань приводит к укорочению мышцы. По мнению С. А. Новотельнова, рубцовому перерождению мышцы способствуют рефлекторные нарушения трофики.

· 2. Ишемический некроз мышцы. Во время родов плечико плода давит на верхнюю часть шеи, в результате чего развивается ишемическая контрактура мышцы.

· 3. Инфекционный миозит. Согласно данной теории, еще внутриутробно в мышцу проникают микробы с последующим развитием инфекционного миозита.

· 4. О. Witzel (1891) считал, что грудино-ключично-сосцевидная мышца развивается неправильно уже во внутриутробном периоде. Во время родов укороченная мышца травмируется, в области разрыва мышцы формируется гематома, которая замещается фиброзной тканью.

· 5. Длительное наклонное положение головы в полости матки. При узкой полости матки, а также амниотических перетяжках голова плода находится длительное время в вынужденном положении, что приводит к укорочению мышцы и ее травме во время родов.

Зацепин предлагает рассматривать данную патологию как укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

развившееся вследствие ее врожденного недоразвития, а также травмы во время родов и в послеродовом периоде.

В зависимости от сроков появления клинической картины врожденной мышечной кривошеи принято различать две ее формы: раннюю и позднюю. При ранней форме врожденной мышечной кривошеи, которая наблюдается только у 4,5—14% больных, уже с рождения или в первые дни жизни обнаруживаются укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наклонное положение головы, асимметрия лица и черепа. При поздней форме, которая встречается у преобладающего большинства больных, клинические признаки деформации нарастают постепенно. В конце 2-й — начале 3-й недели жизни у больных в средней или средненижней трети мышцы появляется плотной консистенции утолщение. Утолщение и уплотнение мышцы прогрессируют и достигают максимальной величины

к 4—6 нед. Размеры утолщения могут колебаться от лесного ореха до грецкого. В ряде случаев мышца приобретает вид легкосмещаемого веретена. Кожа над уплотненной частью мышцы не изменена, признаки воспаления отсутствуют. С появлением утолщения становятся заметным наклон головы и поворот ее в противоположную сторону,

ограничение движений головы. В дальнейшем под влиянием консервативного лечения или спонтанно происходит обратное развитие утолщенной части мышцы. Уплотнение уменьшается в размерах и через 2—12 мес исчезает. Мышца приобретает нормальную эластичность и толщину. У 11—20% больных по мере уменьшения утолщения мышцы происходит ее фиброзное перерождение. Мышца становится менее растяжимой и эластичной, отстает в росте от мышцы противоположной стороны. При внешнем осмотре и пальпации отмечаются натяжение одной или всех головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы, их истончение, повышенная плотность. Кожа над напряженной мышцей приподнята в виде кулисы. Вследствие сближения точек прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы голова наклоняется в сторону поражения и поворачивается в противоположную. Развиваются и усугубляются вторичные деформации лица, черепа, позвоночника, надплечий. Тяжесть сформировавшихся вторичных деформаций находится в прямой зависимости от степени укорочения мышцы и возраста больного. При длительно существующей кривошее развивается тяжелая асимметрия черепа. Половина черепа со стороны измененной мышцы уплощена,

высота его меньше, чем со стороны неизмененной мышцы, глаза, брови расположены ниже, чем на неизмененной стороне. Попытки сохранить вертикальное положение головы способствуют поднятию плечевого пояса, деформации ключицы, боковому перемещению головы в сторону укороченной мышцы. В тяжелых случаях развивается сколиоз в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника выпуклостью в сторону неизмененной мышцы. В дальнейшем формируется компенсаторная дуга в поясничном отделе позвоночника. Врожденная мышечная кривошея с укорочением обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц встречается крайне редко. У этих больных вторичные деформации лица не выражены, отмечаются резкое ограничение объема движений головы и искривление позвоночника в сагиттальной плоскости. С обеих сторон определяются напряженные, укороченные, плотные и истонченные головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При врожденной мышечной кривошее ведущая роль принадлежит консервативному лечению. Начатое с момента выявления симптомов заболевания последовательное, комплексное лечение позволяет восстановить форму и функцию пораженной мышцы у 74—82% больных. Редрессирующие упражнения направлены на сохранение и восстановление длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При проведении упражнений необходимо избегать грубых насильственных движений, так как дополнительная травма усугубляет патологические изменения мышечной ткани. Проводящий корригирующие

упражнения одной рукой удерживает плечо на стороне измененной мышцы, а другой наклоняет голову в сторону неизмененной мышцы и затем поворачивает в противоположную сторону. В положении максимальной коррекции голову удерживают в течение 10—15 с. Занятия проводят 4—5 раз в день по 10—15 мин. Манипуляции лучше всего проводить руками матери, однако за ее действиями необходим медицинский контроль. Для пассивной коррекции измененной мышцы ребенка укладывают здоровой половиной шеи к стенке, а измененной — к свету.

