II этап лечения желательно проводить в местном кардиоревмато-логическом санатории.

Продолжается курс антиревматической терапии, прово­дится бициллино-профилактика, лечение очагов хронической инфекции, реабилитационные мероприятия.

III этап лечения проводится в детской поликлинике, ре­бенок должен находиться на диспансерном учете в III груп­пе здоровья.

 

Сахарный диабет, патогенез развития сд, клинические проявления у детей школьного, дошкольного и грудного возраста, кетоацидотическая, гипогликемическая комы, принципы лечения и снижения заболеваемости СД

Сахарный диабет – это заболевание в основе которого лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина, приводящая к нарушению всех возрастов обменов. СД может быть у детей всех возрастов, чаще пубертатный и школьный период.

1 тип – инсулинозависимые

2 типа не инсулинозависимые
Патогенез: поджелудочная железа – вторая по величине железа, у новорожденных – 2-3гр, у взрослых – 100 г, состоит из эндогенной и экзогенной части, эндокринная - внутрисекреторная.
Эндокринная - внутрисекреторная секреция и вывод гормонов в кровь образована островками Лангерданса.
В-клетки:60-80%->инсулин
А-клетки:10-30%->глюкагон
D -клетки:_____->соматостатин
рр-клетки:______->полипептид

Инсулин регулирует углеводный обмен, путем снижения уровня глюкозы в крови.
Секреция гормонов у плода начинается на 3 месяце беременности.
Секреция инсулина усиливается, количество глюкозы уменьшается – это является стимулом для А-клеток > выделяется глюкагон > распад глюкагена > выход глюкозы в кровь.
У новорожденных количество В-клетокв 2,5 раза больше, чем А-клеток, а в 6 месяцев в 3 раза больше.
Соматостотин угнетает выработку гипофиза, гормона роста, ингибирует освобождение глюкагона, гастрита и секрецию соляной кислоты.

Недостаток инсулина приводит к нарушению обмена глюкозы. Глюкоза накапливается в крови – гипергликемия.
Норма глюкозы – 3,5-5,5 ммоль/л.(в условиях севера допустимо до 6)
Гипергликемия приводит к глюкозурии
Почечный порок – это, когда уровень глюкозы в моче выше 9-10 ммоль/л.
В норме сахара в моче нет.
Глюкозурия приводит к полиурии(частые мочеиспускания), т.к. организм начинает выводить сахар. Уменьшается жидкая часть крови>жажда(полидипсия).
Вместе с жидкостью организм теряет жлектролиты(Са, Мg и др), происходит превращение углеводов в жиры и синтез белка, основной источник энергии – жир, >усиленная метаболизация жира из клеток жирового деао > пациент резко худеет> полифагия (повышение аппетита), снижение синтеза жира, усиление его распада, в крови накапливаются недоокисленные продукты жирового обмена-кетоновые тела> сдвиг кислотно-основного состояния > развивается ацидоз,
Клинические проявления у детей школьного, дошкольного и грудного возраста
3 стадии проявлений:
1) потенциальный
2)скрытый (латентый)
3) явный
Потенциальный – повышенный риск заболевания, но его развития не обязательно, уровень сахара в крови натощак и после нагрузки глюкозы в пределах нормы, наличие в родословной СД, м при рождении=4 и более кг, избыточный вес, частые ОРВИ.

 

Скрытый -клиника отсутствует, сахар в норме, но через 2 часа после нагрузки глюкоза не возвращается в норму

Явный - слабость, утомляемость, тошнота, головокружения, жажда, никтурия, резкое похудение, симптом накрахмаленных пелёнок.

Бурный: жажда, мочеиспускание до 4 л/сутки, симптомы обезвоживания, сухость кожи, слизистых, ярко-малиновый язык, потеря массы до 10 кг.
Медлительный: гнойно-воспалительные заболевания кожи(пиодермии и фурункулёз), воспаление слизистых оболочек (стоматит, конъюнктивит) частые заболевания верхних дыхательных путей.

 

