Деформирующий артроз крупных суставов.

Выделяют идиопатический (неясной этиологии) - начинается с разрастания геалинового хряща, постишемический (в результате идиопатического некроза головки бедренной кости) посттравматический (в результате травмы) Вначале посттравматический асептический некроз головки бедренной кости, постангиотрафический (в результате перенесения болезни Пертиса или др заболеваний, в результате которых деформируется только головка бедренной кости), диспластический (недоразвитие суставной поверхности головки бедра и вертлужной впадины (после врожденного вывиха бедра), постинфекционный (при болезни Бехтерева, гнойных заболеваниях, туберкулезе), дизгормональньй (после длительного применения кортикостероидов и антидеприсантов) На рентгене в зависимости от стадии заболевания определяется от незначительного сужения суставной щели до отсутствия ее.Лечение: Консервативное: при первой и второй стадии заболевания любой этиологии. Если несмотря на консервативное лечение процесс прогрессирует и нарастает деформация и расстройство функции, показано оперативное лечение. Операции:

1 группа - коррегирующие, 2 - мобилизирующие 3 - костно­пластические, 4 - стабилизирующие, 5 - восстановительные (эндопротезирование), б – паллеативные

 

Билет 5

1. см билет 18

2. см билет 24

3. Дегенеративно-дистрофические заболевания костей

Болезнь Педжета – деформирующая остеодистрофия. Заболевают в 40-50 лет, преимущественно мужчины. Процесс локал-ся в длин труб костях, костях черепа, таза, позвоночника.

Патогенез: в основе первоначальные изменения жизнедеятельности костной ткани при нормальном течении обменных процессов. Рентген: в виде утолщения костей, их деформация с саблевидным искривлением. Корковый слой кости расширяется, приобретает балочную структуру с неравномерными пространствами между балками. Костномозговой канал резко сужен. Губчатая кость эпифизов приобретает грубый рисунок с очагами остеопороза и остеосклероза. В кости нарушается остеобластическая функция затем опорная и двигательная. Клиника: Протекает длительно и бессимптомно, ранний симптом: умеренные, тянущие, усиливающиеся по ночам и изменения атмосферного давления боли в костях. Отчетливым клиническим проявлением является патологический перелом. Так же вторичные изменения мышечно-связочного аппарата в виде гипотрофии мышц с постепенно усиливающейся контрактурой суставов. Вторичные неврологические расстройства – при наличии патологического процесса в позвоночнике. Лабораторно: повышение активности щелочной фосфатазы в 20-30 раз, активность кислой фосфатазы в пределах нормы, повышение содержания фосфора в крови и моче, кальций в норме. Сущность паталогического процесса – остеокластическая резорбция губчатого вещества и каналов эстиона с их замещением фиброретикулярной тканью, что дает картину остеолиза. Кость становится толще и мягче в результате чего не выдерживает физиологической нагрузки и деформируется. Имеется 2 типа течения: активный и торпидный. При активном типе 2 фазы: фаза остиолиза и фаза сочетание остеолиза и реконструкции костей. Торпидное течение характеризуется преобладание остеобластической функции над резорбцией, в результате чего деформация прогрессирует медленно. Однако во вновь образованной фиброретикулярной ткани возникают кисты. Может переродиться в саркому, тогда показано оперативное лечение.

Болезнь Реклингхаузена – гиперпаратиреоидная остеодистрофия.