При кормлении ребенка, ношении его на руках необходимо следить, чтобы голова его была наклонена в сторону неизмененной мышцы, а повернута в противоположную сторону. Массаж шеи направлен на улучшение кровоснабжения измененной мышцы и повышение тонуса здоровой перерастянутой мышцы. Его используют как дополнительный метод лечения, а также как подготовку к корригирующим упражнениям. Массаж начинают со

здоровой мышцы. II—III—IV пальцами левой руки производят легкие круговые движения в направлении от уха к ключице в течение 5 мин. Массаж пораженной мышцы начинают с легкого поглаживания от уха к ключице. Затем поглаживания начинают от середины измененной мышцы, при этом II палец скользит вверх, а III —вниз. Напряженную мышцу нельзя разминать и растирать. Во время массажа голове придается положение, в котором достигается максимальное расслабление мышцы. Интенсивность и продолжительность упражнений и массажа должны

проводиться с учетом происходящих процессов в мышце. Во время увеличения опухолевидного образования они должны быть щадящими, их интенсивность должна увеличиваться по мере уменьшения патологического процесса. Для сохранения достигнутой коррекции после проведенного массажа и редрессирующих упражнений

рекомендуется удерживать голову мягким воротником типа Шанца. Физиотерапевтическое лечение проводят с целью улучшения кровоснабжения пораженной мышцы, рассасывания Рубцовых тканей.С момента выявления кривошеи назначают тепловые процедуры: парафиновые аппликации, соллюкс, УВЧ. В возрасте 6—8 нед назначают электрофорез йодида калия, лидазы. Курс электрофореза состоит из 30 сеансов, проводимых через день. Через 4—6 мес курс лечения повторяют. По достижении больным возраста 1—2 лет консервативные методы лечения исчерпывают свои возможности, и при наличии клинических признаков кривошеи показано хирургическое лечение.

В настоящее время для устранения врожденной мышечной кривошеи наиболее широко применяют открытое пересечение головок измененной мышцы в нижней ее части. Техника операции следующая. Больного укладывают на спину, под надплечья подкладывают плотную подушку высотой до 7 см, голову отклоняют назад и поворачивают в противоположную операции сторону. Горизонтальный разрез кожи проводят на 1—2 см проксимальнее ключицы в проекции головок укороченной мышцы. Послойно до головок рассекают мягкие ткани. Под измененные головки подводят зонд Кохера, над которым их поочередно пересекают. После тщательного гемостаза при необходимости

рассекают тяжи, дополнительные головки, задний листок поверхностной фасции. Рассекают поверхностную фасцию в боковом треугольнике шеи, как это рекомендует С. Т. Зацепин. Рану зашивают. В редких случаях, когда устранить контрактуру измененной мышцы путем ее пересечения в нижнем отделе не удается, операцию дополняют пересечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем отделе дистальнее сосцевидного отростка по

Ланге. При укорочении мышцы не более чем на 40% по отношению к здоровой хорошие результаты лечения были получены и при пластическом удлинении грудино-ключично-сосцевидной мышцы по методике Федерля. Проводят разрез мягких тканей непосредственно над ключицей и параллельно ей длиной 6—7 см. Послойно рассекают

фасциальные листки и выделяют грудино-ключично-сосцевидную мышцу на протяжении нижней и средней трети. Отсекают латеральную головку от ключицы, а медиальную в средней трети от мышцы. В положении гиперкоррекции сшивают медиальную головку с латеральной конец в конец. Основными задачами послеоперационного периода являются сохранение достигнутой гиперкоррекции головы и шеи, предупреждение развития рубцов, восстановление тонуса перерастянутых мышц здоровой половины шеи, выработка правильного стереотипа положения головы.

Первые 2—3 дня после операции голову в положении гиперкоррекции фиксируют мягкой повязкой типа Шанца. В дальнейшем иммобилизацию в течение месяца осуществляют гипсовой повязкой. При наложении гипсовой повязки необходимо следить за тем, чтобы голова больного была наклонена в противоположную от операционной

раны сторону, повернута в сторону пересеченной мышцы, шейный отдел позвоночника отклонен назад, а голова наклонена вперед. После снятия гипсовой повязки больным рекомендуют в течение 3—6 нед ношение мягкой повязки типа воротника Шанца. Одновременно назначают массаж для восстановления тонуса мышц на стороне непораженной мышцы, лечебную физкультуру. Для предупреждения развития рубцов проводят физиотерапевтическое лечение:

электрофорез йодида калия, лидазы, ронидазы. Показаны также грязелечение и парафинотерапия. Диспансерное наблюдение за больными осуществляется до окончания роста. 

