Физиология менструального цикла.

Физиология менструального цикла.

Вернуться в раздел Модуль1. Физиол...

Менструальный цикл - циклические изменения в организме женщины, внешним проявлением которых является менструация.

Циклические изменения в яичниках – овариальный цикл – делятся на фолликулярную и лютеиновую фазы. В результате отторжения функционального слоя эндометрия возникает менструация. Первая менструация - менархе – обычно наступает в 11 – 12 лет.

Менструальный цикл детерминируется сопряженной работой пяти звеньев нейрогуморальной цепи: кора мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка.

Основные продукты секреции гипоталамуса гипофизарные рилизинг-гормоны. Гонадотропин рилизинг-гормон (ГнРГ) контролирует секрецию гипофизарных гонадотропинов, лютеинизирующих гормонов (ЛГ) и фолликулостимулирующих гормонов (ФСГ).

Конец каждого менструального цикла и начало следующего характеризуются низким уровнем половых стероидов – прогестерона и эстрогенов. С прекращением функции желтого тела возрастает продукция ФСГ и ЛГ. Каждый менструальный цикл от 3 до 30 примордиальных фолликулов под влиянием ФСГ вступают в фазу роста и секретируют эстрогены, уровень которых прогрессивно возрастает в фолликулярную фазу. Синтез эстрогенов обеспечивается двумя путями. Первый путь включает ферментативную ароматизацию гранулезными клетками андрогенов в эстрогены. Второй путь связан с синтезом эстрогенов в текальных клетках. Таким образом, в середине фолликулярной фазы нарастает уровень фолликулярных эстрогенов и андрогенов, что сопровождается падением концентрации ФСГ (отрицательная обратная связь).

В то же время эстрогены стимулируют секрецию ЛГ в течение всего фолликулярного периода.

ФСГ стимулируют:

· фазу роста примордиальных фолликулов

· транспорт жидкости в полость фолликула

· экспрессию рецепторов к ЛГ и пролактину на клетках гранулезы

· активность ароматазы

ЛГ стимулирует:

· синтез андростендиона и тестостерона в тека- клетках

· синтез прогестерона в фолликулярных клетках

o синтез простагландинов в фолликулярных клетках

o индукцию овуляции

В преовуляторную фазу содержание ФСГ и ЛГ нарастает, а фолликулярные клетки становятся нечувствительными к воздействию эстрогенов и андрогенов. Высокие концентрации эстрогенов стимулируют триггерный выброс ЛГ и разрыв стенки граафова пузырька – овуляцию. Затем яйцеклетка выходит в брюшную полость и начинается лютеиновая фаза цикла.

Эстрогены:

· стимулируют пролиферацию фолликулярных клеток

· стимулируют экспрессию рецепторов ФСГ

· усиливают секрецию ЛГ

· подавляют секрецию ФСГ

Андрогены:

· ингибируют активность ароматазы

· ингибируют экспрессию рецепторов ФСГ на клетках гранулезы

Гранулезные клетки фолликула подвергаются лютеинизации под действием ЛГ, что приводит к образованию желтого тела. Оно является транзиторной эндокринной железой, которая функционирует 8 – 14 дней и синтезирует прогестерон, эстрогены и пролактин. Уровень прогестерона возрастает и достигает пика через 8-9 дней после овуляции.

Прогестерон:

· подготавливает эндометрий к нидации

· релаксирует миометральные волокна

· стимулирует секрецию альдостерона

Таким образом, лютеиновая фаза характеризуется повышенной концентрацией прогестерона и пролактина и низким уровнем ФСГ и ЛГ. По мере регресса функции желтого тела происходит снижение концентрации половых стероидов и начинается новый менструальный цикл.

Изменения в ЦНС

Изменяется возбудимость головного и спинного мозга. Возбудимость коры до 3-4 месяцев беременности понижается, а затем до конца беременности остается повышенной. Изменяется характер процессов торможения и возбуждения в коре головного мозга.

Понижение рефлекторной возбудимости обуславливает покой, инертность матки, что способствует нормальному течению беременности.

Изменяется тонус вегетативной нервной системы: сонливость, неуравновешенность, смена настроения, изменения вкуса, склонность к головокружению (обычно в первые месяцы беременности).

Повышается возбудимость периферических нервов, бывают невралгические боли в крестце, пояснице, судороги в икроножных мышцах.

Медикаментозное лечение

Критерием назначения антигипертензивной терапии у женщин с неосложненной АГ считают САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются:

· Максимальная эффективность для матери и безопасность для плода.