Патогенез: Усиление секреторной функции паращитовидных желез с выделением паратгормона, что приводит к усилению резорбции кости с нарушением минерального обмена. В частности к активному выделению кальция с усилением выделительной функции почек. При первичном гиперпаратиреозе – нарушается фосфорно-кальциевый обмен, а так же усиливается выделение натрия и хлоридов, что способствует мочекаменной болезни, также нарушается белковый, углеводный и минеральный обмен. В связи с потерей кальция и накоплением фосфора у больного развивается азотемия и почечный ацидоз, что резко снижает остеобластическую функцию. Таким образом, декомпенсация остеобластической функции при первичном гипертиреозе ведет к развитию генерализованной остеодистрофии, а при вторичном – к остиомаляции. Течение: хроническое, чаще страдают женщины 20-50 лет. Ранние симптомы: общая слабость и повышенная утомляемость, появляются признаки гипотрофии мышц. Первый признак нарушения функции почек – полиурия, жажда, повышение аппетита при нарастающей анемии, уже в это время возможно появление признаков ПКБ. Затем развивается висцеральный синдром: диспепсические расстройства в виде потери аппетита, появление запоров или поносов с тошнотой, рвотой, в полоть до ахилии. В этот период рецидивируют язвенная болезнь, ЖКБ, панкреатит, нарушается функция миокарда, развивается гипертоническая болезнь. Первый клинический синдром: нарастающие боли в костях, снижение общего тонуса мышц слабость, адинамия, паталогические переломы. Биохимия: гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипофосфатемия, гиперфосфатурия, увеличение активности щелочной фосфатазы и содержания и содержания мукопротеинов. Рентген: системный остеопороз в виде резко выраженного разрежения костей в связи с замещением костной ткани фиброретикулярной. Лечение: Радикальное удаление опухоли паращитовидной железы. При грубых деформациях – операции типа коррегирующей остеотомии в сочетании с алло- или аутопластикой костной тканью.

 

Билет 6

1. см билет 19

2. Повреждение ключицы. Лечение

Это трубчатая кость S-образной формы. Абсолютная длина ключицы взрослого человека составляет 12—16 см. Ключица состоит из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Последние несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной.

Переломы ключицы.

Различают консервативный и оперативный методы лечения. Наиболее часто консервативное лечение заключается в одномоментной репозиции и устойчивой фиксации отломков. Обезболивание местное. В область перелома вводят 10—20 мл 1 % раствора новокаина. Выждав 5—7 мин, приступают к манипуляции. Цель репозиции — подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует

несколько способов сопоставления отломков ключицы.

Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10—15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного, захватывая руками подмышечные впадины, производит смещение надплечий кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй производит вправление и удержание отломков.

Второй способ. Этот способ аналогичен первому, но выполняется при вертикальном положении больного, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину больного, максимально поднимает и разводит надплечья.

Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.

Третий способ. Используется при отсутствии помощника. Рядом ставят два табурета, на них боком друг к другу усаживаются больной и хирург. Последний заводит свое предплечье в подмышечную впадину больного, одновременно своей грудной клеткой удерживает плечо и локтевой сустав пострадавшего в положении приведения.

Затем врач своим предплечьем поднимает надплечье больного и, действуя, как рычагом, отводит его кзади. Свободной рукой сопоставляет отломки.

 Выполняя любой из способов репозиции, не следует отводить плечо, так как при этом натягивается

большая грудная мышца, приводится плечевой сустав, что затрудняет сопоставление отломков. По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении,

достигнутом репозицией. Лучше всего для этого подходит гипсовая повязка. Из множества предложенных выдержала испытание временем и заслужила признание повязка Смирнова и Вайнштейна. Выполняя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину. Надежная фиксация отломков достигается шиной Кузьминского. В случае неудачи при одномоментной репозиции эта шина может быть использована для постепенного (в течение 2—3 дней) сопоставления отломков. Правильная установка сегментов тела плечевой кости, коррекция тяги путем перемещения ремней позволяют использовать шину как репонирующее приспособление.

Неплохие результаты дает метод Титовой при правильном его использовании. Автор проводит лечение с помощью определенных размера и формы ≪овала≫, помещенного в подмышечную впадину больного. Руку подвешивают на косынке. Применяют раннее функциональное лечение. Оперативное лечение переломов ключицы выполняется по строгим показаниям. Такими показателями являются повреждение сосудисто-нервного пучка, открытые переломы, многооскольчатые переломы с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи острым отломком. Если отломок с острым краем значительно выстоит, а кожа в месте выпячивания анемична (белого цвета), не следует ждать пролежня мягких тканей. Необходимо оперировать больного,

что даст возможность произвести разрез в нужной проекции и в асептических условиях. Оперативное лечение

заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов. Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть внедрен

со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт пробивают в периферический отломок до выхода за акромион, а затем, сопоставив костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок, перемещая его в обратном направлении. Возможен и накостный остеосинтез пластиной. После операции накладывают гипсовую лонгетную повязку. В настоящее время для лечения переломов ключицы применяют и аппараты внешней фиксации.

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4—6 нед. С 3—4-го дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для неиммобилизированных суставов. На 7—10-й день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. По истечении срока иммобилизации снимают гипсовую повязку и производят рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, водолечение в бассейне и т. д. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.