Врожденная мышечная кривошея вследствие аплазии грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Причиной развития истинной мышечной кривошеи при аплазии грудино-ключично-сосцевидной мышцы является преобладание тонуса мышцы на непораженной стороне шеи. Вследствие аплазии одной из мышц сохранившаяся грудино-ключично-сосцевидная мышца, являясь мышцей-синергистом, приобретает функцию мышцы-антагониста. Сформировавшийся

вследствие этого мышечный дисбаланс приводит к развитию характерной клинической картины. Голова наклонена в сторону сохранившейся мышцы и повернута в здоровую, подбородок слегка приподнят. Голова на стороне ≪здоровой≫ мышцы уплощена, угол глазной щели и угол рта расположены ниже. При осмотре шеи определяются контуры только одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На пораженной стороне контуры этой мышцы не прослеживаются, в ее проекции отмечается западение мягких тканей, распространяющееся от сосцевидного отростка до грудино-ключичного сустава. Плечевой пояс на стороне пораженной мышцы опущен, что создает впечатление удлиненной шеи. Активный наклон головы в сторону отсутствующей мышцы ограничен. При попытке пассивно устранить порочное положение голова свободно выводится в среднее физиологическое положение. Хирургическое лечение истинной мышечной кривошеи при аплазии грудино-ключично-сосцевидной мышцы разработано в 1981 г.

Ю. А. Веселовским. Для замещения отсутствующей мышцы он предложил использовать часть перемещенной трапециевидной мышцы. Техника операции следующая. На стороне поражения, в проекции верхнего угла лопатки, производят овальный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции на протяжении6—8 см. Выделяют, мобилизуют, а затем отсекают от ости лопатки дистальный конец верхней порции трапециевидной мышцы. В области надплечья по направлению к средней трети ключицы в подкожной жировой клетчатке формируют канал. Производят поперечный разрез кожи в области средней трети ключицы длиной 3—4 см. Поднадкостнично на протяжении 3 см выделяют ключицу. Выделенную и мобилизованную часть трапециевидной мышцы проводят в сформированный в подкожной жировой клетчатке канал и в положении коррекции надплечья, головы и шеи лавсановой нитью трансоссально фиксируют к средней трети ключицы. Лопатку приводят к позвоночнику (ориентиром является положение медиального края лопатки на противоположной стороне) и фиксируют ее к остистым отросткам нижних шейных позвонков лавсановой лентой или аллофасцией. Один конец лавсановой ленты или фасции трансоссально фиксируют к верхнему углу лопатки, а другой —

к остистым отросткам Cvi—CVII. Раны послойно ушивают. Иммобилизацию надплечья в корригированном положении осуществляют отводящей торакобрахиальной гипсовой повязкой в течение 5—6 нед. К концу 3-й недели после операции назначают восстановительное лечение, направленное на тренировку перемещенной части трапециевидной мышцы, восстановление ее тонуса, предупреждение развития спаечного процесса.

Врожденная мышечная кривошея при аномалиях развития трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Данная форма кривошеи встречается редко и обусловлена врожденным недоразвитием и укорочением мышцы. Преимущественно бывают поражены передние отделы трапециевидной мышцы. Голова больных в этих случаях отклонена кзади, наклонена в сторону измененной мышцы и повернута в противоположную сторону. В ряде случаев отмечается более

высокое стояние лопатки. При незначительном укорочении проводят консервативное лечение (редрессирующие упражнения, массаж, электрофорез лидазы, йодида калия, озокерит, воротник типа Шанца). В тяжелых случаях показано рассечение измененной мышцы. Кривошея при врожденных крыловидных складках шеи. В основе развития деформации лежит неравномерное расположение шейных складок при редко встречающейся патологии — крыловидной шее (pterigium colli). Характерным клиническим симптомом заболевания является наличие кожных складок в виде треугольника, распространяющихся от боковых поверхностей головы до надплечий, и короткая шея. Встречаются аномалии развития мышц и позвоночника. Пластика кожных складок встречными треугольными лоскутами позволяет получить хороший косметический результат.

 

Билет 8

1. см билет 21

2. Переломы лодыжек (суппинационные, пронационые). Лечение.

Показания к госпитализации

Пострадавших с переломом одной лодыжки лечат амбулаторно или под наблюдением семейного врача.

Консервативное лечение

В место повреждения вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина и через 10 мин приступают к репозиции. Больной лежит на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Сопоставление отломков производят движением

стопы, обратным механизму травмы, под контролем и с помощью пальцев хирурга. Например, если при избыточной супинации и аддукции стопы произошёл отрывной перелом латеральной лодыжки со смещением фрагмента книзу, необходимо стопе придать пронационно-абдукционное положение. Затем пальцами проконтролировать уровень восстановления отломка, при необходимости усилить его и прижать фрагмент к материнскому ложу. Стопе придать нормальное или гиперкорригированное положение (абдукционно-пронационное). Конечность иммобилизуют задней корытообразной лонгетой или циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени по концов пальцев.

Объём иммобилизации при переломе лодыжки, как и при переломе лучевой кости в типичном месте, — исключение из общего правила, так как не захватывает вышележащий сустав. Срок фиксации конечности при переломе наружной лодыжки — 4 нед, при переломе внутренней — 6 нед. Назначают УВЧ на область повреждения и движения пальцами стопы с 3-го дня после травмы. Статическое сокращение мышц повреждённого сегмента и общеукрепляющая лечебная физкультура показаны на протяжении всего курса лечения. После снятия гипса назначают ЛФК для голеностопного сустава, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит), ванны (содовые, солёные) с ЛФК в воде, электрофорез прокаина, препаратов кальция и фосфора на область перелома, механотерапию и т.д.