· Начало лечения с минимальных доз одного антигипертензивного препарата.

· Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого АГП) или плохой его переносимости.

· Использование АГП длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких АГП обеспечивает более мягкое и длительное антигипертензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению.

В настоящее время для лечения АГ в период беременности используют 3 группы антигипертензивных препаратов, отвечающих критериям фармакотерапии в период беременности:

· Препараты центрального действия (метилдопа);

· Антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда (нифедипин длительного действия);

· Кардиоселективные β-адреноблокаторы (β-АБ) (метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол).

Метилдопа (допегит) – относится к классу «В» по классификации FDA и является препаратом первой линии при лечении АГ у беременных.

Метилдопа – единственный препарат, при применении которого изучались отдаленные последствия в отношении развития детей и не были выявлены неблагоприятные влияния на физическое и интеллектуальное развитие. Из побочных реакций выделяются: сонливость, депрессия, ортостатическая гипертензия.

Антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда – относятся к классу «С», и являются препаратами второй линии. Наиболее изученный препарат группы – нифедипин. Для продолжительной терапии применяют ретардные формы, а для купирования гипертонического криза или тяжелой АГ – короткодействующие формы нифедипина.

Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии в максимальной дозе. Рациональной комбинацией является нифедипин длительного действия + β-АБ, при неэффективности такой комбинации возможно присоединение гидрохлортиазида (гипотиазид) в малых дозах (6,5-25,0 мг/сут.).

Кардиоселективные β-адреноблокаторы (β-АБ) – относятся к классу «С» и используются для замены препарата выбора – метилдопы – при его неэффективности или непереносимости.

Материнский травматизм.

Родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению.

В случаях перерастяжения тканей наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности. Иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (моче-половые и кишечно-половые свищи).

 

Разрывы шейки матки

Частота разрывов шейки матки при родах колеблется в широких пределах – от 3 до 60%, причем у первородящих они наблюдаются в четыре раза чаще, чем у повторнородящих.

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делятся на три степени.

К I степени относятся разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см; к II степени – разрывы более 2 см, не доходящие до сводов влагалища с одной или двух сторон; к III степени – разрывы, доходящие до свода или переходящие на него. Восстановления травмированной шейки производится синтетической (викрил) или кетгутовой нитью однорядным непрерывным швом. Шов накладывается через все слои шейки со стороны влагалища по направлению к наружному зеву.

 

Разрывы матки

Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок.

Причины разрывов матки различны. В 1875 году Бандль выдвинул механическую теорию разрывов. Согласно ей, разрыв матки в родах объясняется пространственным несоответствием предлежащей части плода и таза матери.

 

Родовой травматизм плода

Родовой травматизм плода включает следующее.

 

Повреждения центральной и периферической

нервной системы

 

Экстракраниальные Интракраниальные Повреждения Парез лицевого

кровоизлияния (внутричерепные) спинного мозга нерва

кровоизлияния

 

-Субапоневротическое - Эпидуральное Повреждение

-Кефалогематома (2,5%) -Субдуральное плечевого сплетения

-Субарохноидальное (1 на 500-1000)

-Внутрижелудочковое

-Внутримозжечковое

-Смешанные

 

 

Повреждения скелета и мышц

 

Перелом Перелом Перелом Перелом Мышечные

ключицы плечевой бедренной костей повреждения

(9 на 1000) кости кости черепа

 

-Линейный повреждение

-Вдавленный m.sternocleido-

-Затылочный mastoideus

остеодиастаз

 

 

В понятие «родовая травма» входят повреждения плода, которые возникают исключительно во время родового акта в результате механической травмы.

Повреждения центральной и периферической нервной системы – это экстракраниальные и интракраниальные кровоизлияния, контузия мозга, контузия мозжечка, повреждения спинного мозга и периферической нервной системы.

Экстракраниальные кровоизлияния. Выделяют три главных варианта экстракраниальных кровоизлияний:

· родовая опухоль с геморрагическим пропитыванием или подкожной гематомой;

· субапоневротическое кровоизлияние;

· кефалогематома.

Кефалогематома

Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости черепа у новорожденных. Чаще всего кефалогематома отмечается в области теменной кости с одной стороны, значительно реже бывает двусторонней. При ягодичном предлежании кефалогематома может возникнуть в области затылочной кости.

