Перинатальная охрана плода и новорожденного.

Вернуться в раздел Тема 1.2. Пери...

Перинатальные показатели являются основными в работе акушеров-гинекологов, педиатров, а также руководителей здравоохранения. Основными перинатальными показателями являются: перинатальная смертность и перинатальная заболеваемость.

Показатель перинатальной смертности (ПС) включает в себя всю мертворождаемость – случаи гибели плода до родов (антенатально), во время родов (интранатально) и раннюю неонатальную смертность – в первые 168 часов после родов (7 суток). Этот показатель высчитывается на 1000 живорожденных детей и характеризует уровень развития современного акушерства и перинатальной службы.

Основными причинами перинатальной смертности являются:

· внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного

· преждевременные роды и синдром респираторных расстройств

· врожденные аномалии развития

· инфекции, специфические для перинатального периода

· внутричерепная и другие родовые травмы

· аспирационный синдром

На эти ведущие причины ПС приходится почти 90% случаев, следовательно, мероприятия по снижению ПС должны разрабатываться с учетом влияния на эти причины. В первом случае (внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного) – следует проводить лечение осложнений во время беременности (включая экстрагенитальные), своевременно проводить мониторинг гипоксии (КТГ, допплерометрия), в группах риска роды вести под мониторингом – для своевременного изменения плана ведения в случаях возникновения острой гипоксии плода. Во втором случае – профилактика СДР-синдрома во время беременности (в случаях преждевременных родов), организация детской реанимационной службы с современной дыхательной и реанимационной аппаратурой, максимально приближенной к родовспомогательному учреждению. В случае подозрения на врожденные пороки развития – требуется консультация медико-генетической службы и перинатальной диагностики, прежде всего ультразвуковой. При подозрении на внутриутробное инфицирование плода – скрининг на инфекции, своевременное решение вопроса о пролонгировании или прерывании беременности и проведение специфической и этиопатогенетической терапии.

При высоком риске возникновения родовых травм – рациональное ведение родов со своевременным решением вопроса об оперативном родоразрешении (при крупном плоде, тазовом предлежании, гипоксии внутриутробного плода, ПН и ЗРП, аномалиях родовой деятельности).

Первое в мире общество перинатологов было основано в 1967г. в ФРГ профессором Эрихом Залингом. Его целью была необходимость объединения акушеров и педиатров для снижения перинатальных потерь, таким образом, создалась новая специальность – перинатология. С 1972 г. в Европе, США, Канаде и Японии стали создаваться первые региональные перинатальные центры. В нашей стране с 1987 года организована круглосуточная служба неонатологов в акушерских стационарах, что позволило значительно снизить показатель перинатальной смертности за эти годы.

Коэффициент ПС имеет многофакторную зависимость, и в первую очередь социально-экономическую детерминированность, что подтверждено данными мировой статистики. В экономически развитых странах ПС не превышает 5-10⁰/₀₀, в развивающихся - ПС больше в 10 раз. В России за последнее десятилетие динамика изменений показателя ПС характеризуется четкой тенденцией к снижению, и в 2012 году он составил 10,8⁰/₀₀.

ПС зависит прежде всего от состояния здоровья женщин репродуктивного возраста. Кроме того, на ПС влияют низкий уровень образования и гигиенической культуры, безработица, недостатки медицинского обслуживания женщин, т.е. имеет четкую социально-экономическую детерминированность.

Немалую роль играют профессиональная подготовка медицинского персонала, материально-техническая оснащенность акушерских стационаров, организация медицинских и социальных мероприятий по антенатальной охране плода.

Значительное снижение показателей ПС за последние десятилетия связано с внедрением в акушерскую практику новых методов диагностики, лечения и профилактики:

· широкое применение ультразвукового исследования (УЗИ);

· использование мониторного наблюдения за состоянием плода;

· расширение показаний к кесареву сечению (КС) в интересах плода;

· усовершенствование методов реанимационной и интенсивной помощи новорожденным;

· внедрение современных перинатальных технологий.