Дети грудного возраста	Острое начало с малыми, часто не замеченными предвестниками болезни. Жажду и повышенное выделение мочи сложно распознать, поэтому патология диагностируется чаще на стадии, предшествующей коме (оглушенность, ступор) или при коме. Выделяют два клинических варианта начала: внезапное развитие – резкое обезвоживание, рвота, интоксикация быстро приводят к развитию комы; тяжесть состояния нарастает медленнее – нет прибавки в весе при отсутствии причин, прогрессирует дистрофия при хорошем аппетите у ребенка, малыш беспокоен и успокаивается только после питья; присоединение вторичной инфекции приводит к тому, что не поддаются лечению опрелости, особенно в паху; родители обращают внимание на как бы накрахмаленные пеленки после высыхания мочи и липкие пятна на полу после попадания мочи.
Дети от 1 года до 5 лет	Более острое и тяжелое начало болезни. Ее классические признаки у детей в таком возрасте не распознаются, и патология диагностируется в состоянии комы. Часто присутствует синдром нарушенного всасывания: увеличение размера живота, метеоризм, дефицит массы тела, задержка роста при повышенном аппетите у ребенка. Наблюдаются признаки кишечной дисфункции: учащенный неоформленный, непереваренный стул, значительное увеличение объема стула. Болезнь протекает крайне нестабильно, с частым снижение уровня глюкозы в крови (гипогликемия), развитием кетоза. Признаки гипогликемии нетипичны: беспокойство, неуправляемое поведение, отказ от еды, рвота при попытке накормить сладким, засыпание в неурочное время. Тяжелые гипогликемии могут развиваться в ночные часы и имеют неврологические последствия.
Дети старшего возраста	Симптомы болезни такие же, как и у взрослых: повышенное мочеизнурение, жажда, повышенный аппетит, снижение массы тела, ночное, иногда дневное недержание мочи. Однако при медленном развитии заболевания специфических жалоб нет, и обследование идет в неправильном направлении. Тогда СД у подростков выявляется случайно. Предвестники болезни – слабость, утомляемость, снижение успеваемости в учебе, головная боль, раздражительность. Могут быть упорные фурункулезы, ячмени, кожные болезни. У девочек бывает зуд в области наружных гениталий, других частей тела, нарушение менструального цикла. Часто СД у детей начинается признаками псевдоабдоминального синдрома: боль в животе, тошнота, рвота, которые возникают при стремительно развивающемся кетоацидозе. За несколько месяцев до проявления симптомов сахарного диабета иногда возникают спонтанные гипогликемии. Как правило, бывают после физической нагрузки или натощак, не сопровождаются судорогой и потерей сознания. Это состояние вызывает у ребенка повышенное желание кушать сладкое. Практически постоянные симптомы сахарного диабета – сухость кожи и слизистых поверхностей, «диабетический» румянец (на щеках, лбу, подбородке), сухая себорея на волосистой части головы, шелушение подошв и ладоней, сухие, ярко-красного цвета губы, заеды в уголках.

Кетоацидотическая кома

-резко выраженные диабетические расстройства, связанные с резко-выраженным ацедозом и кетозом на фоне гипергликемии:
Причины: поздняя диагностика, пропуск дозы инсулина, недостаток дозы инсулина, грубые погрешности в диете

Стадии:!) слабость, головокружение, головная боль, жажда, рвота, слизистая оболочка рта яркая, язык сухой с белым налётом, в уголках рта трещины, на щеках диабетический румянец, запах ацетона.

2) нарушение сознания, пациент заторможен, глубокое дыхание(кусмауля) усиленная рвота, повышены симптомы обезвоживания, черты лица заостряются, кожа дряблая и сухая, слизистая рта сухая с коричневым налётом, снижение тонуса глазных яблок, акроциаоноз, пере оральный цианоз, тоны сердца глухие, тахикардия, снижение АД, человек в сознании.

3)сознания нет, угасают рефлексы, анурия, гемодинамические расстройства.|>кома

Неотложная помощь

Госпитализация, ребёнка согреть, борьба с обезвоживанием, промывание желудка 4% р-ом гидрокарбоната натрия (для выведения кетоновых тел), оксигенотерапия, дегидратация физ.р-ом, инсулин(только короткого д-ия)

Гипогликемическая  кома

причины: передозировка инсулином, погрешности в диете, физическая нагрузка, любые заболевания, которые сопровождаются рвотой и диареей(нарушение электролитного обмена)

проявление: чувство голода, слабость, сильная головная боль, головокружение, тремор рук, онемение губ, языка, подбородка, ребёнок: возбуждённый, агрессивный, совершает немотивированные поступки, м.б. красочные галлюцинации, при утяжелении состояния – потоотделение становится профузным, возбуждение переходит в апатию, сонливость, снижение мышечного тонуса, угнетение рефлексов, тонические судороги, АД в норме, ребёнок теряет сознание>кома

Неотложная помощь

Сладкий чай, несколько кусочков сахара(5-6), конфеты, белый хлеб (лучше с вареньем), глюкагон, если нет сознания – 40 %раствор глюкозы,
Лечение

!)инсулинотерапия,(п/к, в/в, реже в/м) обеспечить адекватное физическое и нервно-психическое развитие, расчет дозы от уровня гипергликемии

2)диета-стол №9, исключаются легкоусвояемые углеводы, заменяя их на продукты с большим содержанием клетчатки,