В этиологии кефалогематомы имеет значение смещение кожи по отношению к костям черепа, иногда возникающее при родах. Акушерские пособия – наложение щипцов и особенно применение вакуум-экстрактора – увеличивают вероятность возникновения кефалогематомы. Не исключено влияние повышенной кровоточивости вследствие дефицита витамина К и патологии сосудистой стенки. Частота кефалогематом составляет 1-2,5% при всех родах.

При небольших размерах кефалогематомы специального лечения не требуется. При больших размерах целесообразно ее опорожнение путем пункции.

Дискоординированная родовая деятельность (ДРД)

Под дискоординированной родовой деятельностью понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, дном, телом и нижним ее сегментом.

Частота дискоординированной родовой деятельности 1-3% от всех родов.

Первичная ДРД. Эта патология возникает вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции у женщин, страдающих различными заболеваниями эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой системы, а также при органических и функциональных изменениях в миометрии матки, при хронической ПН. В результате этого мускулатура определенных участков матки теряет способность отвечать сокращениями на нервные импульсы.

 

Клиника. ДРД характеризуется наличием болезненных, нерегулярных, временами частых схваток, болезненностью в области поясницы и нижних отделов живота. Часто отмечается незрелость шейки матки, плоский плодный пузырь, дородовое или раннее излитие околоплодных вод. Предлежащая часть длительное время остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Динамика раскрытия шейки матки практически отсутствует или крайне недостаточная. Наступает утомление роженицы, и родовая деятельность может полностью прекратиться.

 

Тетанус матки)

Эта форма аномалии родовой деятельности по частоте составляет 0,8% и проявляется чрезмерно сильными схватками (более 50мм рт.ст.) или быстрыми чередованиями схваток (более 5 схваток за 10 минут) и повышенным тонусом матки (более 12 мм рт.ст.).

Акушерская тактика. Ввиду высокой вероятности развития грозных осложнений, как для матери, так и плода, акушерская тактика должна иметь единственно правильный алгоритм действия: наркоз и снятие родовой деятельности, затем оперативное родоразрешение.

Методика операции

Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера-гинеколога.

Наиболее широко в современном акушерстве распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

При недоношенной беременности и преждевременных родах, а также при многоплодной беременности операцией выбора является кесарево сечение с извлечением плода в целом плодном пузыре.

 

Ушивание матки

С появлением синтетических рассасывающих шовных материалов появились условия для наложения однорядного шва на матку.

Особую популярность получил однорядный обвивной непрерывный шов с интервалом между вколами 1,5 см.

Преимущества:

· меньше шовного материала в области шва

· реже отек в послеоперационном периоде

· сокращение времени оперативного вмешательства

· простота техники исполнения

· хорошая герметичность

· уменьшение расходного материала

На сегодняшний день считается предпочтительным накладывать однорядный узловатый шов на матку. Интервал между вколами также составляет 1,5 см. Наложение узловатого шва позволяет снизить ишемию в области ушивания и создать условия для полноценной регенерации тканей.

 

Корпоральный разрез на матке ушивается трехрядным швом, где 1-й ряд – слизисто-мышечные швы, 2-ой ряд – мышечно – мышечные швы, 3-ий ряд – серозно – мышечные швы.

После зашивания матки производится исследование ретро – и паравезикальных пространств на наличие гематомы, затеков, кровоточащих сосудов и выполняется традиционный этап операции – перитонизация раны с помощью пузырно – маточной складки брюшины непрерывным рассасывающим шовным материалом (викрил).

Заключительным и обязательным этапом операции является ревизия брюшной полости с оценкой состояния яичников, маточных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра, а также удаление сгустков крови и околоплодных вод.

После туалета брюшной полости послойно традиционно зашивают переднюю брюшную стенку.

На кожу накладывают косметический непрерывный внутрикожный шов или отдельные швы.

Сразу после операции на операционном столе производят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища и нижнего сегмента, проводят туалет влагалища и осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

 

 

Выбор анестезии

Выбор метода анестезии определяется многими факторами – опытом и квалификацией анестезиологической бригады, степенью срочности операции, состоянием плода и матери.

Кесарево сечение может быть выполнено под:

· общей анестезией

· регионарной анестезией

· местной инфильтрационной анестезией

На данном этапе необходимо максимально ориентироваться на регионарные методы анестезии при кесаревом сечении. Показания к ним можно сформулировать следующим образом – необходимость обезболивания и отсутствие противопоказаний.