В 70% случаев показатель ПС обусловлен количеством преждевременных родов и имеет четко выраженную обратную зависимость. Поэтому показатель ПС часто анализируют отдельно для доношенных и недоношенных детей, что обусловлено их различными состояниями и адаптационными возможностями, а также разными требованиями к акушерской и неонатологической службам при оказании им медицинской помощи. Показатель ПС в группе детей с массой тела менее 1500г достигает 400%, в десятки раз превышая показатели среди детей со средней массой тела.

Резервы снижения ПС в РФ:

· оздоровление населения;

· совершенствование методов антенатальной диагностики;

· скрининг беременных на наличие врожденной патологии плода;

· рациональное использование акушерских коек с учетом региональных условий;

· создание сети перинатальных центров;

· внедрение современных перинатальных технологий;

· ведение родов, особенно преждевременных, по единому клиническому протоколу

· совершенствование методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

 

Основные направления всех перинатальных программ должны иметь следующие приоритеты:

1) создание центров планирования семьи и подростковой службы;

2) подготовка женщин к беременности и родам;

3) качество обследования и наблюдения беременных женщин;

4) создание диагностических центров (2 и 3 уровней);

5) создание медико-генетической службы с обязательным кариотипированием;

6) массовый скрининг новорожденных на врожденные дефекты: (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз);

7) создание специализированных реанимационных отделений для выхаживания и лечения больных и недоношенных детей.

 

Демографическая ситуация и рождаемость в современном российском обществе

 

В настоящее время демографическая ситуация в Российской Федерации оценивается как критическая, однако, впервые с 1992 года в 2013 году отмечен положительный прирост населения. Учитывая, что в репродуктивный возраст вступило малочисленное поколение 90-х годов, следует ожидать снижения этой тенденции. Сложившийся уровень рождаемости почти в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения.

К факторам, влияющим на этот процесс в России, относятся социально-экономические условия жизни большинства населения, сохраняющееся большое число абортов, относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности, высокая частота невынашивания беременности, быстрый рост числа больных инфекциями, передающихся половым путем.

Одним из путей улучшения перинатального акушерства является создание медико-генетических центров.

В арсенале медико-генитической службы имеется широкий выбор как прямых, так и не прямых, методов диагностики врожденных пороков развития (ВПР) и наследственных заболеваний (НЗ).

1. Непрямые методы обследования беременной: акушерско-гинекологическое; медико-генетическое (генеалогическое, цитогенетическое, молекулярно-биологическое); бактериологическое; иммунологическое; серологическое; биохимические методы (скринирующие тесты на содержание в крови a- фетопротеина, эстриола, хорионического гонадотропина, РАРР-А белка).

Важным является выявление гетерозиготного носительства родителями в семьях высокого риска по некоторым наиболее частым наследственным заболеваниям: муковисцидоз; фенилкетонурия; синдром ломкой Х-хромосомы; гемофилия; миодистрофия и др.

Самым распространенным неинвазивным методом диагностики ВПР является генетический скрининг в первом триместре беременности, который включает в себя определение свободной ß-субъединицы ХГЧ, РАРР-А белка и компьютерный расчет риска возникновения ВПР и НЗ программой PRISCA-1. Во втором триместре беременности определяется содержание АФП, эстриола, общей ß-субъединицы ХГЧ и компьютерный расчет риска возникновения ВПР и НЗ программой PRISCA-2.

2. Прямые методы – непосредственное исследование состояния плода.

К ним относятся неинвазивные методы: ультразвуковое сканирование;??????? электрокардиотокография. Инвазивные методики: биопсия хориона при сроке беременности 8-10 недель; плацентоцентез – 2-й триместер беременности; амниоцентез – (ранний – 12-14 недель, общепринятый – 18-20 недель); кордоцентез – 20-24 недель беременности; фетоскопия; фетоамниография; биопсия тканей плода (кожа, печень, селезенка и др.). Кордоцентез – прокол пуповины под контролем УЗИ для взятия крови на анализ проводят в 20-22 недели беременности. Частота осложнений по данным различных центров 3-6,5%. Кариотипирование материала, полученного путем кордоцентеза, считается наиболее достоверным методом пренатальной диагностики хромосомных аномалий и ВПР.