 

Абсолютные противопоказания к регионарной анестезии:

· отказ пациентки

· выраженная коагулопатия с клиническими проявлениями, нарушение агрегационной функции тромбоцитов

· лечение антикоагулянтами

· острая кровопотеря

· местная инфекция

· непереносимость местных анестетиков

 

Преимущества регионарной анестезии:

· отсутствие влияния на плод лекарственных препаратов

· снижение риска аспирационных осложнений

· возможность матери и присутствовать при рождении своего ребенка

· ранняя активность в послеоперационном периоде

Общая анестезия продолжает играть важную роль в анестезиологическом обеспечении кесарева сечения.

Показаниями к общей анестезии при операции кесарева сечения на сегодняшний день остаются:

· коагулопатия

· отказ беременной от регионарной анестезии

· эклампсия (судорожный приступ)

· невладение регионарными методами анестезии

· срочность операции

 

Физиология менструального цикла.

Вернуться в раздел Модуль1. Физиол...

Менструальный цикл - циклические изменения в организме женщины, внешним проявлением которых является менструация.

Циклические изменения в яичниках – овариальный цикл – делятся на фолликулярную и лютеиновую фазы. В результате отторжения функционального слоя эндометрия возникает менструация. Первая менструация - менархе – обычно наступает в 11 – 12 лет.

Менструальный цикл детерминируется сопряженной работой пяти звеньев нейрогуморальной цепи: кора мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка.

Основные продукты секреции гипоталамуса гипофизарные рилизинг-гормоны. Гонадотропин рилизинг-гормон (ГнРГ) контролирует секрецию гипофизарных гонадотропинов, лютеинизирующих гормонов (ЛГ) и фолликулостимулирующих гормонов (ФСГ).

Конец каждого менструального цикла и начало следующего характеризуются низким уровнем половых стероидов – прогестерона и эстрогенов. С прекращением функции желтого тела возрастает продукция ФСГ и ЛГ. Каждый менструальный цикл от 3 до 30 примордиальных фолликулов под влиянием ФСГ вступают в фазу роста и секретируют эстрогены, уровень которых прогрессивно возрастает в фолликулярную фазу. Синтез эстрогенов обеспечивается двумя путями. Первый путь включает ферментативную ароматизацию гранулезными клетками андрогенов в эстрогены. Второй путь связан с синтезом эстрогенов в текальных клетках. Таким образом, в середине фолликулярной фазы нарастает уровень фолликулярных эстрогенов и андрогенов, что сопровождается падением концентрации ФСГ (отрицательная обратная связь).

В то же время эстрогены стимулируют секрецию ЛГ в течение всего фолликулярного периода.

ФСГ стимулируют:

· фазу роста примордиальных фолликулов

· транспорт жидкости в полость фолликула

· экспрессию рецепторов к ЛГ и пролактину на клетках гранулезы

· активность ароматазы

ЛГ стимулирует:

· синтез андростендиона и тестостерона в тека- клетках

· синтез прогестерона в фолликулярных клетках

o синтез простагландинов в фолликулярных клетках

o индукцию овуляции

В преовуляторную фазу содержание ФСГ и ЛГ нарастает, а фолликулярные клетки становятся нечувствительными к воздействию эстрогенов и андрогенов. Высокие концентрации эстрогенов стимулируют триггерный выброс ЛГ и разрыв стенки граафова пузырька – овуляцию. Затем яйцеклетка выходит в брюшную полость и начинается лютеиновая фаза цикла.

Эстрогены:

· стимулируют пролиферацию фолликулярных клеток

· стимулируют экспрессию рецепторов ФСГ

· усиливают секрецию ЛГ

· подавляют секрецию ФСГ

Андрогены:

· ингибируют активность ароматазы

· ингибируют экспрессию рецепторов ФСГ на клетках гранулезы

Гранулезные клетки фолликула подвергаются лютеинизации под действием ЛГ, что приводит к образованию желтого тела. Оно является транзиторной эндокринной железой, которая функционирует 8 – 14 дней и синтезирует прогестерон, эстрогены и пролактин. Уровень прогестерона возрастает и достигает пика через 8-9 дней после овуляции.

Прогестерон:

· подготавливает эндометрий к нидации

· релаксирует миометральные волокна

· стимулирует секрецию альдостерона

Таким образом, лютеиновая фаза характеризуется повышенной концентрацией прогестерона и пролактина и низким уровнем ФСГ и ЛГ. По мере регресса функции желтого тела происходит снижение концентрации половых стероидов и начинается новый менструальный цикл.